中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科精細(xì)化管理細(xì)則

1、 中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科精細(xì)化管理細(xì)則一、“三基”理論與技能培訓(xùn)考核（一）“三基”理論1、書面集中考試。2、書面考試每周抽考不少于20名醫(yī)師，一般安排在周三下午，考試時間1小時，具體名單由醫(yī)務(wù)處抽取。3、科室層面自行安排在線考試，醫(yī)務(wù)負(fù)責(zé)題庫開放，要求每月考核至少一次，建議近月內(nèi)安排兩到三次，信息中心負(fù)責(zé)技術(shù)支持，科內(nèi)保留試卷，并記錄考試成績。考核計劃由醫(yī)務(wù)處在12月和6月底印發(fā)各科室。（二）技能考核1、崗位培訓(xùn)，擬邀請外院專家與本院?？漆t(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合，每月一次，一般每次在最后一周周五下午。（1）醫(yī)療急救理論知識（含心電圖）。包括醫(yī)療急救基礎(chǔ)理論和醫(yī)療急救專業(yè)知識。急診心電圖包括快速型心律失常；異位心

2、律；急性心肌梗死；傳導(dǎo)阻滯。（2）醫(yī)療急救技能操作。包括成人基礎(chǔ)生命支持、新生兒基礎(chǔ)生命支持、呼吸機的使用操作、成人氣管插管等項目由ICU、急診科、心臟科等負(fù)責(zé)，安排主治以上大夫主持考試。2、以上機實際操作、口試、書面考核相結(jié)合模式。3、每項目每位年輕醫(yī)師每半年至少輪訓(xùn)一次，培訓(xùn)合格者每年仍需參加一次復(fù)訓(xùn)。二、醫(yī)療質(zhì)量檢查（一）檢查計劃1、每周醫(yī)務(wù)處安排二次以上檢查包括單項檢查、多項檢查、普查、抽查、突擊檢查，或根據(jù)工作中出現(xiàn)問題隨時檢查等多種方式，重點在于督促工作。2、每周科室至少進行一次醫(yī)療質(zhì)量自查或自評，方式和內(nèi)容由科室確定。3、主治醫(yī)師查房1次/日，副主任、主任醫(yī)師及科主任查房1次/周

3、；各科上級醫(yī)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式對下級醫(yī)師隨時進行醫(yī)療質(zhì)量檢查和控制。4、各科主任及科室管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作等方式，每周對全科醫(yī)療質(zhì)量進行檢查。（二）檢查要求1、每次檢查重點在于發(fā)現(xiàn)問題、找出問題，目的在于分析問題、整改提高。2、檢查指標(biāo)能量化的量化，不能量化的書面表述。3、檢查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方法隨工作開展可以適當(dāng)充實完善。4、對檢查出的問題，科室應(yīng)當(dāng)自行組織限期整改。（三）檢查內(nèi)容（附表見后）1、病歷質(zhì)量（1）完善檢查、注重復(fù)查（2）三級醫(yī)師（住院、主治、副高以上）需掌握內(nèi)容檢查（3）診斷與鑒別診斷檢查（4）病程記錄（5）三合理檢查2、科室質(zhì)量控制組織

4、及其活動情況（1）質(zhì)量控制小組是否健全（2）活動計劃及落實情況（3）整改方案及措施3、會診檢查4、各種專項記錄本檢查5、術(shù)前、危重、疑難、死亡病例討論檢查6、交接班情況檢查7、三基三嚴(yán)檢查考核8、終末質(zhì)量控制（1）病歷歸檔時限檢查（2）出院病歷質(zhì)量檢查9、病種質(zhì)量檢查（四）檢查反饋1、各種檢查計劃嚴(yán)格執(zhí)行，責(zé)任到人。2、每次檢查前由組織檢查者制定出檢查具體方案、要求、步驟、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和檢查表格等，并負(fù)責(zé)組織檢查人員，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，組織實施。3、每次檢查有計劃、有內(nèi)容、有分析、有總結(jié)、有整改，使精細(xì)化管理工作落到實處，促使我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、穩(wěn)步提升。三、人員與技術(shù)準(zhǔn)入由醫(yī)務(wù)處依據(jù)衛(wèi)生主管部門相關(guān)

5、管理與技術(shù)要求進行準(zhǔn)入。（一）醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。（二）由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。（三）嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所

