休克急救技術(shù)

1、 休克急救技術(shù)一、 概述：（一）、定義休克是較重的創(chuàng)傷、出血、劇痛和細(xì)菌感染時出現(xiàn)的一種全身性嚴(yán)重致命反應(yīng)，如不能正確急救即有生命危險(xiǎn)。迄今醫(yī)學(xué)界解釋休克的理論為“微循環(huán)障礙所致”。是指機(jī)體由各種嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引起有效血量不足導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織和細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙和器管功能受損為特征的綜合征。微循環(huán)是指血管口徑小于200微米以內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)毛細(xì)血管。維持微循環(huán)正常流通有三個條件。第一是全身血管內(nèi)有充足血量。第二是心臟每次搏出足夠的血量。第三是微小的動脈收縮力正常。不論哪一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會發(fā)生致命休克。休克的現(xiàn)代認(rèn)識是因任何急重癥

2、打擊而出現(xiàn)機(jī)體毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而深刻的循環(huán)障礙（衰竭），組織缺氧是休克的基本問題，無論可逆與否，都表現(xiàn)MODS?，F(xiàn)代休克治療要求爭分奪秒盡快恢復(fù)組織細(xì)胞的供氧（亦即DO2），休克和可能休克的病人要立即大流量吸氧，必要時還應(yīng)積極選用氣管內(nèi)插管進(jìn)行機(jī)械通氣，目的是保持SaO2在一定水平，要立即建立大靜脈通路。創(chuàng)傷新黃金1小時（New golden hour）概念：原來的創(chuàng)傷急救黃金1小時是從創(chuàng)傷到急診室進(jìn)行復(fù)蘇搶救的時間，即嚴(yán)重創(chuàng)傷病人其黃金急救時間是在創(chuàng)傷早期的1小時內(nèi)，超過1小時其搶救成功率則大大下降。新的黃金1小時：縮短為損傷至手術(shù)開始的時間，這種改變不單指把極重度病人從事故現(xiàn)場搬運(yùn)到急診科

3、，而更應(yīng)理解成把創(chuàng)傷復(fù)蘇移至手術(shù)室及最終到達(dá)ICU。（二）、分類 休克可以分為6種：1.低血容量性休克常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生。如外傷、燒傷或內(nèi)臟大量出血，急劇嘔吐、腹瀉等，都會使毛細(xì)血管極度收縮、擴(kuò)張或出現(xiàn)缺血和淤血。2.感染性休克由病毒、細(xì)菌感染引起，如休克性肺炎、中毒性痢疾、敗血癥、暴發(fā)性流腦等。3.心源性休克因心臟排血量急劇減少所致如急性心肌梗塞，嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭及急性心肌炎等。4.過敏性休克因人體對某種藥物或物質(zhì)過敏引起，如青霉素、抗毒血清等?？稍斐伤查g死亡。5.神經(jīng)性休克由強(qiáng)烈精神刺激、劇烈疼痛、脊髓麻醉意外等而發(fā)病。6.創(chuàng)傷性休克常骨折、嚴(yán)重的撕裂傷、擠壓傷，

4、燒傷等引起。（三）、診斷1. 休克誘發(fā)病因，問病史。2. 心率加快、脈搏細(xì)弱，是休克的預(yù)兆，脈搏細(xì)速100次/分。3. 嚴(yán)重口渴。4. 意識異常、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、昏迷，是心腦缺血的表現(xiàn)。5. 四肢皮膚濕冷、出汗、面色蒼白或青紫、表情淡漠是微循環(huán)血流不足的表現(xiàn)。皮膚黏膜蒼白或發(fā)紺；壓迫正常前臂或下垂前臂時，手背的靜脈怒張鼓起，休克時則無此現(xiàn)象；壓迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢復(fù)，3秒鐘后不見血色恢復(fù)而呈紫色者是休克的表現(xiàn)。 尿量30ml/小時或尿閉。6. 收縮壓低于80mmHg；血壓測不到等。7. 脈壓20 mmHg。8. 原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30 mmHg以上。凡符合上述第

5、1條以及4、5、8條中的2項(xiàng)，或6、7、8條中的1項(xiàng)即可診斷。(四)、研究新進(jìn)展限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克（HTS）時，通過控制液體輸注的速度及液體量，使機(jī)體血壓維持在一個較低水平(平均動脈壓4050 mmHg)的范圍內(nèi)，直至徹底止血。其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)，在此既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在失血性休克期應(yīng)盡快查明是否仍有活動性出血，并盡快處理，而在止血前僅輸注少量液體，但必須維持一定的灌注壓以維持生命。限制性液體復(fù)蘇可減少出血量，減輕酸中毒，提高復(fù)

