甲型流感H7N9培訓資料

1、衛(wèi)生計生委“人感染H7N9禽流感診療方案”撰寫組（2013年4月2日） 人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病。 自2013年2月以來，中國大陸上海、安徽、江蘇先后發(fā)生與H7有關的不明原因重癥肺炎病例11例 確診感染H7N9禽流感3例，2例死亡 均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)3例病例間有流行病學關聯(lián) 豬肉攤販1例，活禽業(yè)1例 PB2PB1HANPNAMPNSPA6個內部片段來源于個內部片段來源于H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性新型傳染病，人類無抵抗性 傳染源:推測為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物 傳播途徑 :推測為經呼吸道傳播、密切接觸感染的禽類分泌物（排

2、泄物）、經受病毒污染的水感或直接接觸病毒被感染。 無人與人之間傳播的確切證據(jù) 易感人群 ：現(xiàn)有確診病例均為成人 高危人群 ：從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，；發(fā)病前1周內接觸過禽類者 男，87歲 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 診斷：1.重癥肺炎 ：急性呼吸窘迫綜合征 ；2. 慢性氣管炎；3.高血壓病 患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天”入院。 神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。 D-二聚體(2013-03-

3、01)5.73mg/L；(2013-03-03) 27.41mg/L 心肌酶(2013-02-27) 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脫氫酶:480U/L(2013-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶:28U/L,乳酸脫氫酶:1929U/L(2013-03-03) 肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脫氫酶:1751U/L CRP(2013-02-27)114mg/L；(2013-03-03) 95mg/L。 腎功能(2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L,尿酸:203mol/L(2013-03-01)

4、尿素:8.1mmol/L,肌酐:73mol/L,尿酸:206mol/L；(2013-03-03) 尿素:9.6mmol/L,肌酐:95mol/L,尿酸:117mol/L C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL 痰培養(yǎng)（2013-03-04）：鮑曼不動桿菌 抗酸桿菌涂片(2013-02-28)：陰性 肝功能(2013-02-27)谷丙轉氨酶:31U/L,谷草轉氨酶:77U/L,總膽紅素:6.7mol/L,結合膽紅素:4.8mol/L,血清總膽汁酸:12.2mol/L,總蛋白:55.8g/L,白蛋白:30.7g/L,球蛋白:25.1g/L,(2013-03-01)谷丙轉氨酶:50U

5、/L,總膽紅素:17.3mol/L,谷草轉氨酶:109U/L；(2013-03-03) 谷丙轉氨酶:58U/L,總膽紅素:23.6mol/L,谷草轉氨酶:73U/L 電解質 (2013-02-27)鉀:3.7mmol/L,鈉:140mmol/L,氯:101mmol/L, 鈣:1.9mmol/L,鎂:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L 血糖(2013-02-27)8.6mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。 血氣分析-動脈 (2013-02-26) PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。 (2013-02-27)

6、PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。 (2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。 血常規(guī)(2013-02-27)白細胞:4.67*109/L,中性粒細胞:4.11*109/L,中性細胞百分比:88.1%,淋巴細胞百分比:11.3%；血紅蛋白:131g/L,紅細胞:4.38*1012/L, 血小板:78*109/L, (2013-03-03)白細胞:16.8*109/L,中性粒細胞:15.52*109/L,中性細胞百分比:92.4%,淋巴細胞百分比:4.9%血紅蛋白:126g/

7、L,紅細胞:4.22*1012/L , 血小板:89*109/L, 肌鈣蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03) 肌鈣蛋白I:0.05ng/mL 凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5秒,APTT:38.3秒,FIB:1.85g/L；(2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4秒,TT:19.2秒,APTT:38.7秒,FIB:1.82g/L。 降鈣素原(2013-02-27):0.327ng/mL B型鈉尿肽(2013-03-03):7480pg/mL 患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達菲抗

8、感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療。 患者病情仍然進行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉入呼吸內科予機械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達菲抗感染等治療后，患者病情仍進行性加重。于3月4日中班搶救無效死亡。 病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM陰性（OD0.055）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG陽性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM陰性（OD0.117）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H

9、3N2-禽流感H5-甲型流感IgG強陽性（OD2.057）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒-病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物-甲型流感IgM陰性（OD0.01）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG陽性（OD0.934）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒- 男，27歲 入院時間2013-03-04 死亡時間2013-03-10 診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型 患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天?！比朐悍裾J肝炎病史；否認結核病史；否認其他傳染病史。預防接種史不詳。否認青霉素過敏史；手術外傷史否認，輸血史否認，

10、否認高血壓；否認糖尿??；否認其他慢性疾病史。 T：39.40 P：100次/分 R：20次/分；Bp：120/80mmHg 神志清，口唇紅潤，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音粗，右肺可聞及濕羅音， 心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。 定量乙肝二對半(2013-03-05)HbsAg: 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV抗體(2013-03-05) 陰性 免疫六項(2013-03-08) 補體C4:0.22g/L,總補體；CH50:35U/ml,IgG