6、在科室進行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)處審核和集體評估。（四）科室新開展一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務(wù)處申請，在本院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)處組織審核和集體評估；新項目為本院醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍外的，由醫(yī)務(wù)處向衛(wèi)生廳申報，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。（五）申請開展第二類技術(shù)及部分三類技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)處提交以下有關(guān)材料：（具體表格可在省衛(wèi)生廳或省醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站上下載）1、醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、

7、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件（由醫(yī)務(wù)處提供）；2、擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；3、擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；4、擬開展技術(shù)項目的可行性報告；5、衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。（六）各類醫(yī)療行為個人資質(zhì)準(zhǔn)入，由各科主任負(fù)責(zé)管理。1、手術(shù)科室醫(yī)生手術(shù)操作的準(zhǔn)入（1）手術(shù)種類-基本,較困難,困難手術(shù)（2）術(shù)者分類-明確年資,已完成例數(shù),可以參加那種類別的手術(shù)（3）術(shù)中承擔(dān)任務(wù)分類-主刀,一助,二助等2、非手術(shù)科室: 有創(chuàng)操作準(zhǔn)入3、醫(yī)技科室: 簽發(fā)報告資格準(zhǔn)入,復(fù)查報告資格

8、準(zhǔn)入四、各類委員會要求（一）在以下情況下須召開委員會工作會議1、審議、制定管理方案、標(biāo)準(zhǔn)及檢查評估辦法。2、每季度召開一次全體委員會會議，評價質(zhì)量，調(diào)查分析缺陷或隱患的原因及性質(zhì)，并提出改進措施。（二）日常工作由相應(yīng)職能部門具體落實1、開展專題工作的調(diào)研2、專項檢查工作的布置、督導(dǎo)3、工作小結(jié)、分析及運行情況報告4、起草相關(guān)文件5、委員會會議的安排并記錄6、收集主管部門及臨床的相關(guān)信息附件1 住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)表1.住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)包括五個部分55項內(nèi)容，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。2.住院病歷質(zhì)量判定分輕度、中度、不合格三級：（1）每份病歷扣分15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；

9、扣分達1630分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分31分為不合格病歷 。（2住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)中列出了 18項病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。3.檢查中對已發(fā)現(xiàn)有一項重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標(biāo)準(zhǔn)逐項檢查；每份病歷檢查結(jié)束應(yīng)計算總扣分?jǐn)?shù)和重度缺陷數(shù)及其項目序號。4. 各項標(biāo)準(zhǔn)分扣完為止，不進行倒扣分。附件2 病 歷 具 體 檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)【入院記錄】1、主訴與現(xiàn)病史不符，不能導(dǎo)致第一診斷。2、現(xiàn)病史描述缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。3、體格檢查記錄遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。4、?？茩z查記錄需要記錄專科特殊情況，并

10、注意查體準(zhǔn)確、與臨床實際相符合。5、初步診斷書寫注意疾病名稱規(guī)范以ICD-10為標(biāo)準(zhǔn)，不得臆造疾病名稱。6、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽寫全名，注意清晰可認(rèn)和主治醫(yī)師應(yīng)72小時內(nèi)書寫確定診斷，確診日期。【病程記錄】1、對患者應(yīng)按規(guī)定時間記錄病情，具體詳見核心制度。2、患者住院時間超過一個月應(yīng)有一次階段小結(jié)。3、治療不當(dāng)包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不及時，延誤病情等等。4、檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時復(fù)查而延誤病情等等。5、病情變化時未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應(yīng)措施等，或采取了相

11、應(yīng)的措施而沒有記錄。6、檢查結(jié)果異常在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。7、患者的治療方案，或?qū)υ\斷及預(yù)后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。8、病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。9、主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進行重點分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見。10、請會診科室的醫(yī)師填寫會診記錄，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡要記錄會診意見及執(zhí)行會診意見的情況。11、進行各類穿刺、插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果及患者一般情況、術(shù)后注意事項等。12、術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（

12、未實施麻醉前）查看患者并有記錄，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項等等。13、手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字；術(shù)中所見描述不具體；手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清；送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向，術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。14、術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄。15、術(shù)后3天內(nèi)無連續(xù)病程錄，每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄?！据o助檢查與醫(yī)囑】1、醫(yī)囑（護理級別）與病情不符。2、檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者，患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑進行各項檢查，并在當(dāng)天的病程中記錄檢查項目名稱、時間、方法及結(jié)果。附件3 運行病歷診療質(zhì)量檢查表科室： 病人姓名： 床號