6、蘇成活率。在對于有活動性出血情況下，早期限制性液體復(fù)蘇使機(jī)體維持在較低水平的血壓，可減少出血量，減輕酸中毒，避免過分?jǐn)_亂機(jī)體一系列的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。關(guān)鍵是尋找最適當(dāng)?shù)呐R界血壓，以保證足夠的組織血供維持生命，又不過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償和內(nèi)環(huán)境?？刂菩陨龎阂簿褪窍拗菩砸后w復(fù)蘇量化的標(biāo)準(zhǔn)，即在限制性液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，使患者的平均動脈壓（MAP）控制在4050mmHg。對每一個患者而言，限制性液體復(fù)蘇的補(bǔ)液量是不同的，維持MAP 4050 mmHg，可預(yù)防早期死亡，增加72h存活率。因此限制性液體復(fù)蘇期最適當(dāng)?shù)墓嘧?、?fù)蘇液體種類、嚴(yán)重失血性休克及顱腦損傷休克的患者是否適用等問題可能具有的和潛在危險(xiǎn)性需

7、深入研究。目前限制性液體復(fù)蘇在臨床上應(yīng)用不是很廣泛，而且還存在一定的爭議。雖然爭議尚未結(jié)束，毫無疑問的是，對于出血未控制的休克患者，采用大量液體復(fù)蘇會加重出血量，加重酸中毒及引起多種并發(fā)癥，預(yù)后差，救治成活率低。要解決這些問題，限制性液體復(fù)蘇不失為一個選擇，隨著臨床實(shí)驗(yàn)的逐漸深入，限制性液體復(fù)蘇的優(yōu)點(diǎn)也會越加明顯，有著巨大的潛力和廣闊的前景。二、技術(shù)適應(yīng)癥：1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.過敏性休克5.神經(jīng)性休克6.創(chuàng)傷性休克休克治療的二大關(guān)鍵問題：1.擴(kuò)充血容量：靜脈穿刺部位；輸液速度；輸液量。2.氧療：提供氧療工具；氧濃度/氧流量。閉環(huán)復(fù)蘇技術(shù)1以目標(biāo)血壓為復(fù)蘇終點(diǎn)，通過

8、優(yōu)化輸液“容量”和“速度”制定最佳的治療方案，在失血性休克治療的科學(xué)研究中應(yīng)用廣泛2。對于血紅蛋白<70gL的失血性休克病人，應(yīng)考慮輸血治療。三、禁忌癥：調(diào)整前負(fù)荷與藥物療法兼用的原則：純血管收縮藥如阿拉明等在搶救時臨床已較少應(yīng)用。休克復(fù)蘇時應(yīng)重視動脈血壓，因?yàn)榫S持一定的灌注壓是必要的，更要重視循環(huán)灌注的血流量，單純以興奮a受體來提高血壓通常是以進(jìn)一步犧牲臟器灌注血流量為代價(jià)的。因此需要在血壓和血流量之間平衡，休克治療追求的是壓力和血流量兩者同時得到恢復(fù)?？剐菘搜潓τ谛呐K壓迫和張力性氣胸禁忌使用。嚴(yán)重顱腦、胸外傷所致的創(chuàng)傷失血性休克禁忌使用快速、大量輸液允許性低血壓在老年病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用，

9、在有高血壓病史的病人也應(yīng)視為禁忌。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。CVP禁忌證 ：1、血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫；確有必要進(jìn)行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺。四、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：防治休克引起的并發(fā)癥：防治酸中毒、凝血障礙、嚴(yán)重感染、急性腎功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），ARDS、MODS、（MOF）、缺血-再灌注損傷、血液過度稀釋引起各組織器官的氧供減少對各器官的危害等并發(fā)癥。快速、大量液體輸入帶來的不利因素，因輸液過多而導(dǎo)致的心、肺、腦等并發(fā)癥。特別是創(chuàng)傷失血性休克3需大量輸液，但