11、:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,補體C3:0.59g/L 血糖(空腹)(2013-03-05) 6.6mmol/L 神經元烯醇化酶(2013-03-08) 神經元烯醇化酶:30.41ng/mL 心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脫氫酶:435 (2013-03-06) 肌酸激酶:1600U/L,肌酸激酶同工酶:37U/L, 乳酸脫氫酶:1983U/L (2013-03-09) 肌酸激酶:359U/L,肌酸激酶同工酶:33U/L, 乳酸脫氫酶:1377U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶:325

12、U/L,肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸脫氫酶:579U/L 肝功能常規(guī) (2013-03-05) ALT:41U/L, AST:58U/L, TBIL:6.5mol/L, (2013-03-07) ALT:48U/L, AST:106U/L, TBIL:6.7mol/L 腎功能 (2013-03-05) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72mol/L,血清尿酸:169mol/L, (2013-03-06) 尿素:2.9mmol/L, 肌酐:53mol/L, 尿酸:117mol/L (2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51mol/L,血清尿酸:77mol/

13、L D-二聚體 (2013-03-05) 4.3mg/L (2013-03-06) 5.62mg/L CRP (2013-03-05) 32mg/L (2013-03-10) CRP:22mg/L 血氣分析(2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.

14、8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PCO2:32mmHg,P50:22.8mmHg,血色素:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L 血常規(guī) (2013-03-05)白細胞:2.1*109/L,中性粒細胞:1.9*109/L,中性細胞百分比:86.8%,淋巴細胞百分比:10.5%, 血紅蛋白:143g/L,紅細胞:4.7*1012/L, 血小板:58*109/L, (2013-03-10)白細胞:22.5*109/L,中性粒細胞:20.02*109/L,中性細胞百分比:89%,淋巴細胞百分比:10.2%,血紅蛋白:157g/L, 血小板:24

15、7*109/L 入院后予以頭孢曲松針+阿奇霉素抗感染治療，止咳化痰退燒等對癥處理。3月6日出現(xiàn)氣急，呼吸窘迫，無法平臥。查體：口唇發(fā)紺，呼吸30次/分，SPO262%，雙肺呼吸音粗，右肺可及少量濕羅音，心率132次/分，請示上級醫(yī)師后立即轉入ICU加強監(jiān)護治療。 急查血示：肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47U/L,乳酸脫氫酶:2327U/L，中性粒細胞:1.41*109/L,淋巴細胞:0.19*109/L,紅細胞:4.69*1012/L,白細胞:1.64*109/L,中性細胞百分比:86%,淋巴細胞百分比:11.6%。 積極給予口鼻面罩呼吸機支持，達菲、舒普深、可樂必妥抗感

16、染治療，甲強龍抗炎；沐舒坦、喘定解痙、平喘，奧美拉唑保護胃黏膜，糾正水電解質紊亂。 后予克倍寧針+斯沃針，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他對癥支持治療。患者出現(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度進行性下降，請五官科給予氣管切開處理。 專家會診，根據(jù)其意見改用抗菌藥物特治星針+磷霉素針，ICU會診給予鎮(zhèn)靜劑減少人機對抗。3月10日中午11：30突然出現(xiàn)心率下降至37次/分，律不齊，心電監(jiān)護儀提示：血壓70/35mmHg，氧飽和度42%，給予腎上腺素、多巴胺升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救，12：10分患者搶救無效，宣布患者死亡。病毒核酸檢測項目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物+甲型流感IgM陰性（OD

17、0.055）季節(jié)流感 H1N1-2009H1N1-季節(jié)流感 H3N2-禽流感H5-甲型流感IgG陽性（OD0.877）禽流感H7-禽流感H9-SARSCoV-新型冠狀病毒- 心血管系統(tǒng) ：心肌酶譜升高,心率快, 心輸出低, 低血壓休克 呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系統(tǒng)：腎功能受損, 血肌酐升高 神經系統(tǒng): 意識障礙、昏迷 消化系統(tǒng)：肝功受損 , 黃疸升高 血液系統(tǒng)：白細胞升高/ 降低 、血小板下降、貧血；膿毒血癥 7.1-8.31 Australia and New Zealand 15 ICU 中甲流合并 ARDS 單純機械通氣 133 例 約 1/3 接受 ECMO 治療 ECMO 68

18、 例, 26.6-43.1 y, M 50% PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20) ECMO 支持 10 (7-15) d 存活或轉出 ICU 48 例, 病死率 21%JAMA, 2009, Oct病例匯報一例H7N9流感病毒感染患者的救治郭鳳梅 楊毅 邱海波東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科49病史l主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天l35歲，女性，家庭主婦l2013年3 3月月1313日日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達40l偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛l3月15日當?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療l3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到當?shù)蒯t(yī)院就診503月

19、18日胸片513月18日化驗檢查l血常規(guī)：白細胞 1.2*109/L，淋巴細胞 4%l肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L lCK-MB：110 ng/ml l肌酸激酶：5400IU/Ll腎功能：正常l乙肝病毒檢測：小三陽52既 往 史l抑郁癥病史兩年，口服氯氮平l肥胖(165cm 90kg165cm 90kg，體重指數(shù)：，體重指數(shù)：3333)l家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到 菜場購買活雞53l “頭孢”抗感染、普通氧療和無創(chuàng)通氣l 胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測顯示其降低至80%， 3月19日改為有創(chuàng)機械通氣l 吸出大量淡血性稀薄痰液l 呼吸機條件：FiO2 80%，