13、： 住院號： 檢查者：序號檢查內(nèi)容是否備注1現(xiàn)病史能夠反映本次疾病起始、演變、診療過程 ,與主訴、體格檢查、初步診斷相一致2鑒別診斷時，應(yīng)盡量包括所有可能的疾病，至少要3個相關(guān)疾病3診斷正確、診療計劃具體明確4輔助檢查報告單與醫(yī)囑、病程相符合5上級醫(yī)師查房診療意見明確、具體6有診療知情同意記錄，內(nèi)容符合規(guī)范7診治過程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范8藥物使用合理（符合用藥指征，選藥、劑量合適，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有記錄、有處理）9病情變化時及時記錄病情演變的過程，并有分析、判斷、處理及結(jié)果10對重要的治療有詳細(xì)記錄11對治療中改變藥物、治療方式有理由及記錄附件4 抗菌藥物合理使用自評表患者姓名 性別 年齡

14、床號 住院號 患者屬性：醫(yī)保自費診斷： 有無使用抗菌藥物：無（若無則以下不填）有使用抗菌藥物指征：病原學(xué)檢查 預(yù)防用藥 經(jīng)驗用藥 其他第一次使用抗菌藥物病程記錄中有無說明：有無是否聯(lián)合用藥：是否抗菌藥物名稱 劑量、用法及療程： 抗菌藥物效果：顯效有效無效副作用： 更換抗菌藥物的理由： 病程記錄中是否有更換說明：有無抗菌藥物是否屬自費：是非若屬自費有無履行告知：有無抗菌藥物費用： 藥品比例： 使用抗菌藥物自我評價：合理基本合理欠合理不合理主任 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 自評日期 年 月 日附件5 醫(yī)療核心制度質(zhì)量檢查表 會診制度 檢查項目檢查時間科室狀況整改情況檢查時間1、 有明顯跨科疾病，尤其心、腦

15、、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，不請相關(guān)科室會診；2、不執(zhí)行上級醫(yī)師或會診醫(yī)師意見，擅自盲目處理病人；3、病歷中無會診意見的反映;4、急會診未在10分鐘內(nèi)到達；5、急會診登記本時間記錄未具體至分鐘；6、普通會診未在48小時內(nèi)完成；7、有醫(yī)囑無會診記錄單。圍 手 術(shù) 期 管 理 檢 查 表科別姓名住院號主管醫(yī)生術(shù)前診斷手術(shù)方式檢查項目檢查結(jié)果備注麻醉師查看病人記錄有無術(shù)前診斷是否明確明確不明確手術(shù)指征 有無術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備情況 完善不完善輸血同意書有無I類切口是否預(yù)防用抗生素有無術(shù)前談話記錄有無術(shù)前小結(jié)有無術(shù)前討論記錄有無新開展重大手術(shù)準(zhǔn)入有無其它急 危 重 病 人管 理 檢 查 表檢查項目科室狀

16、況整改情況2、 值班醫(yī)生對科室危重病人情況是否了解（人數(shù)、診斷、病情）；2、對危重病人是否作到床頭交班；3、對危重病人是否按時記錄病程；4、上級醫(yī)生是否按規(guī)定對危重病人進行查房；5、危重病人合并跨科疾病是否請會診；6、病歷中是否向家屬告知病情的記錄；檢查時間： 檢查人員簽名：交 接 班 記 錄 檢 查 表檢查項目檢查時間科室狀況整改情況檢查時間3、 是否更換交接班記錄本；2、是否作到每日兩次交班；3、值班醫(yī)師是否按時書寫交接班記錄；4、對新入、病危、病重、手術(shù)及病情出現(xiàn)變化的病人是否交班；5、交班內(nèi)容是否清楚、明了；6、交班時間是否填寫；7、交班醫(yī)師是否簽名；附件6 臨 床 診 療 規(guī) 范 督

17、 查 要 點1、門診病人診療規(guī)范（1）門診執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，?？茣\制；（2）三日內(nèi)未確診應(yīng)上報上級醫(yī)師或組織會診（需做病理等特殊檢查者除外）；（3）門診醫(yī)師須規(guī)范書寫門診病歷、處方及申請單；2、急診病人診療規(guī)范（1）在急診各科工作的醫(yī)師須具3年以上臨床工作經(jīng)歷；（2）急診接診時間<5分鐘，危重病人立即接診；（3）危重病人檢查有專人陪送，等候時間<5分鐘；（4）急診病人有登記，留觀病人有交班，搶救病人床旁交班；（5）留觀病人有觀察病歷，搶救病人有搶救病歷；（6）急診留觀時間不超過3天，留觀24小時以上應(yīng)有上級醫(yī)師查房或會診；（7）危重病人住院前須有適當(dāng)?shù)木S護生命體征處理；3、住院病人

