蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血 患者盛玉民，主因頭痛2.5小時(shí)入院，患者2.5小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，位于枕部，呈陣發(fā)性脹痛，伴惡心，無嘔吐，神經(jīng)內(nèi)科查體：頸強(qiáng)直，余無明顯陽性體征，頭CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，左小腦腔隙灶。 給予其醒腦靜促醒、七葉皂減輕腦水腫，尼膜同緩解血管痙攣，第二日行全腦血管造影術(shù)，造影結(jié)果：蛛網(wǎng)膜下腔出血，動脈瘤不除外，給予其氨甲環(huán)酸止血對癥治療，患者第三天出現(xiàn)嗜睡、躁動，復(fù)查離子提示鉀 4.08mmol/L 鈉 120mmol/L ，考慮低鈉血癥導(dǎo)致患者躁動，給予其對癥補(bǔ)充離子后患者癥狀好轉(zhuǎn)。 現(xiàn)患者一般情況可，擇期出院，一個(gè)月后復(fù)查頭CTA或全腦血管造影。 討論： 1. 患者給予氨

2、甲環(huán)酸后出現(xiàn)后躁動，你考慮什么呢？ 2.如果病人躁動你會采取什么措施呢。蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)34診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療52病因與病理病因與病理概述1一、概述一、概述1 1、定義：、定義： 蛛網(wǎng)膜下腔出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAHSAH）是指由于多種病）是指由于多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂大因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂大量血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性量血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病。腦血管病。2 2、發(fā)病情況：、發(fā)病情況： 占腦卒中的占腦卒中的6%6%8%8%，患病率為，患病率為31/1031/10萬，萬，發(fā)病率為發(fā)病率為4

3、/104/10萬。萬。一、概述（續(xù)）一、概述（續(xù)）3 3、SAHSAH分類：分類：（1 1）原發(fā)性）原發(fā)性SAHSAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。下腔。（2 2）繼發(fā)性）繼發(fā)性SAHSAH：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者?？椓魅胫刖W(wǎng)膜下腔者。（3 3）外傷性）外傷性SAHSAH二、病因二、病因1 1、病因：、病因： 凡是能引起腦出血的病因也能引起本病，凡是能引起腦出血的病因也能引起本病，但以顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動但以顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓動脈粥樣硬化癥、腦底異常血管

4、網(wǎng)、血液病脈粥樣硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)、血液病最常見。最常見。 顱內(nèi)腫瘤、抗凝及溶栓等顱內(nèi)腫瘤、抗凝及溶栓等 原因不明原因不明病理病理病理病理病理病理血管破裂血血管破裂血液流入蛛網(wǎng)液流入蛛網(wǎng)膜下腔，使膜下腔，使顱內(nèi)容物增顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓加致顱內(nèi)壓增高增高 血液刺血液刺激腦膜致激腦膜致劇烈頭痛劇烈頭痛和腦膜刺激和腦膜刺激征征血液刺激丘血液刺激丘腦下部和腦下部和腦干致高血腦干致高血壓和心壓和心律紊亂律紊亂 血細(xì)胞分解血細(xì)胞分解釋放釋放5-羥色胺羥色胺及內(nèi)皮素和及內(nèi)皮素和緩激肽等緩激肽等致腦動脈痙攣致腦動脈痙攣甚至腦梗死甚至腦梗死2、病理：、病理：三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1 1、先兆癥狀：、先兆

5、癥狀： 約約30%-60%30%-60%的患者在確診為的患者在確診為SAHSAH前數(shù)天或數(shù)前數(shù)天或數(shù)周有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛周有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛預(yù)警性預(yù)警性頭痛及眼痛、復(fù)視、惡心、嘔吐和頭暈等頭痛及眼痛、復(fù)視、惡心、嘔吐和頭暈等癥狀。癥狀。 腦膜刺激癥和畏光癥少見。腦膜刺激癥和畏光癥少見。三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）2 2、典型臨床表現(xiàn)：、典型臨床表現(xiàn)： （1 1）起病情況）起病情況 各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見，起病突各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見，起病突然，發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈活動、然，發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈活動、過度用力、情緒激動、異常興奮、大量飲過度用力、情

