2018醫(yī)院感染管理年終總結工作計劃

1、石嘴山市中西醫(yī)結合醫(yī)院2017 年醫(yī)院感染管理工作總結2017 年在院領導的正確領導和大力支持下，認真貫徹 落實衛(wèi)計委頒布的醫(yī)院感染管理相關法律、法規(guī)如醫(yī)療機 構消毒技術規(guī)范 、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法 ，以 規(guī)范化、流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質量管理，提升全員 醫(yī)院感染防控知識和意識，嚴格質量監(jiān)測考核，降低了醫(yī)院 感染率，保證醫(yī)療安全?，F將本院年度醫(yī)院感染管理控制工 作總結如下：一、加強組織領導，完善相關制度，細化考核標準。 完善了醫(yī)院感染管理控制的三級管控網絡體系，明確 各部門的崗位職責及工作要求，定期召開醫(yī)院感染管理委員 會會議和科室管控會議，結合科室實際情況，對工作中出現 的問題及

2、時提出意見和整改方案，持續(xù)改進。細化各科室醫(yī) 院感染考核標準，加強對臨床科室醫(yī)院感染預防控制工作的 督導，發(fā)現問題及時溝通、反饋、指導、改正。二、加強質量管理，確保醫(yī)療安全（一） 質量控制： 每月進行一次大檢查， 每周隨即檢查， 系統調查收集、整理、分析有關醫(yī)院感染情況，對存在的問 題及時反饋、整理、有效的預防和控制醫(yī)院感染，利用醫(yī)院 感染簡報向全院醫(yī)務人員及時通報醫(yī)院感染動態(tài)，醫(yī)院環(huán)境 衛(wèi)生學監(jiān)測情況， 醫(yī)院感染發(fā)病率及漏報率， 對存在的問題， 進行原因分析、總結，提出改進措施。（二）環(huán)節(jié)質量控制1 、加強重點部門的醫(yī)院感染管理；手術室供應室、胃 鏡室、產房、口腔科、 治療室、換藥室等感染管

3、理重點科室， 每周不定時檢查，做到日有安排，周有重點，制定各重點科 室感染質量檢查標準，按照醫(yī)院感染質量檢查標準對手術室 重點檢查手術后各類器械清洗、包裝消毒及室內消毒效果監(jiān) 測，嚴格執(zhí)行器械包外送滅菌接送流程，醫(yī)務人員嚴格接送 環(huán)節(jié)的管理。上半年對產房重點檢查醫(yī)療廢物的處理，各類 器械的用后清洗、包裝消毒及個人防護；口腔科的小型滅菌 器的監(jiān)測、 滅菌效果的判別， 器械清洗質量及包裝要求等等， 使各重點部門感染管理制度落到實處。2、強化手衛(wèi)生：監(jiān)督各科室配備洗手設施及洗手圖， 對全員進行了手衛(wèi)生知識及洗手方法的培訓，并考核人人過 關。大大提高了醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識和洗手質量，減少了院 內感染的發(fā)

4、生。三、加強醫(yī)院感染監(jiān)測及監(jiān)管，提供安全的醫(yī)療環(huán)境1 、本年度 1-10 月份共計出院病例 4275 人，報告醫(yī)院 感染病例 14 例，其中下呼吸道各 7 例、泌尿道 5 例，胃腸 道 1 例、表淺手術切口 1 例，醫(yī)院感染率 0.3% ，低于本醫(yī) 院感染率 8% 的標準，采取病例回顧性調查和前瞻性調查相 結合進行了院感病例的漏報遲報調查，結果無漏報，監(jiān)測手 術 23 例， 1 例感染為化膿性闌尾炎手術切口，每季度對感 染監(jiān)測情況進行統計公布，分析醫(yī)院感染危險因素，并提出 防控措施。2 、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：每季度對重點部門空氣、物表、 醫(yī)務人員手進行監(jiān)測，并將監(jiān)測結果進行匯總分析，通過院 感簡報

5、反饋到各科室。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況：共監(jiān)測空 氣、物體表面、醫(yī)務人員手共計 215 份，合格 213 份，合 格率 99% 。3、7 月份開展了住院病人現患率調查， 調查前對參加現 患率調查的監(jiān)控人員進行了調查方法、個案登記表的填寫， 醫(yī)院感染診斷標準等知識的培訓。順利的完成了調查，調查 結果：應查 117 人，實查 117 人，實查率 100% ，醫(yī)院感染 現患率為 0 ，均符合衛(wèi)計委評價指標。4 、紫外線強度監(jiān)測：監(jiān)督各科室對本病區(qū)使用的燈管 進行了指示卡監(jiān)測法監(jiān)測，并對監(jiān)測不合格燈管及時更換。四、沉著積極應對突發(fā)事件 針對季節(jié)相關性傳染病的流行特征，做好傳染病的院內 感染防控工作，尤其