10、腦外傷、胸外傷又限制液體輸入，甚至需要使用脫水劑的矛盾。大量的晶體液復(fù)蘇還增加繼發(fā)性腹腔室間隔綜合征的發(fā)生率。防治與留置導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：1感染：皮膚嚴(yán)格消毒、嚴(yán)格無菌操作2心律失常：導(dǎo)管插入過深，其頂端會進(jìn)入右房或右室，對心肌造成機(jī)械性 刺激而誘發(fā)心律失常。3血管損傷：導(dǎo)管的硬度、導(dǎo)管頂端在血管腔內(nèi)的位置及穿刺部位是影響血管損傷的重要因素。左頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈內(nèi)的導(dǎo)管容易引起血管破裂。4空氣栓塞：導(dǎo)管連接不緊密或?qū)Ч艹烦笤斐煽諝馑┤闹饕?。可讓病人左?cè)臥位，用導(dǎo)管將氣泡從右室抽出。5血栓形成：僅占3% 血栓的發(fā)生率與導(dǎo)管留置的時間有關(guān)。（為預(yù)防肝素鹽水沖管）。五、技術(shù)操作的相關(guān)解剖、定

11、位等知識：中心靜脈壓的置管途徑：頸內(nèi)靜脈（常用）、頸外靜脈（有凝血功能障礙者）、鎖骨下靜脈、股靜脈。（通常認(rèn)為上腔靜脈測壓較下腔靜脈測壓準(zhǔn)確），局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位。六、技術(shù)操作準(zhǔn)備的材料：休克的搶救措施及藥物準(zhǔn)備：1、一般措施：平臥于空氣流通處，下肢抬高30°，頭部放低，并用冷水濕毛巾敷頭，以利靜脈血液回流。注意搬動、少搬動、保持安靜、保暖。若為嚴(yán)重的創(chuàng)傷時，應(yīng)立即止血、止痛、包扎、固定。意識清楚時，給熱茶、姜湯水。運(yùn)送途中平穩(wěn)，少搬動，頭低腳高，保暖。2、疼痛時，肌肉注射杜冷丁50mg或強(qiáng)痛定50mg，吸氧，補(bǔ)液。3、保持呼吸道通暢，松解腰帶、領(lǐng)帶、及衣扣，及時清除口鼻中

12、嘔吐物。方便時立即吸氧，用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。4、特別護(hù)理盡早建立靜脈通道，必要時深靜脈置管，血流動力學(xué)監(jiān)測。5、升壓藥多巴胺2080mg加入100ml液體葉中靜滴，必要時用間羥胺（可拉明）1020mg。6、擴(kuò)容劑用右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）、羥乙基淀粉(706代血漿)、輸血。7、病因治療：盡快消除病因，外科疾病引起的休克搶治時，不能墨守“先搶救后手術(shù)”的常規(guī)。例如：控制內(nèi)臟大出血，修補(bǔ)臟器穿孔，切除壞死腸管，整復(fù)腸扭轉(zhuǎn)，引流體腔大量膿汁等都應(yīng)及時處理。補(bǔ)充足夠的體液容量，輸血、輸液是根本的急救措施。1）感染性休克：安靜平臥，頭低足高，盡快送急救站、醫(yī)院治療。使用大量廣譜抗生素，改善微循環(huán)，

13、用山莨菪堿(654-2)針劑2040mg加入100m液體中靜滴。2）過敏性休克：平臥，頭低足高，立即停用致敏藥和停止接觸過敏原，就地?fù)尵?；立即用腎上腺素0.51.0mg肌肉注射或靜注；地塞米松510mg靜注；抗組胺藥如苯海拉明、異丙嗪50mg（非那根）等。3）心源性休克：原則上不能搬動，應(yīng)吸氧，胸外按壓心臟，速請醫(yī)生；針對心臟疾病治療，急性心肌梗死(AMI)較為多見，常用多巴酚丁胺，AMI24小時內(nèi)禁用洋地黃制劑。4）低血容量性休克：輸血或和右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）靜滴，必要時手術(shù)止血。5）神經(jīng)源性休克：止痛，針對創(chuàng)傷以原因治療，必要時手術(shù)。6）創(chuàng)傷性休克：抗休克褲廣泛使用于創(chuàng)傷出血性休

14、克的急救轉(zhuǎn)運(yùn)。頭、胸外傷引起的休克慎用。心臟壓迫和張力性氣胸禁忌使用。8、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉100200ml靜滴。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量。9、糾正低血壓：在以上治療基礎(chǔ)上，若血壓仍不穩(wěn)定，選用血管擴(kuò)張劑，酌妥拉明1020mg，加入100液體中靜滴；硝普鈉50100mg 加入250500ml液體中靜滴；硝酸甘油10mg加入250500ml液體中靜滴，14滴/分；酌妥明（苯芐胺）0.21.0mg/kg加入200ml液體中靜滴。10、中醫(yī)治療：5%GS200ml參附注射液20ml，iv，drip或參附注射液10ml，IV，急刺人中。七、急救技術(shù)操作步驟：1傷情的判斷與評估：傷后最初60min

