2018醫(yī)院感染管理年終總結(jié)工作計(jì)劃

1、石嘴山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017 年醫(yī)院感染管理工作總結(jié)2017 年在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，認(rèn)真貫徹 落實(shí)衛(wèi)計(jì)委頒布的醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)如醫(yī)療機(jī) 構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法 ，以 規(guī)范化、流程化管理為目標(biāo)，強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，提升全員 醫(yī)院感染防控知識(shí)和意識(shí)，嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)測(cè)考核，降低了醫(yī)院 感染率，保證醫(yī)療安全。現(xiàn)將本院年度醫(yī)院感染管理控制工 作總結(jié)如下：一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善相關(guān)制度，細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)。 完善了醫(yī)院感染管理控制的三級(jí)管控網(wǎng)絡(luò)體系，明確 各部門的崗位職責(zé)及工作要求，定期召開醫(yī)院感染管理委員 會(huì)會(huì)議和科室管控會(huì)議，結(jié)合科室實(shí)際情況，對(duì)工作中出現(xiàn) 的問題及

2、時(shí)提出意見和整改方案，持續(xù)改進(jìn)。細(xì)化各科室醫(yī) 院感染考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)臨床科室醫(yī)院感染預(yù)防控制工作的 督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通、反饋、指導(dǎo)、改正。二、加強(qiáng)質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全（一） 質(zhì)量控制： 每月進(jìn)行一次大檢查， 每周隨即檢查， 系統(tǒng)調(diào)查收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染情況，對(duì)存在的問 題及時(shí)反饋、整理、有效的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，利用醫(yī)院 感染簡(jiǎn)報(bào)向全院醫(yī)務(wù)人員及時(shí)通報(bào)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，醫(yī)院環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況， 醫(yī)院感染發(fā)病率及漏報(bào)率， 對(duì)存在的問題， 進(jìn)行原因分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制1 、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理；手術(shù)室供應(yīng)室、胃 鏡室、產(chǎn)房、口腔科、 治療室、換藥室等感染管

3、理重點(diǎn)科室， 每周不定時(shí)檢查，做到日有安排，周有重點(diǎn)，制定各重點(diǎn)科 室感染質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)院感染質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)室 重點(diǎn)檢查手術(shù)后各類器械清洗、包裝消毒及室內(nèi)消毒效果監(jiān) 測(cè)，嚴(yán)格執(zhí)行器械包外送滅菌接送流程，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格接送 環(huán)節(jié)的管理。上半年對(duì)產(chǎn)房重點(diǎn)檢查醫(yī)療廢物的處理，各類 器械的用后清洗、包裝消毒及個(gè)人防護(hù)；口腔科的小型滅菌 器的監(jiān)測(cè)、 滅菌效果的判別， 器械清洗質(zhì)量及包裝要求等等， 使各重點(diǎn)部門感染管理制度落到實(shí)處。2、強(qiáng)化手衛(wèi)生：監(jiān)督各科室配備洗手設(shè)施及洗手圖， 對(duì)全員進(jìn)行了手衛(wèi)生知識(shí)及洗手方法的培訓(xùn)，并考核人人過 關(guān)。大大提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和洗手質(zhì)量，減少了院 內(nèi)感染的發(fā)

4、生。三、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及監(jiān)管，提供安全的醫(yī)療環(huán)境1 、本年度 1-10 月份共計(jì)出院病例 4275 人，報(bào)告醫(yī)院 感染病例 14 例，其中下呼吸道各 7 例、泌尿道 5 例，胃腸 道 1 例、表淺手術(shù)切口 1 例，醫(yī)院感染率 0.3% ，低于本醫(yī) 院感染率 8% 的標(biāo)準(zhǔn)，采取病例回顧性調(diào)查和前瞻性調(diào)查相 結(jié)合進(jìn)行了院感病例的漏報(bào)遲報(bào)調(diào)查，結(jié)果無漏報(bào)，監(jiān)測(cè)手 術(shù) 23 例， 1 例感染為化膿性闌尾炎手術(shù)切口，每季度對(duì)感 染監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)公布，分析醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，并提出 防控措施。2 、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：每季度對(duì)重點(diǎn)部門空氣、物表、 醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，通過院 感簡(jiǎn)報(bào)

5、反饋到各科室。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況：共監(jiān)測(cè)空 氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手共計(jì) 215 份，合格 213 份，合 格率 99% 。3、7 月份開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查， 調(diào)查前對(duì)參加現(xiàn) 患率調(diào)查的監(jiān)控人員進(jìn)行了調(diào)查方法、個(gè)案登記表的填寫， 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等知識(shí)的培訓(xùn)。順利的完成了調(diào)查，調(diào)查 結(jié)果：應(yīng)查 117 人，實(shí)查 117 人，實(shí)查率 100% ，醫(yī)院感染 現(xiàn)患率為 0 ，均符合衛(wèi)計(jì)委評(píng)價(jià)指標(biāo)。4 、紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：監(jiān)督各科室對(duì)本病區(qū)使用的燈管 進(jìn)行了指示卡監(jiān)測(cè)法監(jiān)測(cè)，并對(duì)監(jiān)測(cè)不合格燈管及時(shí)更換。四、沉著積極應(yīng)對(duì)突發(fā)事件 針對(duì)季節(jié)相關(guān)性傳染病的流行特征，做好傳染病的院內(nèi) 感染防控工作，尤其

