克雅氏病病人臨床信息

1、附件2 CJD病人臨床信息表一般信息報告時間（年/月/日）： 報告機構(gòu)： 填表人： 病例報告醫(yī)院： 病人信息病人姓名： 住院號： 病人（或家屬）聯(lián)系電話： 出生日期（年/月/日，陽歷/陰歷） 性別：男 女 職業(yè)： 長久居住地： 發(fā)病時居住地： 國外居住史：有 無； 如果有，居住起止時間（年/月）： 癥狀出現(xiàn)時間（年/月） 首發(fā)癥狀（請選擇一項，如有多項，請注明原 :快速進(jìn)行性癡呆緩慢進(jìn)行性癡呆皮質(zhì)性失明 精神癥狀 小腦癥狀 錐體外系癥狀 其它 （如果有，請簡要描述） 資料不明 主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行性癡呆 有 無 肌陣攣 有 無 視覺或小腦障礙 有 無 錐體系/錐體外系功能異常 有 無 無動性緘默

2、有 無 其它 （如有，或?qū)σ陨习Y狀有特殊說明，請簡要描述） 臨床檢測腦電圖檢測是否支持CJD診斷是 否 不確定 未檢測 請簡述腦電圖特點： 是否經(jīng)報告機構(gòu)專家審核： 是 否睡眠運動掃描是否支持CJD診斷是 否 不確定 未檢測 請簡述睡眠運動掃描特點： 是否經(jīng)報告機構(gòu)專家審核： 是 否磁共振成像已檢測 未檢測 尾狀核及殼核高信號： 是 否質(zhì)子密度相雙側(cè)丘腦后結(jié)節(jié)部高信號： 是 否是否經(jīng)報告機構(gòu)專家審核： 是 否臨床診斷如有特殊說明，請簡述： 死亡時間（年/月/日） 資料不明病人標(biāo)本收集腦組織 腦脊液 血液 血清 如有特殊說明，請簡述： 診斷診斷類型：散發(fā)型 診斷程度： 臨床診斷家族型 確診診斷醫(yī)

3、源型 疑似診斷變異型 GSS FFI 附件3CJD病人流行病學(xué)信息表一般信息報告時間（年/月/日） 報告機構(gòu)（CDC） 徐匯CDC 填表人 病人信息病人姓名： 病人（或家屬）聯(lián)系電話： 出生日期（年/月/日，陰歷/陽歷） Y/M/D，陽歷 性別： 職業(yè) 國籍 病例報告醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 居住信息長久居住地 發(fā)病時居住地 國外居住史： 如果有，請?zhí)顚懢幼摇⒊鞘泻途幼r間1） ；2） ；3） ；家族信息CJD： 如果有，請進(jìn)一步填寫CJD病人數(shù)目: (如果家族中有超過一個的CJD病人，請繼續(xù)填寫姓名與患者的關(guān)系診斷程度基因?qū)W診斷基因檢測結(jié)果確診臨床疑似不明確有無資料不明其它癡呆類疾?。?/p>

4、 如果有，請進(jìn)一步填寫其它癡呆類疾病病人的數(shù)目： （如果家族中有超過一個的癡呆類疾病病人，請逐一填寫）姓名與患者關(guān)系診斷情況診斷結(jié)果 不明確既往病史手術(shù)史神經(jīng)外科手術(shù)： 如果有，手術(shù)名稱 ，手術(shù)時間 手術(shù)醫(yī)院 器官移植： 如果有，移植器官 ，手術(shù)時間 手術(shù)醫(yī)院 其它手術(shù)： 如果有，手術(shù)名稱 ，手術(shù)時間 手術(shù)醫(yī)院 腦垂體提取激素使用史生長素： 如果有，使用時間 ，使用醫(yī)院 促性腺激素： 如果有，使用時間 ，使用醫(yī)院 輸血史： 如果有，輸血次數(shù) 輸血時間（1） ，輸血醫(yī)院 輸血時間（2） ，輸血醫(yī)院 輸血時間（3） ，輸血醫(yī)院 輸血時間（4） ，輸血醫(yī)院 輸血時間（5） ，輸血醫(yī)院 獻(xiàn)血史： 獻(xiàn)血

5、時間（1） ，獻(xiàn)血醫(yī)院 獻(xiàn)血時間（2） ，獻(xiàn)血醫(yī)院 獻(xiàn)血時間（3） ，獻(xiàn)血醫(yī)院 獻(xiàn)血時間（4） ，獻(xiàn)血醫(yī)院 獻(xiàn)血時間（5） ，獻(xiàn)血醫(yī)院 職業(yè)醫(yī)務(wù)相關(guān)工作者：， ， 科別 ， 職業(yè)相關(guān)創(chuàng)傷： ， 如果有，創(chuàng)傷時間 創(chuàng)傷原因 獸醫(yī)及相關(guān)工作者：， 有無接觸牛羊： ， 如果未接觸牛羊，那么經(jīng)常接觸動物是 職業(yè)相關(guān)創(chuàng)傷：有 ， 如果有，創(chuàng)傷時間 創(chuàng)傷原因 屠宰、食品加工及相關(guān)工作者：有無接觸牛羊： ， 如果未接觸牛羊，那么經(jīng)常接觸動物是 職業(yè)相關(guān)創(chuàng)傷： ， 如果有，創(chuàng)傷時間 創(chuàng)傷原因 CJD研究相關(guān)工作者：有無接觸CJD病人： ， 有無接觸牛羊： ， 職業(yè)相關(guān)創(chuàng)傷： ， 如果有，創(chuàng)傷時間 創(chuàng)傷原因 如

6、果被調(diào)查者出現(xiàn)、或經(jīng)過被調(diào)查者回憶其家族中有成員出現(xiàn)過以下癥狀，請?zhí)顚戇M(jìn)行性失眠： ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 幻覺： ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 記憶力減退： ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 共濟失調(diào)： ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 肌陣攣： ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 錐體系/錐體外系癥狀： ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 癡呆： ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 汗液分泌過多： ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 唾液分泌過多： ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 體溫升高： ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 血壓升高： ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 步態(tài)異常 ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 眼球震顫 ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 發(fā)音困難 ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 腱反射弱 ， 出現(xiàn)癥狀的時間（年/月） 死亡 ， 死亡時間（年/月） 附件4CJD病人標(biāo)本送檢表一般信息送檢時間： 年 月 日送檢機構(gòu)： 填表人： 聯(lián)系人： 電話： ，Email： 病人信息病人姓名： 病人（或家屬）聯(lián)系電話： 出生年月： 年 月 性別： 男， 女職業(yè)： 國籍： 目前診（臆）斷： 送檢標(biāo)本：腦組織： 尸檢，活檢；部位： ； 量：約 cm3腦脊液： 透亮，血液污染； 量：約 ml血液