15、是決定患者生死的關(guān)鍵時間。在積極抗休克治療的同時，應(yīng)迅速判斷出血部位，盡快明確診斷。腹穿有血性液體時立即床邊B超以明確診斷。醫(yī)護(hù)人員必須爭分奪秒，快速對患者的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓、四肢溫度、傷口出血，四肢活動情況作出初步判斷，同時盡快通知醫(yī)生搶救。多發(fā)性骨折患者要盡量減少搬動，多臟器損傷的患者要根據(jù)輕，重，緩，急進(jìn)行處理。2保持呼吸道通暢：患者取平臥位，迅速清除口腔及呼吸道內(nèi)分泌物及異物，遇有喉頭水腫或昏迷患者舌后墜時可用舌鉗夾出，必要時立即行氣管插管或切開，給予氧氣吸入，氧濃度為40-50%，氧流量68Lmin，必要時予氣管插管、氣管切開及呼吸機(jī)輔助呼吸，以及時改善缺氧狀態(tài)。如心跳呼

16、吸驟停者，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。同時，取休克體位，頭和軀干抬高2030°，下肢抬高1 520°。3. 迅速建立靜脈通道，恢復(fù)有效循環(huán)血容量：快速、有效地以12號留置針選擇上肢靜脈頸外靜脈等較粗大的靜脈建立2條以上靜脈通道，必要時置深靜脈導(dǎo)管，以監(jiān)測中心靜脈壓及確保大量輸液、輸血通暢。在1530min內(nèi)輸入平衡液5001000mL，2h內(nèi)輸入2000mL液體，以維持血壓。4. 止血、止痛：對明顯出血者應(yīng)立即壓迫止血或包扎止血。如為大血管斷裂者可用瓶血管鉗止血，待病情穩(wěn)定后立即清創(chuàng)縫合。對開放性傷口或四肢骨折應(yīng)妥善包扎和固定。有活動性出血的患者，及時結(jié)扎并用無菌敷料包扎止血。疑有內(nèi)

17、臟活動性出血患者，腹腔穿刺抽出不凝固血液可確診應(yīng)即送手術(shù)室。對閉合性損傷的患者，若經(jīng)過處理，患者出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)數(shù)、面色蒼白、四肢冰冷等情況，應(yīng)考慮有內(nèi)臟活動性出血，若腹腔穿刺抽出不凝固血液即可確診；劇痛時可肌肉或靜脈注射嗎啡5lOmg或哌替啶50-100mg。但嚴(yán)重顱腦外傷、呼吸困難者禁用。5. 嚴(yán)密觀察病情變化：隨時注意觀察患者的意識，生命體征，中心靜脈壓，尿量，呼吸，脈搏，血壓，脈壓差的變化，皮膚的顏色、溫度和濕度以及面頰、口唇，甲床、肢端等部位，觀察每小時的尿量、顏色及性狀，準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。密切注意有無休克肺、心功能衰竭與腎功能衰竭等危及生命的常見并發(fā)癥，當(dāng)患者出現(xiàn)

18、脈速血壓下降，脈壓差進(jìn)一步縮小，提示病情惡化，須及時積極搶救。6. 常規(guī)查血型及合血：及時抽血和留尿標(biāo)本送撿以利備血和為醫(yī)療提供各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)，如血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、尿比重等。插管并留置導(dǎo)尿管監(jiān)測腎功能。7. 做好術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士接到手術(shù)通知后立即通知麻醉醫(yī)生，護(hù)士應(yīng)及時做好交叉配血、皮試，備皮、導(dǎo)尿、置胃管等術(shù)前準(zhǔn)備，四肢開放性外傷者備氣壓止血帶。8.休克常用藥的準(zhǔn)備：要掌握其藥理性質(zhì)、用法、用量及配伍禁忌，以便使用得心應(yīng)手。9. 心理護(hù)理：由于發(fā)病突然，毫無心理準(zhǔn)備，往往會產(chǎn)生焦慮，恐懼、憂郁，甚至情緒休克等心理反應(yīng)。首先，醫(yī)護(hù)人員不能驚慌失措，保持沉著鎮(zhèn)定，做到有條不紊，以高超嫻熟的操

19、作技能為患者作好包扎、固定、穿刺等丁工作。同時，我們同樣要重視病人的心理狀況，采取多關(guān)心、同情、安慰的方法，以增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，積極地配合治療和護(hù)理。出現(xiàn)休克征兆（煩躁不安、面色蒼白、肢體濕冷、脈細(xì)速、脈壓差30mmHg） 1l 臥床，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管l 建立大靜脈通道、緊急配血備血 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l 監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 留置導(dǎo)尿記每小時出入量（特別是尿量）l 鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮12mg肌肉注射或靜脈注射l 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主23 休克搶救流程圖評估休克情況：l 心率：多增快 皮膚表現(xiàn)：蒼

