腦出血后遺癥臨床路徑

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上腦 出 血 后 遺 癥(恢復(fù)期) 臨 床 路 徑一、腦出血后遺癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為腦出血后遺癥(ICD-10 編碼：I69.101)（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的中國(guó)急性腦出血診治指南2010。2疾病分期（1）急性期：發(fā)病2周以?xún)?nèi)。（2）恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個(gè)月。（3）后遺癥期：發(fā)病6個(gè)月以上。（三）治療方案的選擇1診斷明確，第一診斷為腦出血后遺癥。2患者適合并接受中西醫(yī)結(jié)合治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須符合腦出血后遺癥的患者。2. 患者同時(shí)具有其他

2、疾病診斷，但在住院期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。3由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦血管病患者可不進(jìn)入本路徑。（六）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血。（2）血生化、電解質(zhì)。（3）凝血功能檢查。（4）心電圖。（5）胸部X線片或胸部CT。（6）頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如:（1）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）-我院沒(méi)有（2）血管功能評(píng)價(jià)（頸動(dòng)脈B超）、（3）C反應(yīng)蛋白、（4）超聲心動(dòng)、（5）高同型半胱氨酸、（6）D-2聚體、（7）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、（8）心理測(cè)評(píng)及智能測(cè)評(píng)、（9）雙下

3、肢血管B超等。（七）治療方法1靜脈滴注腦代謝改善及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（奧拉西坦、腦蛋白水解物、長(zhǎng)春西汀等），中藥注射液（血塞通注射液、血栓通注射液、丹紅注射液等。）2口服中藥湯劑或中成藥3針灸治療：多數(shù)可以應(yīng)用針灸治療，可根據(jù)不同證型選用不同的治療方法。4推拿治療：根據(jù)不同分期選用不同的治療方法。5其他療法：根據(jù)病情需要選擇微波、超聲、紅外線等治療。6內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要包括并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。7康復(fù)訓(xùn)練：幫助指導(dǎo)合理進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。8護(hù)理：辨證施護(hù)。腦 出 血 后 遺 癥(恢復(fù)期) 臨 床 路 徑 表 單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血后遺癥（ICD-10編碼

4、為：I69.101）；患者姓名: 性別: 年齡: 住院號(hào): 住院日期： 年 月 日 出院時(shí)間： 年 月 日時(shí)間階段住院第1天(住院日)住院第2天住院第3天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 檢測(cè)并管理血壓 合理選擇治療方案及應(yīng)用各類(lèi)藥物 主治醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)康復(fù)治療 主任醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)康復(fù)治療重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 飲食低鹽低脂飲食低鹽低脂糖尿病飲食 陪護(hù) 監(jiān)測(cè)末梢血糖 指尖血糖*5次 指尖血糖*7次測(cè)血壓根據(jù)病情選擇測(cè)血壓 qd 心電監(jiān)

5、護(hù) 病重 吸氧 鼻飼降壓藥（酌情選擇：）:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid賴(lài)諾普利 20mg qd纈沙坦 80mg qd氫氯噻嗪 12.5mg bid他汀類(lèi)藥:辛伐他汀 10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選擇：）吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷膽堿1.0 ivtt qd 臨時(shí)醫(yī)囑： 血細(xì)胞分析 尿液分析 大便常規(guī) 大便隱血 肝功能A 腎功能 血糖 血脂分析A 電解質(zhì)心肌酶譜 凝血常規(guī) 糖化血紅蛋白 血流變 免疫九項(xiàng) 心電圖常規(guī)心電圖床邊心電圖頭顱CT胸片胸部CT頸部血管超聲長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理

