角膜移植病人的出院指導

1、    角膜移植病人的出院指導        摘要報告700例741眼角膜移植術(shù)后病人的出院全身及局部用藥方法、用藥注意事項，并對免疫排斥反應等并發(fā)癥的癥狀體征以及預防措施、原發(fā)病復發(fā)與縫線感染、復診時注意的問題及日常生活注意事項作了詳細介紹，以利該項手術(shù)的改進和提高植片常期存活率。關(guān)鍵詞角膜移植術(shù)并發(fā)癥出院指導Key wordsKeracoplastyComplicationDischarge instrction角膜病是當今眼科三大致盲病之一，1同種異體角膜移植術(shù)的實施為

2、該類患者帶來復明的福音。進年來，隨著醫(yī)學科學及顯微眼科手術(shù)的發(fā)展，手術(shù)的成功率明顯提高。但由于同種異體免疫排斥反應等手術(shù)并發(fā)癥的存在，部分成功的病例常因術(shù)后并發(fā)癥而導致失敗。而且有些并發(fā)癥終身均有可能發(fā)生。因此，對手術(shù)后病情穩(wěn)定而出院的病人，護理人員做好出院護理指導是至關(guān)重要的。現(xiàn)將我們對我科19761990年間施行的700例741眼角膜移植術(shù)病人的出院指導總結(jié)如下。1臨床資料1.1一般資料：本組病人700例，男528例，女172例，男女之比為3：1，年齡最大者70歲，最小者8個月，其中2050歲者515例(75.0%)。1.2手術(shù)方式：本組700例741眼，行穿通性角膜移植術(shù)病人494眼(6

3、6.6%)，板層角膜移植術(shù)228眼(30.8%)，眼球前節(jié)球壁重建術(shù)19眼(2.6%)。2用藥指導由于條件所限，我科角膜移植術(shù)后的病人如無特殊情況，一般在術(shù)后23周即出院。所以，病人出院后還需繼續(xù)用藥治療。2.1眼部用藥：角膜移植術(shù)后病人眼部滴用皮質(zhì)類固醇眼藥水及環(huán)胞霉素A等，需長達3個月。因此，首先要教會病人正確的點眼方法。點眼前要洗凈雙手，滴藥時不要用力壓迫眼球，眼藥瓶不要接觸眼球，更不能接觸角膜。滴眼藥要按時，每次每眼滴12滴，滴藥后閉目平臥10min，并用手指壓迫淚囊區(qū)，以防藥液自淚道吸收。眼藥水要注意保存在適當陰涼避光處，使用時間一般不超過35天，使用前如發(fā)現(xiàn)藥液有變色、沉淀等現(xiàn)象，

4、即棄掉不用。過去我們曾遇到過4例角膜移植術(shù)后植片透明出院的病人，因出院后眼藥水污染，點眼時又損傷角膜片而感染，最終植片混濁。2.2全身用藥：穿透性角膜移植術(shù)失敗的主要原因之一是術(shù)后的免疫排斥反應，2為防止免疫排斥反應的發(fā)生，一般角膜移植術(shù)后病人全身應用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物需1個月，部分受體角膜條件差的病人用藥時間更長。由于這些藥物的副作用較多，用藥時間、方法和劑量要嚴重按醫(yī)囑執(zhí)行，不能隨意加減，更不能隨意停藥，以防激素反跳等不良反應。應用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑的病人，要特別注意觀察血象的變化，要定期在當?shù)蒯t(yī)院或來院行白細胞計數(shù)檢查。我們觀察的700例角膜移植術(shù)病人中，有2例因過量應用免疫抑制

5、劑而致白細胞下降，最低的1例發(fā)現(xiàn)時白細胞數(shù)已降至1.8×109/L，病人出現(xiàn)牙齦及皮膚粘膜出血，腎功能異常，后經(jīng)全力搶救而康復。另外，長期應用魚肝油的病人如出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀時，要立即來院檢查，防止維生素A中毒。同時，長期應用激素的病人，應注意有無低血鉀癥狀及消化道反應。3病情觀察3.1免疫排斥反應：同種異體角膜移植術(shù)的免疫排斥反應問題是導致術(shù)后失敗的主要原因。我們觀察了741眼角膜移植術(shù)后的病人，免疫排斥發(fā)生率占17.8%，且大部分發(fā)生在術(shù)后36個月，個別術(shù)后5年以后仍有發(fā)生。排斥類型以內(nèi)皮型為主。臨床上發(fā)病突然，多與飲酒、情緒激動、過度勞累有關(guān)。大部分病例在發(fā)生后23天內(nèi)可累及