6、緒激動、異常興奮、大量飲酒、用力咳嗽及排便等酒、用力咳嗽及排便等 少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。ㄉ贁?shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)病（12%-34%12%-34%）。）。三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）（2 2）典型癥狀、體征：典型癥狀、體征： 突然突然爆裂樣爆裂樣劇烈頭痛、嘔吐等臨床表現(xiàn)；劇烈頭痛、嘔吐等臨床表現(xiàn)； 腦膜刺激征明顯；腦膜刺激征明顯； 25%25%患者患者眼底檢查可見眼底檢查可見玻璃體膜下出血玻璃體膜下出血，有，有特異性診斷價(jià)值；特異性診斷價(jià)值； 多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安；多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安；危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏

7、迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）三、臨床表現(xiàn)（續(xù)） 3 3、常見并發(fā)癥：、常見并發(fā)癥： （1 1）再出血：是）再出血：是SAHSAH致命并發(fā)癥，當(dāng)病情致命并發(fā)癥，當(dāng)病情穩(wěn)定后突然再次劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、穩(wěn)定后突然再次劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直及局灶性神經(jīng)定位昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直及局灶性神經(jīng)定位體征或腦膜刺激征顯著加重，可能為再出體征或腦膜刺激征顯著加重，可能為再出血，復(fù)查血，復(fù)查CSFCSF為鮮血即可確診。為鮮血即可確診。 （2 2）腦血管痙攣：是）腦血管痙攣：是SAHSAH死亡和致殘的重死亡和致殘的重要原因。發(fā)病時(shí)多

8、有意識障礙進(jìn)行性加重，要原因。發(fā)病時(shí)多有意識障礙進(jìn)行性加重，或有偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺損體征，經(jīng)或有偏癱等局灶性神經(jīng)功能缺損體征，經(jīng)顱血管多普勒超聲或腦血管造影可確診。顱血管多普勒超聲或腦血管造影可確診。三、臨床表現(xiàn)（續(xù)）三、臨床表現(xiàn)（續(xù)） （3 3）腦積水：多在發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生。亦）腦積水：多在發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生。亦可在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或可在發(fā)病后數(shù)小時(shí)或2323周發(fā)生。輕者僅有周發(fā)生。輕者僅有嗜睡、近記憶力障礙、展神經(jīng)麻痹及下肢嗜睡、近記憶力障礙、展神經(jīng)麻痹及下肢腱反射亢進(jìn)等，重者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意腱反射亢進(jìn)等，重者出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識障礙、腦疝而死亡。識障礙、腦疝而死亡。 （4 4）其他：癇性

9、發(fā)作、神經(jīng)源性心肺功能）其他：癇性發(fā)作、神經(jīng)源性心肺功能障礙障礙。CSF呈血性呈血性蛛網(wǎng)膜下腔出蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像現(xiàn)高密度影像確定動脈瘤和血管畸形位置頭顱CT（首選）腦脊液腦血管造影四、輔助檢查五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷 1 1、診斷：、診斷： （1 1）突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、）突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、噴射性嘔吐；噴射性嘔吐； （2 2）腦膜刺激征陽性；）腦膜刺激征陽性； （3 3）均勻血性腦脊液；）均勻血性腦脊液； （4 4）腦）腦CTCT可見腦池、腦溝可見腦池、腦溝內(nèi)高密度影。內(nèi)高密度影。五、診斷與鑒別診斷（續(xù)）五、診斷與鑒別診斷（續(xù)） 2 2、鑒別診斷：、鑒別診斷： （1 1）

10、腦炎及腦膜炎：起病較緩，多伴）腦炎及腦膜炎：起病較緩，多伴發(fā)熱。腦發(fā)熱。腦CTCT及腦脊液可資鑒別。及腦脊液可資鑒別。 （2 2）腦出血：有局灶性神經(jīng)功能缺損）腦出血：有局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及體征。腦癥狀及體征。腦CTCT即可鑒別。即可鑒別。六、治療六、治療 1 1、一般處理、一般處理 絕對臥床休息絕對臥床休息4646周周 保持安靜，必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜止痛劑，但避免保持安靜，必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜止痛劑，但避免使用各種含阿司匹林的解熱止痛藥及哌替啶使用各種含阿司匹林的解熱止痛藥及哌替啶與嗎啡類藥物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴與嗎啡類藥物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴比妥等。比妥等。 避免一切可引起血壓或顱壓增