6、 飲食低鹽低脂飲食低鹽低脂糖尿病飲食 陪護(hù) 監(jiān)測(cè)末梢血糖 指尖血糖*5次 指尖血糖*7次測(cè)血壓根據(jù)病情選擇測(cè)血壓 bid 測(cè)血壓 qd 心電監(jiān)護(hù) 病重 吸氧 鼻飼降壓藥（酌情選擇：）:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid賴(lài)諾普利 20mg qd纈沙坦 80mg qd氫氯噻嗪 12.5mg bid他汀類(lèi)藥:辛伐他汀 10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選擇：）吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷膽堿1.0 ivtt qd 長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 飲食低鹽低脂飲食低鹽低脂糖尿病飲食 陪護(hù) 監(jiān)測(cè)末梢血糖 指尖血

7、糖*5次 指尖血糖*7次測(cè)血壓根據(jù)病情選擇測(cè)血壓 bid 測(cè)血壓 qd 心電監(jiān)護(hù) 病重 吸氧 鼻飼降壓藥（酌情選擇：）:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid賴(lài)諾普利 20mg qd纈沙坦 80mg qd氫氯噻嗪 12.5mg bid他汀類(lèi)藥:辛伐他汀 10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選擇：）吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷膽堿1.0 ivtt qd 主要護(hù)理工作 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 住院診查 健康咨詢(xún) 入院告知 戴腕帶 入院護(hù)理評(píng)估 衛(wèi)生處置 一次性病人用品 疾病健康宣教 心理護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè) 吸氧、測(cè)量生命體征及瞳孔意識(shí)變

8、化，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)病情變化 協(xié)助患者行專(zhuān)科性檢查如頭顱CT/MRI 靜脈采血（當(dāng)天或次晨空腹），留取大小便標(biāo)本 實(shí)施一級(jí)護(hù)理，并根據(jù)護(hù)理級(jí)別實(shí)施整體護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 遵醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥反應(yīng) 做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè) 吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征及瞳孔意識(shí)變化，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)病情變化 協(xié)助患者完善相關(guān)檢查 靜脈采血（當(dāng)天或次晨空腹），留取大小便標(biāo)本 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 飲食與疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo) 患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)） 做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理

9、 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)） 做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo)病情記錄無(wú)   有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-6天住院第7天主要診療工作 各級(jí)查房及病歷書(shū)寫(xiě) 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)康復(fù)治療 通知患者及家屬明日出院 向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹患者出院后注意事項(xiàng)，出院后治療和家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別一級(jí)護(hù)

10、理二級(jí)護(hù)理 飲食低鹽低脂飲食低鹽低脂糖尿病飲食 陪護(hù) 監(jiān)測(cè)末梢血糖 指尖血糖*5次 指尖血糖*7次測(cè)血壓根據(jù)病情選擇 測(cè)血壓 bid 測(cè)血壓 qd 心電監(jiān)護(hù) 病重 吸氧 鼻飼降壓藥（酌情選擇：）:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid賴(lài)諾普利 20mg qd纈沙坦 80mg qd氫氯噻嗪 12.5mg bid他汀類(lèi)藥:辛伐他汀 10mg qn 神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選擇：）吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷膽堿1.0 ivtt qd 臨時(shí)醫(yī)囑： 血細(xì)胞分析 尿液分析 肝功能A 腎功能 血糖 血脂分析A 電解質(zhì) 凝血常規(guī) 心電圖常規(guī)心

11、電圖床邊心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 飲食低鹽低脂飲食低鹽低脂糖尿病飲食 陪護(hù) 監(jiān)測(cè)末梢血糖 指尖血糖*5次 指尖血糖*7次測(cè)血壓根據(jù)病情選擇 測(cè)血壓 bid 測(cè)血壓 qd 心電監(jiān)護(hù) 病重 吸氧 鼻飼降壓藥（酌情選擇：）:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid賴(lài)諾普利 20mg qd纈沙坦 80mg qd氫氯噻嗪 12.5mg bid他汀類(lèi)藥:辛伐他汀 10mg qd 神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選擇：）吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷膽堿1.0 ivtt qd 通知出院帶藥：辛伐他汀 10mg po qn主要護(hù)理工作 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)） 做好安全護(hù)理及患