20、白、灰暗、出汗、瘀斑l 體溫：高于或低于正常 代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒l 腎臟：少尿 血壓：（體位性）低血壓、脈壓l 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰l 頭部、脊柱外傷史l 初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液15002000ml等滲晶體液（如林格氏液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉）100200ml/510minl 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70100mmHg 多巴胺0.10.5mg/min靜脈滴注收縮壓70mmHg 去甲腎上腺素0.530g/minl 糾正酸中毒：嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉1

21、25ml靜脈滴注病因診斷及治療4過敏性休克詳見“過敏性休克急救流程神經(jīng)源性休克膿毒性休克低血容量性休克心源性休克5 6 7 8 9100011l 積極復(fù)蘇，加強(qiáng)氣道管理l 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：每510分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共46L（兒童60ml/kg）,如血紅蛋白710g/dl考慮輸血l 正性肌力藥：0.10.5mg/min靜脈滴注，血壓仍低則去甲腎上腺素812g靜脈推注，繼以24g/min靜脈滴注維持平均動脈壓60mmHg以上l 清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等l 盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療l 糾正酸中毒l 可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜

22、脈滴注l 糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂l 若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，觀察休克征象有無改善l 如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）l 嗎啡：2.5mg靜脈注射l 重度心衰：考慮氣管插管機(jī)械通氣 l 保持氣道通暢l 靜脈輸入晶體液，維持平均動脈 壓70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）l 嚴(yán)重心動過緩：阿托品0.51mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器l 請相關(guān)?？茣\ 12見框12具有休克、氣道梗阻者：l 建立靜脈通道：快速輸入14L等滲液體（如生理鹽水）l

23、去除可疑過敏原l 高濃度吸氧，保持血氧飽和度95%以上二次評估初次評估l 清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰l 氣管切開或插管l 呼之無反應(yīng)，無脈搏：心肺復(fù)蘇 繼續(xù)給予藥物治療l 糖皮質(zhì)激素：甲潑尼松龍琥珀酸鈉或地塞米松等l H1受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（2mg Tid）、氯雷他定（10mg Qd）l H2受體阻滯劑：法莫替?。?0mg Bid）l 腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑l 其他：10%葡萄糖酸鈣1020ml靜脈注射：維生素C、氨茶堿等l 評估血壓是否穩(wěn)定：低血壓者，需快速輸入15002000ml等滲晶體液（如生理鹽水）血管活性藥物（如多巴胺）0.10.

24、5mg/min靜脈滴注糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注）l 腎上腺素：首次0.30.5mg肌肉注射或皮下注射，可每1520分鐘重復(fù)給藥。心跳呼吸停止或嚴(yán)重者大劑量給予，13mg靜脈推注或肌肉注射，無效3分鐘后35mg。仍無效410g/min靜脈滴注l 糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，甲潑尼松龍琥珀酸鈉80mg或地塞米松10mg靜脈推注，然后注射滴注維持 有效 留觀24小時或入院心源性休克急救流程l 有心臟病史（心肌損傷、心包填塞、心律失常）l 心率增快、血壓下降、脈壓差減?。恍乃ゲ∪丝沙霈F(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸；心包填塞病人可出現(xiàn)Beck三聯(lián)征 心律失常l 心電監(jiān)護(hù)l 確認(rèn)心律失常類型l

25、按醫(yī)囑使用抗心律失常藥物主動脈內(nèi)氣囊反搏無效有效病情觀察觀察藥物療效及副作用l 尿量l 水電解質(zhì)、酸堿平衡l 心電監(jiān)護(hù)l 監(jiān)測生命體征l 神志l 精神狀態(tài)強(qiáng)心抗休克治療l 心電監(jiān)護(hù)l 配合心包穿刺l 心電監(jiān)護(hù)l 監(jiān)測CVPl 吸氧l 血管活性藥物的使用心臟填塞心肌損傷 休克搶救程序維護(hù)重要臟器供血供氧體位頭與雙下肢均抬高20。左右暢通氣道 雙鼻管輸O2 開放靜脈通道或雙條靜脈通道 低溫者保暖高熱者物理降溫迅速病因治療過敏性腎上腺素皮質(zhì)素鈣劑心源性糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流減壓創(chuàng)傷性止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查感染性擴(kuò)容抗感染清除病灶失血、低血容量性擴(kuò)容（先平衡液后糖液）