6、對(duì)急診及發(fā)熱門診進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)消毒、滅菌、隔離、登記等方面存在的問題，及時(shí)糾正 整改，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)、演練，以備強(qiáng)化 實(shí)戰(zhàn)能力，為突發(fā)事件提供知識(shí)保障。五、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理 完善各項(xiàng)規(guī)章制度，職責(zé)明確，對(duì)醫(yī)療廢物從源產(chǎn)地 就開始進(jìn)行嚴(yán)格的分類、 收集， 由專職人員進(jìn)行收集、 儲(chǔ)存、 轉(zhuǎn)運(yùn)、交接等做到規(guī)范化管理，同時(shí)要求轉(zhuǎn)運(yùn)收集人員做好 個(gè)人防護(hù)。六、加強(qiáng)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員感染防控意識(shí)。 重視人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，本年度著重對(duì)新上崗人員進(jìn)行崗 前院感知識(shí)的培訓(xùn)并考核合格后方可上崗；通過多種渠道進(jìn) 行全院醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，先后組織對(duì)保潔公司 保潔員、重視對(duì)重點(diǎn)

7、部門的培訓(xùn)，比如手術(shù)室消毒技術(shù)規(guī)范 的培訓(xùn)， 胃鏡清洗消毒知識(shí)的培訓(xùn)， 口腔科院感知識(shí)的培訓(xùn)。 為提高培訓(xùn)效果，對(duì)培訓(xùn)人員進(jìn)行培訓(xùn)后的考核。監(jiān)督科室 每個(gè)月對(duì)院感知識(shí)學(xué)習(xí)考核一次，學(xué)習(xí)內(nèi)容：結(jié)合本科室工 作需要學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，院外的 重大院感事件的回顧學(xué)習(xí)，引以為戒，以避免醫(yī)院感染的發(fā) 生。院感專職人員參加區(qū)級(jí)院感防控培訓(xùn)學(xué)習(xí)班 1 次。 通過培訓(xùn)提高了醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)，把一些新觀念、 新思想吸引進(jìn)來，使醫(yī)院感染防控工作日趨規(guī)范化。七、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)工作 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)是院感比較關(guān)注的問題，對(duì)醫(yī)務(wù)人員 職業(yè)暴露進(jìn)行監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施， 盡量

8、避免職業(yè)暴露，本年度共上報(bào)針刺傷 2 例，其中護(hù)士 1 例，醫(yī)生 1 例，未發(fā)生感染病例。八、及時(shí)做好統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作1、病例統(tǒng)計(jì)上報(bào)：每月對(duì)全院出院病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整 理、按疾病進(jìn)行分類，如實(shí)填寫自治區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)報(bào) 表按時(shí)上報(bào)，2. 醫(yī)療廢物管理上報(bào)：月度、季度、年度統(tǒng)計(jì)醫(yī)療廢物 的轉(zhuǎn)交數(shù)量及時(shí)填表上報(bào)環(huán)保大隊(duì)。積極響應(yīng)上級(jí)部門的通知、文件要求，及時(shí)按要求上報(bào) 各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)。九、接受上級(jí)部門的督導(dǎo)檢查 接受市監(jiān)督所的檢查及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)及惠農(nóng)區(qū)衛(wèi)計(jì) 局的督導(dǎo)檢查，針對(duì)上述檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)進(jìn)行了整 改并加強(qiáng)督導(dǎo)。存在問題：1、科室一次性無菌用品有使用不完過期現(xiàn)象；2 、手術(shù)器械包使用量

9、少、反復(fù)清洗消毒，耗損較大；3、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性不高，手衛(wèi)生意識(shí)薄弱；4、安全注射方面有無菌操作不嚴(yán)格、個(gè)別科室利器盒使 用欠規(guī)范；5、科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組開展工作不主動(dòng)，整改措施執(zhí)行監(jiān)督不及時(shí)。6 、多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)掌握不到位，藥敏實(shí)驗(yàn)陽性檢出 率低，不能為臨床抗菌藥物的使用提供指導(dǎo)作用。7、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)方面 :洗手設(shè)施有，冬季無熱水， 衛(wèi)生依從性較低；不按要求佩戴手套、口罩、帽子等，忽視 自身的防護(hù)。8、醫(yī)療廢物管理存在生活垃圾混放醫(yī)療廢物的現(xiàn)象。改進(jìn)措施 ：1、院感專職人員需要努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)及管理技巧，積 極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)， 隨時(shí)對(duì)科室