6、對急診及發(fā)熱門診進行現場督導，及時 發(fā)現消毒、滅菌、隔離、登記等方面存在的問題，及時糾正 整改，并對醫(yī)務人員進行職業(yè)防護的培訓、演練，以備強化 實戰(zhàn)能力，為突發(fā)事件提供知識保障。五、加強醫(yī)療廢物的管理 完善各項規(guī)章制度，職責明確，對醫(yī)療廢物從源產地 就開始進行嚴格的分類、 收集， 由專職人員進行收集、 儲存、 轉運、交接等做到規(guī)范化管理，同時要求轉運收集人員做好 個人防護。六、加強人員培訓學習，提高醫(yī)務人員感染防控意識。 重視人員培訓學習，本年度著重對新上崗人員進行崗 前院感知識的培訓并考核合格后方可上崗；通過多種渠道進 行全院醫(yī)務人員相關知識的培訓學習，先后組織對保潔公司 保潔員、重視對重點

7、部門的培訓，比如手術室消毒技術規(guī)范 的培訓， 胃鏡清洗消毒知識的培訓， 口腔科院感知識的培訓。 為提高培訓效果，對培訓人員進行培訓后的考核。監(jiān)督科室 每個月對院感知識學習考核一次，學習內容：結合本科室工 作需要學習相關的規(guī)范、標準，醫(yī)院感染診斷標準，院外的 重大院感事件的回顧學習，引以為戒，以避免醫(yī)院感染的發(fā) 生。院感專職人員參加區(qū)級院感防控培訓學習班 1 次。 通過培訓提高了醫(yī)務人員的感控意識，把一些新觀念、 新思想吸引進來，使醫(yī)院感染防控工作日趨規(guī)范化。七、加強醫(yī)務人員職業(yè)防護工作 醫(yī)務人員職業(yè)防護是院感比較關注的問題，對醫(yī)務人員 職業(yè)暴露進行監(jiān)測，嚴格要求醫(yī)務人員執(zhí)行標準預防措施， 盡量

8、避免職業(yè)暴露，本年度共上報針刺傷 2 例，其中護士 1 例，醫(yī)生 1 例，未發(fā)生感染病例。八、及時做好統計上報工作1、病例統計上報：每月對全院出院病例進行統計、整 理、按疾病進行分類，如實填寫自治區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測統計報 表按時上報，2. 醫(yī)療廢物管理上報：月度、季度、年度統計醫(yī)療廢物 的轉交數量及時填表上報環(huán)保大隊。積極響應上級部門的通知、文件要求，及時按要求上報 各項指標數據。九、接受上級部門的督導檢查 接受市監(jiān)督所的檢查及環(huán)境衛(wèi)生學的監(jiān)測及惠農區(qū)衛(wèi)計 局的督導檢查，針對上述檢查中發(fā)現的問題，及時進行了整 改并加強督導。存在問題：1、科室一次性無菌用品有使用不完過期現象；2 、手術器械包使用量

9、少、反復清洗消毒，耗損較大；3、醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性不高，手衛(wèi)生意識薄弱；4、安全注射方面有無菌操作不嚴格、個別科室利器盒使 用欠規(guī)范；5、科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組開展工作不主動，整改措施執(zhí)行監(jiān)督不及時。6 、多重耐藥菌相關知識掌握不到位，藥敏實驗陽性檢出 率低，不能為臨床抗菌藥物的使用提供指導作用。7、醫(yī)務人員職業(yè)防護方面 :洗手設施有，冬季無熱水， 衛(wèi)生依從性較低；不按要求佩戴手套、口罩、帽子等，忽視 自身的防護。8、醫(yī)療廢物管理存在生活垃圾混放醫(yī)療廢物的現象。改進措施 ：1、院感專職人員需要努力學習專業(yè)知識及管理技巧，積 極參加院外的培訓，并將培訓內容對本院人員進行再培訓， 隨時對科室