18、診療規(guī)范（1）住院病人有院前衛(wèi)生處理，傳染科病人有消毒隔離；（2）普通病人完成檢診時間<2小時，危重病人立即檢診；（3）普通病人由值班醫(yī)師處理并報告上級醫(yī)師，危重?fù)尵炔∪擞啥蛋噌t(yī)師檢診；（4）普通病人實施診療措施時間<2小時，危重?fù)尵炔∪肆⒓磳嵤?；?）普通會診24小時內(nèi)到位，緊急會診30分鐘內(nèi)到位，搶救病人會診10分鐘內(nèi)到位；（6）住院醫(yī)師查房2次/日，主治醫(yī)師查房1次/日，副主任或主任醫(yī)師查房1次/周；（7） 每位病人至少1次科主任查房（入院24小時內(nèi)出院或死亡除外）；（8）7日內(nèi)未明確診斷或?qū)嵤┲卮笤\療措施前應(yīng)組織科內(nèi)或全院會診討論；（9）出院病人須有主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師

19、審批；（10）轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院病人需科主任或醫(yī)務(wù)處審批；（11）死亡病人2小時內(nèi)送出病房，1周內(nèi)完成死亡討論；（12）按時完成住院病歷和病程記錄：4、診斷規(guī)范（1）醫(yī)務(wù)人員熟練掌握本?？萍膊≡\斷常規(guī)和診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）診斷依據(jù)須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）一般病例由主治醫(yī)師確診，疑難病例由副主任或主任醫(yī)師確診；（4）重大疾病或特殊病人須會診討論確診；（5）死亡病例應(yīng)全科討論確立最后診斷和死亡原因；（6）非本科疾病診斷不明時，須由?？漆t(yī)師會診確定；（7）特殊或有創(chuàng)檢查須副主任以上醫(yī)師批準(zhǔn)，診斷性治療由科主任審批；（8）普通病例三日內(nèi)確診，疑難病例原則上7日內(nèi)確診；（9）按時完成入院常規(guī)檢查：必須做的常規(guī)檢查入院

20、后三天內(nèi)完成，必須的特檢五天內(nèi)完成，危急重病人的必要檢查急診完成。5、治療規(guī)范（1）醫(yī)務(wù)人員熟悉本科疾病治療常規(guī)和療效標(biāo)準(zhǔn)；（2）一般病例治療方案由主治醫(yī)師制定，疑難危重病例由副主任或主任醫(yī)師制定；（3）非本科疾病治療效果不佳時，須由?？漆t(yī)師會診確定治療方案；（4）重大疾病和特殊病人治療方案應(yīng)會診討論決定；（5）治療方案和主要治療措施有明確記錄；（6）有創(chuàng)性治療措施應(yīng)由上級醫(yī)師審批；（7）造成器官功能損害的治療措施須經(jīng)科主任和醫(yī)務(wù)處審批；（8）修改治療方案應(yīng)有上級醫(yī)師指示；（9）因治療出現(xiàn)的副作用應(yīng)明確記錄并報上級醫(yī)師；（10）主要治療措施應(yīng)在確診后及時實施；6、搶救規(guī)范（1）各科室有本?？莆?/p>

21、重病急癥搶救常規(guī)；（2）搶救室監(jiān)護、搶救設(shè)備及藥品完備；（3）有搶救任務(wù)時，值班醫(yī)師應(yīng)立即到達現(xiàn)場開展工作并報告上級醫(yī)師；（4）有搶救任務(wù)時，二線醫(yī)師10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，需要會診討論的應(yīng)于1小時內(nèi)實施；（5）維持生命體征的搶救措施立即實施；（6）急診檢驗標(biāo)本一到立即檢測并及時報告結(jié)果；（7）需用血時，血液1小時內(nèi)到位；（8）搶救手術(shù)在診斷確立后1小時內(nèi)實施；（9）重大災(zāi)害處理或群體搶救應(yīng)由醫(yī)務(wù)處或總值班、院領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一調(diào)度；（10）對病人生命體征的監(jiān)護3分鐘內(nèi)實施；（11）搶救病例須經(jīng)上級醫(yī)師指導(dǎo)，重大搶救由科主任直接指導(dǎo)；（12）搶救記錄應(yīng)于搶救完成后6小時內(nèi)完成；7、手術(shù)規(guī)范（1）認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)