10、人員進(jìn)行指導(dǎo)。2、以各種形式來加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的感染 防控知識(shí)和意識(shí)，如每月針對(duì)質(zhì)控檢查較突出的問題可以將 規(guī)范性文件或資料下發(fā)科室組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行考核；利用微信 平臺(tái)學(xué)習(xí)相關(guān)院感信息和防控知識(shí)。3、堅(jiān)持每周下科室督導(dǎo)、巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，借 助月度、季度質(zhì)控考核來督促科室改進(jìn)。4、院感專職人員需要不斷更新知識(shí)，加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力 的不斷提升。石嘴山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017 年 11 月石嘴山市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017 年醫(yī)院感染工作計(jì)劃一、積極學(xué)習(xí)落實(shí)好上級(jí)主管部門下發(fā)的各種醫(yī)院感染 管理相關(guān)文件，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)。二、加強(qiáng)質(zhì)量控制，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生：1、落實(shí)醫(yī)院感染

11、管理會(huì)議制度，至少每半年召開一次 醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，討論解決醫(yī)院感染管理中遇到的 疑難問題等。2、充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理體系作用，特別是科室感控 小組的作用，如醫(yī)院感染病例的上報(bào)，科室消毒隔離制度的 監(jiān)督落實(shí)等，防止醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。三、持續(xù)開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，每季度按計(jì)劃對(duì)重點(diǎn)科室如手術(shù) 室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、治療室、注射室等的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，督促 科室做好消毒滅菌隔離等工作。2、每半年一次對(duì)全院各科室的紫外線燈管的照射強(qiáng)度 進(jìn)行監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)，對(duì)不合格、達(dá)不到消毒的燈管和消毒 劑督促及時(shí)更換，對(duì)新購入的燈管進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，合格的產(chǎn) 品才可以投入科室使用。3、醫(yī)院感染病例

12、監(jiān)測(cè)，督導(dǎo)科室及時(shí)主動(dòng)上報(bào)，采取 不定時(shí)下科室主動(dòng)監(jiān)測(cè)與月度漏報(bào)調(diào)查相結(jié)合，每月第三周 重點(diǎn)進(jìn)行醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查后對(duì)全院及各科的感染 情況進(jìn)行匯總，對(duì)醫(yī)院感染的發(fā)病率、漏報(bào)率、漏報(bào)、遲報(bào) 病例及醫(yī)院感染部位分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、對(duì)感染率高 的科室和部位提出相應(yīng)的預(yù)防控制措施，并向全院書面饋， 杜絕醫(yī)院感染漏報(bào)的發(fā)生。4、根據(jù)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范的要求，初步定 于 6 月份開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。5、開展多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，重視耐藥菌相關(guān)診斷及防 控知識(shí)的培訓(xùn)，強(qiáng)化病原學(xué)監(jiān)測(cè)意識(shí)，提高送檢率，及早發(fā) 現(xiàn)多重耐藥菌流行趨勢(shì)，為臨床抗菌藥物的使用提供依據(jù)。6 、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的開展如：手術(shù)部位

13、、留置尿管的監(jiān)測(cè) 等。7、對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，逐步引導(dǎo)科室先做到自 我評(píng)估，每月對(duì)相關(guān)部門進(jìn)行前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，收集醫(yī) 院感染病例報(bào)告卡和各科室溝通、核實(shí)醫(yī)院感染診斷，并查 找引起感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素；及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染及醫(yī)院感染 的聚集性發(fā)生，及時(shí)查找、分析原因及危險(xiǎn)因素并提出相應(yīng) 的預(yù)防控制措施，最大限度的減少醫(yī)院感染發(fā)生，避免醫(yī)院 感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。四、加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)，根據(jù)實(shí)際情況，切實(shí)加 強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)的宣傳教育和培訓(xùn)，全員參與，并針對(duì)不同 層次人員和不同崗位的特點(diǎn)，有重點(diǎn)的進(jìn)行院感知識(shí)和技能 的專業(yè)培訓(xùn)。同時(shí)對(duì)院感專職人員的業(yè)務(wù)能力必須進(jìn)一步提 高，才能適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展。五、繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，根據(jù)醫(yī)療廢物管理辦 法的相關(guān)規(guī)范進(jìn)行不定期的到科室督導(dǎo)和人員的再培訓(xùn)。六、強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范完 善手衛(wèi)生設(shè)施，每月抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況、手 衛(wèi)生執(zhí)行情況，保證手衛(wèi)生預(yù)期效果，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 依從性和正確率。七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)管理 做好宣傳和培訓(xùn)工作，增 強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)意識(shí)，正確配備合適的防護(hù)用具， 確保醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。八、加強(qiáng)消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的審核工作，定期 對(duì)使用中的情況進(jìn)行檢查。九、質(zhì)控考核，每月對(duì)醫(yī)院感染管理質(zhì)量定期或不定期 檢查，在檢查中存在的問題，寫出書面反饋意見，科室制定 整改措施定