26、輸血、中分子右旋糖酐、血漿、白蛋白嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防MSOF采血：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝血象檢查：血常規(guī)、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、3P試檢。床旁拍胸片、ECG、心電監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)、比重、尿滲壓，記每小時尿量V、P 血流動力學(xué) 血壓、脈壓差，有條件：PAWPCO、CI。糾正酸中毒，改善臟器灌注糾酸5%碳酸氫鈉應(yīng)用血管活性劑，血容量已補(bǔ)足，多巴胺、酚妥拉明、6542微循環(huán)擴(kuò)張阿拉明或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用八、技術(shù)操作注意事項(xiàng)：補(bǔ)液速度：臨床常需要積極的液體療法，原則是先快后慢，第一個半小時輸入平衡液1500ml。穿刺部位選擇，穿刺針型號？補(bǔ)液容量：常為失液量的2-4

27、倍，不能失多少補(bǔ)多少。晶體與膠體的比例是3:1。輸液的量和輸液的速度必須依據(jù)臨床監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整。注意：補(bǔ)充血容量需考慮：失血量、擴(kuò)張血管內(nèi)容積和丟失的功能性細(xì)胞外液，后者必須靠晶體糾正。晶體液:乳酸鈉林格液，膠體液:全血、血漿或代血漿。監(jiān)測內(nèi)容：血壓、脈搏、尿量、SPO2，中心靜脈壓（CVP）、血球比積等。有條件行Swan-Ganz導(dǎo)管行血流動力學(xué)監(jiān)測。循環(huán)恢復(fù)灌注良好指標(biāo)：尿量30ml/h，收縮壓100mmHg，脈壓30mmHg，CVP達(dá)到5-10cmH2O。如達(dá)到上述指標(biāo)，并肢體漸變溫暖，說明補(bǔ)液量接近丟失液體量。CVP：CVP是血液流經(jīng)右心房及上下腔靜脈胸段時產(chǎn)生的壓力。主要反映右心室

28、前負(fù)荷。CVP值的高低與血管內(nèi)容量、靜脈壁張力和右心功能有關(guān)。CVP正常值：5-12cmH2O。 中心靜脈壓與血壓變化的關(guān)系及處理 *補(bǔ)液試驗(yàn)：在510分鐘內(nèi)靜脈快速輸入等滲鹽水約200ml，如CVP不升高，血壓升高，提示血容量不足；如中心靜脈壓立即上升35cmH2O，而血壓不變，則提示心功能不全對HTS者液體復(fù)蘇方法的研究正在深入。不斷有學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察獲得4：快速、大量補(bǔ)液可使并發(fā)癥和死亡率升高的證據(jù)。研究表明，對入院后最初24 h內(nèi)輸入大量的晶體液與創(chuàng)傷后死亡和并發(fā)癥的增加有關(guān)。另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究也顯示，在大失血的條件下，用1/2失血量的血液代用品搶救失血性休克動物，24 h的存活

29、率和存活時間都明顯優(yōu)于等量或15倍失血量搶救組。采用限制性液體復(fù)蘇的患者平均動脈壓(MAP)維持在4050 mmHg,總輸液量明顯少于常規(guī)組，其他處理措施相同，死亡率、ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率均下降，提示單純大量、快速輸液并不能提高HTS患者的治療效果。研究還發(fā)現(xiàn)，常規(guī)液體復(fù)蘇組( MAP維持在6080 mmHg)治療中有的患者經(jīng)快速晶體液輸入后血壓逐漸回升，循環(huán)狀況好轉(zhuǎn)，但呼吸困難進(jìn)行性加重，痰量增加，低氧血癥逐漸加深，增加吸氧濃度亦無法緩解，復(fù)拍胸片顯示，肺內(nèi)原有斑片狀或局限性陰影增大；或意識狀況惡化，對光反應(yīng)能力下降，顱壓增高明顯。后經(jīng)減緩晶體液輸液速度，增加膠體液成分，使用激素、