10、人員進行指導。2、以各種形式來加強宣傳和培訓，提高醫(yī)務人員的感染 防控知識和意識，如每月針對質控檢查較突出的問題可以將 規(guī)范性文件或資料下發(fā)科室組織學習并進行考核；利用微信 平臺學習相關院感信息和防控知識。3、堅持每周下科室督導、巡查，發(fā)現問題及時反饋，借 助月度、季度質控考核來督促科室改進。4、院感專職人員需要不斷更新知識，加強自身業(yè)務能力 的不斷提升。石嘴山市中西醫(yī)結合醫(yī)院2017 年 11 月石嘴山市中西醫(yī)結合醫(yī)院2017 年醫(yī)院感染工作計劃一、積極學習落實好上級主管部門下發(fā)的各種醫(yī)院感染 管理相關文件，嚴格執(zhí)行相關法律、法規(guī)。二、加強質量控制，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生：1、落實醫(yī)院感染

11、管理會議制度，至少每半年召開一次 醫(yī)院感染管理委員會會議，討論解決醫(yī)院感染管理中遇到的 疑難問題等。2、充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理體系作用，特別是科室感控 小組的作用，如醫(yī)院感染病例的上報，科室消毒隔離制度的 監(jiān)督落實等，防止醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。三、持續(xù)開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作1、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，每季度按計劃對重點科室如手術 室、供應室、產房、治療室、注射室等的衛(wèi)生學監(jiān)測，督促 科室做好消毒滅菌隔離等工作。2、每半年一次對全院各科室的紫外線燈管的照射強度 進行監(jiān)測和效果評價，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒 劑督促及時更換，對新購入的燈管進行強度監(jiān)測，合格的產 品才可以投入科室使用。3、醫(yī)院感染病例

12、監(jiān)測，督導科室及時主動上報，采取 不定時下科室主動監(jiān)測與月度漏報調查相結合，每月第三周 重點進行醫(yī)院感染的漏報調查，調查后對全院及各科的感染 情況進行匯總，對醫(yī)院感染的發(fā)病率、漏報率、漏報、遲報 病例及醫(yī)院感染部位分布情況進行統計、分析、對感染率高 的科室和部位提出相應的預防控制措施，并向全院書面饋， 杜絕醫(yī)院感染漏報的發(fā)生。4、根據衛(wèi)計委醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的要求，初步定 于 6 月份開展醫(yī)院感染現患率調查。5、開展多重耐藥菌的監(jiān)測，重視耐藥菌相關診斷及防 控知識的培訓，強化病原學監(jiān)測意識，提高送檢率，及早發(fā) 現多重耐藥菌流行趨勢，為臨床抗菌藥物的使用提供依據。6 、目標性監(jiān)測的開展如：手術部位

13、、留置尿管的監(jiān)測 等。7、對重點部門進行風險評估，逐步引導科室先做到自 我評估，每月對相關部門進行前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)測，收集醫(yī) 院感染病例報告卡和各科室溝通、核實醫(yī)院感染診斷，并查 找引起感染的相關危險因素；及時發(fā)現醫(yī)院感染及醫(yī)院感染 的聚集性發(fā)生，及時查找、分析原因及危險因素并提出相應 的預防控制措施，最大限度的減少醫(yī)院感染發(fā)生，避免醫(yī)院 感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。四、加強院內感染知識的培訓，根據實際情況，切實加 強院內感染知識的宣傳教育和培訓，全員參與，并針對不同 層次人員和不同崗位的特點，有重點的進行院感知識和技能 的專業(yè)培訓。同時對院感專職人員的業(yè)務能力必須進一步提 高，才能適應醫(yī)院的發(fā)展。五、繼續(xù)加強對醫(yī)療廢物的管理，根據醫(yī)療廢物管理辦 法的相關規(guī)范進行不定期的到科室督導和人員的再培訓。六、強化手衛(wèi)生管理，根據醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范完 善手衛(wèi)生設施，每月抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識掌握情況、手 衛(wèi)生執(zhí)行情況，保證手衛(wèi)生預期效果，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生 依從性和正確率。七、醫(yī)務人員職業(yè)防護管理 做好宣傳和培訓工作，增 強醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護意識，正確配備合適的防護用具， 確保醫(yī)務人員職業(yè)安全。八、加強消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的審核工作，定期 對使用中的情況進行檢查。九、質控考核，每月對醫(yī)院感染管理質量定期或不定期 檢查，在檢查中存在的問題，寫出書面反饋意見，科室制定 整改措施定