22、及有創(chuàng)操作分級分類管理規(guī)范，嚴(yán)禁超越權(quán)限實施手術(shù)；（2）應(yīng)有本?？瞥Ｒ娂膊∈中g(shù)的圍術(shù)期控制方案；（3）擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見，手術(shù)方案有上級醫(yī)師審批意見；（4）重大手術(shù)須經(jīng)會診討論決定手術(shù)方案和時機；（6）致殘手術(shù)須報請醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)和備案；（7）嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前談話和簽字制度；（8）當(dāng)日術(shù)前術(shù)后病人應(yīng)有書面交班；（9）術(shù)者及麻醉師手術(shù)前一日查看病人，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況；（10）甲乙類手術(shù)必須實施術(shù)中監(jiān)護；（11）術(shù)中更改手術(shù)方案或出現(xiàn)緊急情況，應(yīng)報上級醫(yī)師或緊急會診決定，并通報病人家屬簽字認(rèn)可；（12）擇期手術(shù)住院5日內(nèi)實施（特殊病例除外），急診手術(shù)當(dāng)日實施；（13）傳染病病人手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格實行

23、隔離措施；（14）手術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者，必須在手術(shù)室或ICU穩(wěn)定生命體征后方可送回病房；（15）按時完成手術(shù)記錄、麻醉記錄及術(shù)后記錄；（16）禁止擅自實施非本?？剖中g(shù)；8、圍術(shù)期管理規(guī)范（1）術(shù)前診斷明確；（2）術(shù)前完成下列檢查；血常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸片、B超以及?？铺厥鈾z查。（3）術(shù)前手術(shù)醫(yī)生查房；（特指上級醫(yī)師查房或術(shù)前討論）（4）術(shù)前術(shù)后麻醉師訪視病人；（急診和局麻手術(shù)術(shù)前檢查和麻醉訪視酌情而定）（5）手術(shù)方案合理；（6）麻醉合理；（7）術(shù)中規(guī)范處理意外情況；（8）術(shù)中術(shù)后進行生命指征監(jiān)測；（9）無菌手術(shù)術(shù)后切口沒有感染；（10）術(shù)后引流管處理符

24、合規(guī)范；（11）術(shù)后復(fù)查下列各項常規(guī)：血、尿常規(guī)、電解質(zhì)酸堿平衡、專科特殊檢查。（12）有術(shù)后并發(fā)癥處理預(yù)案；附件7 常見病診療規(guī)范考核評分表 科 病種名稱： 考核人員： 考核時間： 總分： 項 目標(biāo)準(zhǔn)分值得分檢 查1以醫(yī)院下發(fā)入院常規(guī)檢查為依據(jù)。2自訂檢查標(biāo)準(zhǔn)3缺少對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查4檢查不規(guī)范10860診 斷1以指南為依據(jù)（無指南以“專家共識”、“建議”等權(quán)威證據(jù)）2以教科書為依據(jù)3自訂診斷標(biāo)準(zhǔn)4診斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范10860鑒別診斷1以指南為依據(jù)（無指南以“專家共識”、“建議”等權(quán)威證據(jù)）2以教科書為依據(jù)3自訂鑒別診斷4考慮不全面10860治 療1已具備完整的中西醫(yī)結(jié)合治療體系

25、2已形成完整的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)3中西醫(yī)結(jié)合治療常規(guī)明確4無中西醫(yī)結(jié)合治療常規(guī)10860療 效1以通用標(biāo)準(zhǔn)判斷療效2自訂療效標(biāo)準(zhǔn)3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范1060藥 物1已形成與診斷治療相適應(yīng)的系統(tǒng)化處方依據(jù)2已形成中西醫(yī)結(jié)合辨病辨證的協(xié)定處方3具備中西醫(yī)結(jié)合的協(xié)定處方4無協(xié)定處方10660注意要點1有注意事項，針對性強2有注意事項，針對性不強3無1060附件 8 門 診 病 歷 檢 查 表病歷檢查內(nèi)容科室醫(yī)師姓名1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制2. 主訴：主訴精煉3.首診病歷現(xiàn)病史書寫完整準(zhǔn)確。與主訴相符4.與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。5. 進行有關(guān)常規(guī)檢查，申請單書寫規(guī)范。6. 有具體診斷及處

