高血壓健康管理方案

1、 雁防發(fā)201116號江油市雁門鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院關于印發(fā)高血壓病人健康管理實施方案的通 知各科室，各村衛(wèi)生站：現(xiàn)將我院高血壓病人健康管理實施方案印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。特此通知二0一一年四月六日附：1、江油市雁門鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院高血壓病人健康管理實施方案 主題詞：高血壓 健康 方案 通知抄送：江油市衛(wèi)生局中醫(yī)創(chuàng)建辦、雁門鎮(zhèn)村衛(wèi)生站江油市雁門中心衛(wèi)生院辦公室 2011年4月6日 江油市雁門鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院高血壓健康管理實施方案貫徹落實衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見（衛(wèi)婦社發(fā)200970號）、衛(wèi)生部制定的國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009版）和鄲江油市衛(wèi)生局的有關

2、要求，結合我鄉(xiāng)實際情況，今年在全鄉(xiāng)轄區(qū)內35歲以上人群中進行高血壓患者篩查，開展高血壓患者健康管理服務，為了本次工作能順利完成，規(guī)范服務行為，確保工作質量，特制訂本方案：一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務內容（一）高血壓篩查首先，在全鄉(xiāng)轄區(qū)內35歲以上人群中進行高血壓患者篩查，對工作中發(fā)現(xiàn)的高血壓高危人群進行逐一登記，有針對性的健康教育。1.對轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓

3、高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫(yī)院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。（二）對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急

4、轉診。對于緊急轉診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。 6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量

5、、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情

6、感狀態(tài)初篩檢查。具體內容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表。三、服務流程（一）高血壓篩查流程圖（二）高血壓患者隨訪流程圖四、服務要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人

7、員進行規(guī)范培訓后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進行健康管理。（四）積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患病總人數(shù)×100。轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜耍?。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)×

8、100。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100。六、附件 高血壓患者隨訪服務記錄表附件高血壓患者隨訪服務記錄表姓名： 編號-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg) 體質指數(shù)心率 其 他生活方式指導日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次

9、/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（克/天） 心理調整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應1無 2有 1無 2有 1無 2有 1無 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 1

10、控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉診原 因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2體征：體質指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性

11、體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩

12、。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次周，××分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。心理調整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應的選項。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導去改善生活方式。4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行的輔助檢查結果。5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時的分類結果，由責任醫(yī)生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)