30、脫水、利尿藥物等，低氧血癥得以糾正，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，這種現(xiàn)象在以胸部創(chuàng)傷、顱腦損傷為主的HTS患者中尤為明顯5，而在限制性液體復(fù)蘇組未發(fā)現(xiàn)此種現(xiàn)象。此項(xiàng)研究以血乳酸值、堿剩余值作為復(fù)蘇終末指標(biāo)，觀察不同液體復(fù)蘇方式對HTS患者復(fù)蘇效果的影響。血乳酸是低灌注和組織缺氧時體內(nèi)無氧酵解的產(chǎn)物6，其水平的高低可以直接反映休克的嚴(yán)重程度，反映全身組織氧合的狀況，較心率、血壓等能更敏感更準(zhǔn)確地反映血容量不足；堿剩余值與血乳酸值線性相關(guān)，也是一個敏感的反映組織低灌流程度和時間的指標(biāo)7，與休克嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。對血乳酸值、堿剩余值的動態(tài)監(jiān)測可以反映復(fù)蘇時組織器官的灌注是否充分，組織的乏氧代謝是否被糾正，及

31、時準(zhǔn)確地對休克的嚴(yán)重程度和治療效果進(jìn)行量化，是評定復(fù)蘇效果的理想指標(biāo)。研究中限制組的患者復(fù)蘇12 h及24 h血乳酸、堿剩余檢測值與常規(guī)組比較有顯著差異，表明限制性液體復(fù)蘇后各組織臟器的血流灌注和氧供得到恢復(fù)的程度較常規(guī)液體復(fù)蘇高，提示治療效果優(yōu)于常規(guī)液體復(fù)蘇。其原因主要是大量的液體復(fù)蘇在很大程度上削弱了機(jī)體本身的自我調(diào)節(jié)功能，使防御反應(yīng)能力下降，而實(shí)施限制性液體復(fù)蘇則是尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)，在此點(diǎn)既可通過液體復(fù)蘇組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代謝機(jī)制和內(nèi)環(huán)境8。當(dāng)收縮壓回升至50mmHg以上時，腦底Wil1iams動脈環(huán)血流量自身調(diào)節(jié)功能恢復(fù)，冠狀動脈灌流壓曲線迅速回升，超過微血

32、管臨界關(guān)閉壓，從而使腦、心等生命器官的灌流量明顯增加；此外，在收縮壓超過50mmHg時，腎小球?yàn)V過壓開始增加，尿生成逐漸恢復(fù)9。據(jù)此，實(shí)施限制性液體復(fù)蘇時將HTS復(fù)蘇初期的最低有效血壓確定為收縮壓70mmHg，既保證了腦、心、腎等重要臟器的基本血液供應(yīng)，又避免了過多、過快補(bǔ)充液體帶來的不良后果。但是，控制血壓、控制補(bǔ)液量和速度、限制性液體復(fù)蘇維持多長時間的標(biāo)準(zhǔn)尚無定論，有待進(jìn)一步規(guī)范。不同患者的個體化差異，不同傷情的特殊性，尤其是顱腦損傷和老年患者，要因人而宜，因需而行，不能一概而論10。高滲性溶液的應(yīng)用：新近認(rèn)為它能迅速擴(kuò)容改善循環(huán)。最佳效果為輸入7.5%鹽水，4ml/kg，10分鐘即可使血

33、壓升高，并能持續(xù)30分鐘11。實(shí)驗(yàn)證明它不影響肺功能，僅用1/10的量即可擴(kuò)容，因此有利于現(xiàn)場搶救，更適于大量輸液有矛盾的病人。缺點(diǎn)：可刺激組織造成壞死，且可導(dǎo)致血栓形成；用量過大可使細(xì)胞脫水發(fā)生神志不清；對繼續(xù)出血者因血壓迅速回升可加重出血；注意只適用于大靜脈輸液、速度不宜太快。小劑量高滲性溶液抗休克的主要機(jī)制是從水腫的內(nèi)皮細(xì)胞及紅細(xì)胞中迅速動員內(nèi)源性液體12，從而糾正休克所引起的血容量不足。75氯化鈉可產(chǎn)生2400mOsmL滲透壓，相當(dāng)于正常血漿滲透壓的8倍，輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使組織間液、細(xì)胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血容量擴(kuò)張，有效循環(huán)血量迅速增加。在研究高滲組中，將75鹽水溶液

34、以每50mL作為一個劑量單位(相當(dāng)于400mL電解質(zhì)液)，35 min內(nèi)輸入后，血壓通常在數(shù)分鐘內(nèi)開始回升，升壓效果迅速而明顯，有關(guān)報(bào)道一般只輸入相當(dāng)于失血量的lO一25即能使循環(huán)復(fù)蘇。休克持續(xù)時間是復(fù)蘇效果的決定性前提， HTS時15min后便可以出現(xiàn)中性粒細(xì)胞的升高，激發(fā)全身炎癥反應(yīng)，低灌流>45 min可發(fā)生嚴(yán)重組織細(xì)胞貧氧性損傷，甚至引起多器官功能障礙綜合征13。采用高滲鹽水液體復(fù)蘇由于迅速提高血漿滲透壓，能以較少輸入量迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，使休克持續(xù)時間縮短。高滲鹽液復(fù)蘇組的液體輸入量與常規(guī)組液體輸入量有顯著差異，明顯少于后者，而與限制性液體復(fù)蘇組相近，提示小劑量高滲鹽溶液即有