11、高的因素。避免一切可引起血壓或顱壓增高的因素。 保持呼吸道通暢，防治感染保持呼吸道通暢，防治感染六、治療六、治療( (續(xù)續(xù)) )（3 3）控制血壓血壓升高是引起蛛網(wǎng)膜下腔）控制血壓血壓升高是引起蛛網(wǎng)膜下腔再度出血的主要原因，宜將血壓控制在再度出血的主要原因，宜將血壓控制在160/100mmHg160/100mmHg左右，不能降得太低，以防左右，不能降得太低，以防腦供血不足。腦供血不足。（4 4）降顱壓）降顱壓: :可用可用20%20%甘露醇、速尿、白蛋白甘露醇、速尿、白蛋白等脫水降顱壓，顱高壓明顯可行顳下減壓等脫水降顱壓，顱高壓明顯可行顳下減壓術(shù)和腦室引流。術(shù)和腦室引流。五、治療五、治療( (

12、續(xù)續(xù)) )（5 5）防治繼發(fā)性腦血管痙攣）防治繼發(fā)性腦血管痙攣 多主張選用鈣拮抗劑，對臨床癥狀較輕的病多主張選用鈣拮抗劑，對臨床癥狀較輕的病人，在發(fā)病后立即（人，在發(fā)病后立即（96h96h內(nèi)）持續(xù)靜脈微量內(nèi)）持續(xù)靜脈微量泵注射尼莫通泵注射尼莫通1020mg/24h,7101020mg/24h,710天后改為天后改為口服尼莫地平口服尼莫地平4060mg q4h4060mg q4h，連用三周或以，連用三周或以上。上。（6 6）止血劑的應(yīng)用）止血劑的應(yīng)用 抗纖溶：抗纖溶：5%5%GNS500ml+6-500ml+6-氨基己酸氨基己酸 612g612g靜脈滴注靜脈滴注qdqd；5%GS500ml+5%

13、GS500ml+氨甲苯酸氨甲苯酸24g24g靜靜脈滴注脈滴注qd qd ，連用，連用1212周。周。 五、治療五、治療( (續(xù)續(xù)) )（7 7）腦脊液置換術(shù)）腦脊液置換術(shù)如患者出現(xiàn)腦積水、劇烈頭痛，可考慮腰椎穿刺放如患者出現(xiàn)腦積水、劇烈頭痛，可考慮腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放液腦脊液，每次緩慢放液10ml10ml，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，若放少量腦脊液后癥狀明顯改善者，可每隔痛，若放少量腦脊液后癥狀明顯改善者，可每隔45d45d重復(fù)一次，加速蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液的清除和減重復(fù)一次，加速蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血液的清除和減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連等并發(fā)癥。少蛛網(wǎng)膜下腔粘連等并發(fā)癥。 適應(yīng)癥及注意

14、事項(xiàng)：適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)： 無腦疝形成；無腦疝形成； 頭痛劇烈用止痛藥不能控制，又無局灶定位體征；頭痛劇烈用止痛藥不能控制，又無局灶定位體征； 腰穿動作要輕柔，放液速度要慢，以防形成腦疝。腰穿動作要輕柔，放液速度要慢，以防形成腦疝。六、治療六、治療( (續(xù)續(xù)) )（8 8）血管介入治療）血管介入治療 全稱為：全稱為：DSADSA全腦血管造影全腦血管造影+ +可脫性彈簧可脫性彈簧圈栓塞術(shù)，在圈栓塞術(shù)，在X X線監(jiān)視下，導(dǎo)管從股動脈、線監(jiān)視下，導(dǎo)管從股動脈、腹主動脈、頸內(nèi)動脈將球囊、微型彈簧圈腹主動脈、頸內(nèi)動脈將球囊、微型彈簧圈等栓塞材料送入動脈瘤或畸形的血管內(nèi)進(jìn)等栓塞材料送入動脈瘤或畸形的血管內(nèi)進(jìn)行填塞，防止再出血；對行填塞，防止再出血；對CVSC