6、全角膜植片，有的病人因未及時得以控制而導致植片混濁。因此，病人出院時要詳細向病人說明排斥反應發(fā)生的特征。如突然出現(xiàn)眼紅、視物模糊等現(xiàn)象，應迅速來院檢查，以免延誤治療。還有部分堿燒傷行角膜移植術(shù)的病人，排斥反應發(fā)生的特點除充血外，是植片自溶。個別的病例因角膜片自溶，角膜前層組織脫落致植片變薄而暫時出現(xiàn)視物清晰的假象，病人誤認為視力提高，放松警惕，未及時返回醫(yī)院，最終導致植片自溶穿孔，眼內(nèi)溶脫出，所以對于該類病人需特別注意。3.2縫線感染與原發(fā)病復發(fā)：隨著眼科顯微手術(shù)技術(shù)的提高，目前角膜移植術(shù)后拆線時間大都推移至術(shù)后6個月至1年，以保證角膜植片的安全愈合，減少術(shù)后散光。因此，病人出院眼部均帶縫線，

7、這就使縫線感染的產(chǎn)生成為可能。在我們觀察的741眼中，術(shù)后有10例術(shù)眼縫線感染，占1.34%，且均發(fā)生在出院后半年之內(nèi)。3縫線感染的最初表現(xiàn)為眼部輕度磨感；滯留于植片分沁物，眼紅，視力下降。所以囑病人有以上感覺時，應及時復診，爭取早期控制，減少損害。另外，對于原發(fā)病為單皰角膜炎或真菌性角膜潰瘍的病人，出院時應特別囑其注意原發(fā)病復發(fā)，因該類病人術(shù)后近期內(nèi)，往往因局部長期應用皮質(zhì)類固醇眼水而激活殘存的病原體使原發(fā)病復發(fā)。3.3復診：鑒于以上所述的多種原因，故出院時要求病人要按時復診，尤其是術(shù)后早期，一般復診時間不應超過2周，如有特殊情況隨時復診。4生活指導4.1飲食問題：禁用煙酒，忌辛辣的食物，因

8、辛辣食物可致血管擴張，眼部充血，常易引起排斥反應。另外，飲食易消化、營養(yǎng)豐富軟的食物，忌用硬食，以防過度用力，使傷口裂開、前房出血等并發(fā)癥的發(fā)生。4.2保護病人二便通暢：防止大便用力，造成植片的前突。4.3眼部保護：角膜移植術(shù)后，由于角膜感覺神經(jīng)切斷，致植片的感覺暫時消失，同時神經(jīng)對角膜的營養(yǎng)功能也消失。角膜神經(jīng)愈合速度為1mm/月4一般植片大約在半年內(nèi)才能完全恢復知覺，所以術(shù)后半年內(nèi)要注意眼部的保護。由于角膜無血管的解剖學特點，致角膜愈合時間較一般組織延緩，據(jù)我們觀察角膜完全的愈合時間為1年，當眼部受鈍傷時，首先是吻合口裂開，所以術(shù)眼在較長時間內(nèi)要防止外傷。注意不要揉眼，避免劇烈活動，保持眼

9、部的清潔，必要時配帶保護性眼鏡。4.4保證充足的睡眠，避免強光刺激：拆線前盡量少看電視，閱讀時間不要超過1h，防止眼睛過度勞累，引起充血，發(fā)生排斥反應。4.5生育指導：角膜移植術(shù)后的病人，由于大量應用激素及免疫抑制劑，該類藥物均有抑制組織生長及致畸胎的副作用，如在用藥時間或停藥短期內(nèi)妊娠，胎兒畸形及胎兒死亡率比正常孕婦高，所以在用藥期間或停藥后短期內(nèi)不宜生育。4.6防止全身感染：因大量免疫抑制劑的應用，使機體體液免疫和細胞免疫系統(tǒng)都受到抑制，病人全身抵抗力下降，極易合并感染，病人出院后要避免和傳染性疾病的病人接觸，盡量避免到公共場所活動，必要時帶口罩，防止呼吸道感染。注意口腔衛(wèi)生，防止口腔感染。避免皮膚損傷，防止皮膚感染?？傊悄ひ浦残g(shù)是眼科的一種較為復雜的手術(shù)，且手術(shù)后并發(fā)癥較多，用藥時間較長，故應做好術(shù)后的護理，尤其是出院的指導更為重要。做好以上工作，是手術(shù)成功的重要保證。作者單位：261031濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院眼科參考文獻1毛文書，李紹珍，吳樂正，等.中國廣東盲人流行病學研究.眼科學報，1985，1(2)：103.2謝立信，董曉光