35、較好的容量復(fù)蘇效果，使治療HTS時的輸入液量減少，避免了快速、大量液體輸入帶來的不利因素，防止了因輸液過多而導(dǎo)致的心、肺、腦等并發(fā)癥。特別是可以解決HTS需大量輸液而腦外傷、胸外傷又限制液體輸入，甚至需要使用脫水劑的矛盾14。高滲狀態(tài)還可使腫脹的血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，毛細(xì)血管內(nèi)徑恢復(fù)正常，舒通微循環(huán)，改善組織灌流，從而逆轉(zhuǎn)HTS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，保證了重要臟器的血液供應(yīng)，減輕了由于缺血缺氧對重要臟器的損害。研究中復(fù)蘇12、24 h血乳酸、堿剩余檢測值高滲組明顯優(yōu)于常規(guī)組，治愈率、死亡率、ARDS、MODS發(fā)生率兩組比較有顯著差異。提示采用高滲鹽溶液復(fù)蘇在改善微循環(huán)、增加血流灌注和氧供、減輕酸中毒方面效果

36、優(yōu)于常規(guī)液體復(fù)蘇。但是值得注意的是，高滲鹽溶液僅限于HTS的早期搶救應(yīng)用，以每50 mL作為一個劑量單位，最多不超過200mL。當(dāng)血源不能及時提供的情況下，這種應(yīng)用在整個HTS的治療過程中起著重要的作用，它具有起效快、用量少、復(fù)蘇效果好等特點(diǎn)，從某種意義講，符合HTS液體復(fù)蘇“早而足”的原則。但高滲鹽水不能替代輸血、輸液，在使用后要加用平衡液復(fù)蘇以補(bǔ)足機(jī)體所需的液體量。另外，應(yīng)用高滲鹽溶液治療休克，血壓維持短暫，需要加人高張膠體液才能有更持久的效果。以解除原發(fā)傷為治療中心：必須強(qiáng)調(diào)HTS的治療必須是綜合性的，除了合理補(bǔ)液、防治ARDS外，尚有鎮(zhèn)痛、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡的維持及氧供的改善等諸多方

37、面。盡早實(shí)施各種救命性手術(shù)、止血、治療原發(fā)創(chuàng)傷是最終治愈休克的根本措施，具有舉足輕重的作用，決定著整個疾病的轉(zhuǎn)歸。而早期對循環(huán)功能的正確液體復(fù)蘇則是降低死亡率和致殘率的首要環(huán)節(jié)，不僅保障了循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)的功能，也減少了血液過度稀釋、肺水腫、腦水腫等不良治療休克的并發(fā)癥，為實(shí)施原發(fā)傷治療創(chuàng)造條件15。氧療：氧療依據(jù)：休克至急性微循環(huán)障礙，使組織供氧量驟減；缺氧后，細(xì)胞無氧代謝明顯增加，ATP生成減少，酸性代謝產(chǎn)物增加，導(dǎo)致組織細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重的缺氧性損傷，器官也可發(fā)生功能障礙；重要臟器對缺氧敏感，且耗氧量大；體內(nèi)的儲氧量少，僅1.5ml左右，即使全部被利用，也只夠維持4.5分鐘。氧療方法：鼻導(dǎo)

38、管吸氧4-6L/min。6 L/min以上需儲氧袋面罩吸氧，氣管插管，予機(jī)械通氣提供氧氣。SaO2和PaO2雖然精確地反映動脈血的氧合狀況，但仍不能代表組織細(xì)胞對氧的需求和利用。 （倪旻 鄔弋） 參考文獻(xiàn) 1 劉昱升，景亮.失血性休克液體復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展J.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2005，26(3)：150 153.2 Ying H, Bonnerup CA, Kirschner RA, et al. Closed-loop fuzzy control of resuscitation of hemorrhagic shock in sheep C /Proceedings of the Second Joint EMBS/BMES Conference.Houston : IEEE, 2002 : 1575.3余志英嚴(yán)重多發(fā)傷的急救護(hù)理【J】實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12(6)：14984景炳文創(chuàng)傷與失血性休克【J】中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，(3)5劉中民改善急救模式提高創(chuàng)傷急救水平【J1中華