20、PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2Ol 于3 3月月2020日日轉入我科3月18日-19日主要治療54入院查體l 鎮(zhèn)靜 l HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90%l 呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音l 心臟、腹部查體(-)55l 動脈血氣：PH7.421、PCO231.3、PO269FiO2100、HCO3-20.5、Lac1.3l心臟指標：TNI0.034ng/ml、CK-MB41ng/mlNT-BNP229ng/ml；l生化：ALT68iu/l、AST163iu/l、CK4250iu/lCRP220ng/ml3

21、3月月2020日化驗檢查日化驗檢查56病史特點病史特點l中年女性l高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛l白細胞減低，淋巴細胞減低l輕度肝功能異常l肌酸激酶升高l發(fā)病后快速進展為嚴重呼吸衰竭(5天出現(xiàn)呼吸衰竭)l冬春交替時節(jié)57入院診斷入院診斷l(xiāng)重癥肺炎l急性呼吸窘迫綜合征l病毒性心肌炎l急性肝功能損傷l抑郁癥58胸片3月月18日日3月月20日日59病情分析l肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣血液檢查非典型病原體？血清抗體檢測？痰涂片和痰培養(yǎng)l呼吸衰竭：重度ARDS柏林標準柏林標準ARDS輕度輕度中度中度重度重度起病時間起病時間一周之內急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀一周之內急性起病的已知損傷或者

22、新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀低氧血癥低氧血癥P/F：201-300 并且并且 PEEP5P/F：200 并且并且 PEEP5P/F：100 并且并且PEEP10肺水腫來源肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負荷解釋的呼吸衰竭不能被心功能不全或液體過負荷解釋的呼吸衰竭*X線胸片線胸片雙側浸潤影雙側浸潤影*雙側浸潤影雙側浸潤影*至少累積至少累積3個象限個象限的浸潤影的浸潤影*60治 療l抗感染：抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦l抗氧化劑：抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素Cl加強痰液引流：加強痰液引流：物理治療、化痰l免疫增強：免疫增強：胸腺肽+丙種球蛋白l器官功能支持：器官功能支持：維持組織灌注、保肝、維

23、護腸道功能l其他：其他：白蛋白、維持內環(huán)境穩(wěn)定l院內感染監(jiān)測和防控院內感染監(jiān)測和防控l呼吸功能支持呼吸功能支持61l容量控制通氣l呼吸力學監(jiān)測Vt320FiO210015PEEP91C22Ppalt30 R13.3SpO262呼吸功能支持l3月20日V-VECMO治療：流量5.5-6.5L/minl呼吸機條件：FiO240%，VT200ml，PEEP10cmH2O,RR12次/分lSpO294%63呼吸支持治療l3月21日SpO2 下降至85%l感染性休克：心率加快、血壓下降、Lac升高lCO測定為14L/minlECMO聯(lián)合高頻振蕩通氣lCRRT64lSp02 95%-98%，HFOV條件下

24、降l無發(fā)熱l稀血痰減少，白色粘痰l感染性休克好轉l轉氨酶下降l肌酸激酶下降l3月22日下午停HFOV，改為常頻通氣l3月24日痰涂片G-桿菌3 3月月2121日日-24-24日病情變化日病情變化653月23日胸部CT66ECMO + 俯臥位通氣67l 體溫39度l 痰液淡黃色粘痰l 繼發(fā)感染：肺部？血流？l 拔除深靜脈導管，血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)、痰涂片l 停哌拉西林/他唑巴坦改為亞胺培南/西司他丁+頭孢哌酮/舒巴坦+萬古霉素l 3月25日咽拭子檢測回報流感病毒陽性3月25日病情變化68體溫變化69l26日痰培養(yǎng)回報：鮑氏不動桿菌(MDR)l27日衛(wèi)生部專家組會診： 停用亞胺培南/西司他丁和萬古霉素頭

25、孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素+達托霉素+卡泊芬凈l繼續(xù)抗病毒治療l氧合下降，ECMO+HFOV治療701012/l71PaO2變化72l31日出現(xiàn)血壓下降，予液體復蘇+去甲腎 上腺素持續(xù)靜脈泵入維持循環(huán)l28開始血肌酐進行性升高l肝功能和腸道功能無明顯異常l目前治療仍在繼續(xù)73 潛伏期:一般為7天以內 流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適 重癥:發(fā)展迅速為重癥肺炎，(39)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰。 快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等 血常規(guī)：WBC一般不高或,重癥患者多有:WBC LYM PLat 生化檢查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌紅蛋白 病原學檢測:Real time PCR（或RT-PCR）檢測到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細胞） 病毒分離:從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。 H7N9肺炎的患者肺內出現(xiàn)片狀影像。 重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。 發(fā)生AR