廣州市黃埔區(qū)永九快速線與鐘太路互通立交工程78一般

1、廣州市黃埔區(qū)永九快速線與鐘太路互通立交工程“78”一般高處墜落事故調(diào)查報告2020年7月8日17時30分許，位于廣州市黃埔區(qū)九佛街蟹莊村由廣州市第一市政工程有限公司總承包、廣州盈燁建筑勞務(wù)分包有限公司施工的永九快速與鐘太快速路互通立交工程主線橋左幅L11號橋墩處，一焊接工人（張丕杰，男，湖南籍，48歲，離職返崗工人）在現(xiàn)澆箱梁支護(hù)安裝槽鋼的作業(yè)過程中，從高約7米處不慎墜落至地面，后送黃埔區(qū)九佛醫(yī)院搶救無效死亡。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，廣州市黃埔區(qū)人民政府依法組織成立廣州市黃埔區(qū)永九快速線與鐘太路互通立交工程“78”一般高

2、處墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安分局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建設(shè)局、區(qū)總工會、九佛街派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場查看、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，以及加強和改進(jìn)工作的措施建議。1、 事故基本信息（1） 事故基本情況 1事故發(fā)生時間：2020年7月8日17時30分許 2事故地點：廣州市黃埔區(qū)九佛街蟹莊村永九快速路與鐘太快速路互通立交工程主線橋3事故類別：高處墜落4傷亡情況：死亡1人5事故等級：一般事故

3、（二）事故單位情況事故單位名稱：廣州盈燁建筑勞務(wù)分包有限公司（以下簡稱廣州盈燁建筑公司）類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）住所：廣州市海珠區(qū)南洲路36號之二樓自編211房法定代表人：盤玉連注冊資本：捌佰萬元整經(jīng)營范圍：混凝土切割、鉆鑿;建筑結(jié)構(gòu)防水補漏;建筑結(jié)構(gòu)加固補強;基坑支護(hù)服務(wù);基坑監(jiān)測服務(wù);樁基檢測服務(wù);建筑物拆除（不含爆破作業(yè)）;智能化安裝工程服務(wù);建筑物空調(diào)設(shè)備、通風(fēng)設(shè)備系統(tǒng)安裝服務(wù);機(jī)電設(shè)備安裝服務(wù);隔聲工程服務(wù);建筑工程后期裝飾、裝修和清理;工程環(huán)保設(shè)施施工;景觀和綠地設(shè)施工程施工;路牌、路標(biāo)、廣告牌安裝施工;城市及道路照明工程施工;建筑勞務(wù)分包;工程排水施工服務(wù);市政公用

4、工程施工;城市軌道橋梁工程服務(wù);城市地鐵隧道工程服務(wù);照明系統(tǒng)安裝;交通標(biāo)志施工;城市軌道交通設(shè)施工程服務(wù);建材、裝飾材料批發(fā);開關(guān)、插座、接線板、電線電纜、絕緣材料零售;工程圍欄裝卸施工;房屋建筑工程施工;鐵路、道路、隧道和橋梁工程建筑;鐵路工程建筑;預(yù)應(yīng)力工程施工（含制梁工程）;公路工程建筑;飛機(jī)場及設(shè)施工程服務(wù);交通標(biāo)線施工;道路護(hù)欄安裝;水利和內(nèi)河港口工程建筑;水源及供水設(shè)施工程建筑;河湖治理及防洪設(shè)施工程建筑;港口及航運設(shè)施工程建筑;架線工程服務(wù);電力輸送設(shè)施安裝工程服務(wù);通信設(shè)施安裝工程服務(wù);廣播電視傳輸設(shè)施安裝工程服務(wù);輸油、輸氣管道工程施工服務(wù);輸水管道工程施工服務(wù);輸油、輸氣

5、管道設(shè)施安裝服務(wù);輸水管道設(shè)施安裝服務(wù);城市及道路照明工程服務(wù);熱力管網(wǎng)建設(shè);綜合管廊的建設(shè)、運營、維護(hù)、管理（不含許可經(jīng)營項目）;園林綠化工程服務(wù);建筑物電力系統(tǒng)安裝;通信線路和設(shè)備的安裝;廣播電視及信號設(shè)備的安裝;各種交通信號燈及系統(tǒng)安裝;雷達(dá)、導(dǎo)航與測控系統(tǒng)工程安裝服務(wù);監(jiān)控系統(tǒng)工程安裝服務(wù);電子自動化工程安裝服務(wù);電子設(shè)備工程安裝服務(wù);樓宇設(shè)備自控系統(tǒng)工程服務(wù);保安監(jiān)控及防盜報警系統(tǒng)工程服務(wù);智能卡系統(tǒng)工程服務(wù);通信系統(tǒng)工程服務(wù);建筑物自來水系統(tǒng)安裝服務(wù);建筑物排水系統(tǒng)安裝服務(wù);建筑物燃?xì)庀到y(tǒng)安裝服務(wù);建筑物采暖系統(tǒng)安裝服務(wù);直飲水系統(tǒng)的安裝及售后服務(wù);建筑鋼結(jié)構(gòu)、預(yù)制構(gòu)件工程安裝服務(wù)