26、理措施7. 病歷、申請單醫(yī)師簽名8. 第二次就診診斷未明確者應(yīng)a.建議專科就診b.請上級醫(yī)師會診c.收住院第二部分 醫(yī) 務(wù) 科 內(nèi) 部 管 理 流 程【醫(yī)務(wù)處職責(zé)與管理】醫(yī)務(wù)處是醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理、三基培訓(xùn)管理、病案管理、協(xié)調(diào)各臨床科室正常運轉(zhuǎn)與對外業(yè)務(wù)往來工作、組織實施各種公共衛(wèi)生突發(fā)事件的處置等。一、具體職責(zé)（一）制訂全院醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，組織實施醫(yī)療業(yè)務(wù)全過程管理包括業(yè)務(wù)開展、專科建設(shè)、質(zhì)量管理等。（二）負(fù)責(zé)定期組織醫(yī)療質(zhì)控活動，檢查全院醫(yī)療技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)考核。（三）深入科室，調(diào)查了解情況并提出改進意見，協(xié)調(diào)各科室之間的關(guān)系，督促各項規(guī)章制

27、度的執(zhí)行和落實，并按照醫(yī)療原則和醫(yī)療管理制度妥善處理好各種醫(yī)療問題。（四）根據(jù)國家頒布的法規(guī)、條例、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的實際，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。（五）建立健全急診及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急方案，對重大搶救、院內(nèi)大會診和院外會診及時組織和參與。（六）各類人員和技術(shù)準(zhǔn)入（包括醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入和醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入等）。（七）上級部門指派的各項指令性醫(yī)療任務(wù)的組織落實。二、素質(zhì)要求（一）做事先做人，做人做心態(tài)。要求大家以良好的心態(tài)來工作；（二）要擺正位置；（三）要多提建設(shè)性意見，少提破壞性意見；（四）與領(lǐng)導(dǎo)多溝通；（五）永遠(yuǎn)不要強調(diào)理由；（六）既要不拘小節(jié)，又要從細(xì)處著手；（七）要懂得付出

28、；（八）要強調(diào)團隊協(xié)作，有執(zhí)行力；（九）做好各項工作記錄。三、具體事務(wù)（一）科內(nèi)培訓(xùn)培訓(xùn)時間：每周一下午16點始進行。培訓(xùn)重點：作為醫(yī)務(wù)處應(yīng)該知道做什么，應(yīng)該知道怎樣做。1、醫(yī)務(wù)處管理流程；2、醫(yī)療法律法規(guī)、部門規(guī)章；3、醫(yī)院管理制度；4、醫(yī)院下發(fā)的各種醫(yī)療文件；5、遇到哪些事可以由自己立即解決，哪些工作需匯報后做的，哪些問題要交領(lǐng)導(dǎo)處理的等。 每次培訓(xùn)結(jié)束后，進行現(xiàn)場考核，確保人人都熟練掌握醫(yī)務(wù)處全部工作。（二）分工趙XX大外科；醫(yī)療質(zhì)控。錢XX大內(nèi)科；電子病歷管理。孫XX醫(yī)技科室（包括麻醉科、介入科）；三基；病歷復(fù)印。李XX執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理、放射管理、衛(wèi)生支農(nóng)、外聯(lián)。（三）要求1、每上半周（周

29、三前）至少下一次分管科室，如參加早交班、查房、質(zhì)控活動、科務(wù)會等，并做好相關(guān)記錄。2、每周五16點召開科室例會，總結(jié)一周工作，布置下周安排。3、無論誰接到指令（含領(lǐng)導(dǎo)布置的任務(wù)、臨床提出的要求、意見與建議等），2小時內(nèi)啟動該項工作，2天內(nèi)完成任務(wù)，最遲不超過1周，并在結(jié)束后及時反饋。4、原則上誰分管誰負(fù)責(zé)，但當(dāng)分管人員不在時，實行接待分級負(fù)責(zé)制，至少科內(nèi)要留一人，不能全下臨床。5、無論誰接到上級來文后，首先自身要吃透精神，根據(jù)醫(yī)院實際，1周內(nèi)制訂出初步方案，可要求全科討論，必要時邀請大內(nèi)、大外主任參加。（四）具體操作1、三基（1）出題人：第一出題人周瑩，第二出題人周林。（2）出題時間：每周一下

30、午下班前。（3）題源：本院管理題，包括核心制度、院感管理、傳染病管理等（4）題型：名詞解釋、填空、是非題、選擇題、問答題。（5）考核對象：本院45歲以下臨床、醫(yī)技人員。（6）考核時間：每周三16點17點。（7）監(jiān)考人員：科教、人事、醫(yī)務(wù)、醫(yī)事中抽取。（8）閱卷人員：相關(guān)專業(yè)科秘書。（9）閱卷時間：周四下午17點前結(jié)束。（10）合格分：80分。（11）每周五前由周瑩統(tǒng)一制作成績表，不合格者，安排次周三補考。2、醫(yī)療質(zhì)控（1）責(zé)任人：第一責(zé)任人許筱云，第二責(zé)任人許蘭。（2）時間：每周一、三按醫(yī)療質(zhì)量檢查方案要求制定本次檢查內(nèi)容。（3）檢查人：隨機抽科秘書。（4）檢查表：由責(zé)任人制作檢查表，布置下發(fā)

31、給科秘書。（5）檢查時間：上半周檢查要求在周二下班前完成，下半周檢查要求在周四下班前完成。（6）小結(jié)：由責(zé)任人分別在周三、周五前書面匯總兩次檢查結(jié)果，對不合格項及時反饋給科室，或請醫(yī)務(wù)處主任一起參與。（7）總結(jié)：每月底把當(dāng)月所有檢查內(nèi)容，全部匯總，針對共性問題在相關(guān)會議（院周會、科主任會、科秘會等）上傳達。 【 醫(yī) 務(wù) 科 常 見 管 理 流 程 】一、日常接待流程（一）相關(guān)部門來院檢查主管部門或?qū)ｍ棛z查部門醫(yī)務(wù)處院領(lǐng)導(dǎo)院 辦分解任務(wù)其它專項檢查如三甲復(fù)核、醫(yī)院管理年等發(fā)熱門診腹瀉病門診結(jié)核病放射防護放射科相關(guān)部門門診部、院感科、預(yù)防保健科（二）患者或代理人1、復(fù)印病歷（1）在院病人患者或代理

32、人身份證、代理人身份證及委托書該病區(qū)醫(yī)護人員攜帶在院病歷醫(yī)務(wù)處登記需證明文件與復(fù)印材料病案室復(fù)?。?）出院病人患者或代理人身份證、代理人身份證及委托書提供出院小結(jié)或需復(fù)印病歷住院號病案室登記需證明文件與復(fù)印材料電話通知病案室復(fù)印2、輸血保證金審核患者或代理人身份證、輸血保證金審核單醫(yī)務(wù)處審核不符合免交條件審核符合免交條件審核蓋章審核蓋章復(fù)印身份證（三）公安部門、保險機構(gòu)或律師保險機構(gòu)或律師公安部門介紹信及警官證介紹信及委托書提供需復(fù)印病歷住院號醫(yī)務(wù)處登記證明材料病案室復(fù)印二、日常工作流程（一）會診1、院內(nèi)會診科室會診申請單醫(yī)務(wù)處審核蓋章并通知被邀科室相關(guān)人員復(fù)印會診申請單按科室提請約定時間醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員攜會診登記本到會診科室2、院外會診科室會診申請單醫(yī)務(wù)處審核會診單上蓋章被邀科室進行醫(yī)患溝通并簽字電話約請相關(guān)醫(yī)院家屬送原件或醫(yī)務(wù)處傳真會診單被邀醫(yī)院約定專家來院方式會 診邀請科室支付會診費（二）危重病人登記各科下班前上報當(dāng)日危重病人單醫(yī)務(wù)處紙質(zhì)登記電子備檔（三）執(zhí)業(yè)醫(yī)師辦理流程注冊所需材料：1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表；2、醫(yī)師注冊健康檢查表；3、醫(yī)院聘用證明；4、醫(yī)師資格證書復(fù)印件；（用16開紙復(fù)印，并在空白處寫上“系原件復(fù)印”字樣）或醫(yī)師資格考試成績原件。5、申請人有效身份證復(fù)印件；（用16開紙復(fù)印，并在空白處寫上“系原件復(fù)印”字樣）6