6、。（三）事故相關(guān)單位情況1.總包單位單位名稱：廣州市第一市政工程有限公司（以下簡稱廣州第一市政公司）類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）住所：廣州市越秀區(qū)環(huán)市東路338號15-17樓法定代表人：袁衛(wèi)國注冊資本：叁億元（人民幣）經(jīng)營范圍：園林綠化工程服務(wù);機(jī)電設(shè)備安裝工程專業(yè)承包;房屋建筑工程施工;生產(chǎn)混凝土預(yù)制件;場地租賃（不含倉儲）;建筑材料檢驗服務(wù);水泥混凝土瓦制造;鐵路、道路、隧道和橋梁工程建筑;市政公用工程施工;建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃;水泥制品制造;工程環(huán)保設(shè)施施工；水利和內(nèi)河港口工程建筑；工程技術(shù)咨詢服務(wù)；工程總承包服務(wù)；地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包；建筑鋼結(jié)構(gòu)、預(yù)制構(gòu)件工程安裝服務(wù)；2.監(jiān)理單

7、位單位名稱：廣東重工建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱廣東重工監(jiān)理公司）類型：有限責(zé)任公司（法人獨資）住所：廣東省廣州市黃埔區(qū)攬月路101號A座7層法定代表人：史俊沛注冊資本：貳仟萬元（人民幣）經(jīng)營范圍：工程監(jiān)理服務(wù);工程項目管理服務(wù);工程技術(shù)咨詢服務(wù);工程建設(shè)項目招標(biāo)代理服務(wù);政府采購代理（業(yè)務(wù)代理范圍以政府采購代理機(jī)構(gòu)資格證書所載明為準(zhǔn)）（四）工程基本情況及參建各方面基本情況1.事故工程基本情況事故項目為永九快速線與鐘太快速路互通立交工程施工總承包，工程內(nèi)容為永九快速線南起K15+000，北至K16+140，線路長1.14公里；鐘太快速路段西起K1+160,東至K2+436.972,線路長1.28

8、公里。兩道路相交處設(shè)置樞紐互通立體交叉一座。包括道路工程、橋函工程、給排水工程、電力管溝工程、照明工程、交通工程及施工用水接駁工程等。不含綠化工程。事發(fā)時現(xiàn)場廣州盈燁建筑公司正在進(jìn)行永九快速線主線橋左幅第五聯(lián)現(xiàn)澆箱梁進(jìn)行鋼管支架安裝施工。圖1工程平面圖2. 工程參與各方基本情況事故項目建設(shè)單位為中新廣州知識城財政投資建設(shè)項目管理中心，總包單位為廣州第一市政公司，監(jiān)理單位為廣東重工監(jiān)理公司，施工單位為廣州盈燁建筑公司。2018年9月4日，中新廣州知識城財政投資建設(shè)項目管理中心與施工單位簽訂施工合同。合同價款暫定為26690萬元，其中安全防護(hù)、文明施工措施費1018萬元。2018年12月18日，總

9、包單位與廣州盈燁建筑公司簽訂房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程勞務(wù)分包合同和建筑工程施工勞務(wù)分包合同補充合同，采取勞務(wù)分包、包工包部分材料的合作方式，約定廣州盈燁建筑公司負(fù)責(zé)項目的建設(shè)施工，合同價款為516.7萬元，同時負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理和施工人員的日常安全管理。開工日期為2018年9月30日，合同工期為720日。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過2020年7月8日，在永九快速線與鐘太快速路互通立交工程項目永久主線橋左幅第五聯(lián)現(xiàn)澆箱梁梁體和I匝道第四聯(lián)梁體施工段，廣州盈燁建筑公司進(jìn)行永九快速線主線橋左幅第五聯(lián)現(xiàn)澆箱梁鋼管支架安裝施工。廣州盈燁建筑公司班組長游玉喜、王小軍負(fù)責(zé)在距離主線橋

10、左幅L11號墩處以北約150m的地方，用三輪摩托車把焊接支架的12號槽鋼運到L11號墩附近，由吊車司機(jī)盧新煌負(fù)責(zé)操作吊車把工字鋼吊到支架平臺上，張丕杰、周開柳、周澤云負(fù)責(zé)在支架平臺上取掉鋼絲繩擺放好，把12號槽鋼鋪設(shè)在450號主梁工字鋼上點焊固定。鋼管支架安裝施工至主線橋左幅L11號墩處，五根主梁工字鋼已安裝好，在主梁工字鋼上準(zhǔn)備鋪設(shè)12號槽鋼。17時30分許，張丕杰不慎從高約7米的支架上墜落至地面，正在支架上安裝點焊作業(yè)的周開柳發(fā)現(xiàn)后，立即下到地面察看傷者，并大聲呼叫在附近的吊車司機(jī)盧新煌通知班組長游玉喜和項目部管理人員，隨后用項目部的車輛將傷者送往九佛醫(yī)院，后經(jīng)搶救無效死亡。根據(jù)廣州盈燁建

11、筑公司提供資料顯示，張丕杰于2020年7月3日已從廣州盈燁建筑公司離職，廣州盈燁建筑公司未將事故當(dāng)天其返回項目工地的情況上報廣州第一市政公司。（二）事故信息接報及響應(yīng)情況接報后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)建設(shè)局知識城分局、九佛街道等部門第一時間趕往現(xiàn)場，開展事故調(diào)查和善后協(xié)調(diào)工作，要求廣州第一市政公司、廣州盈燁建筑公司立即停止施工，封鎖事故現(xiàn)場，全面排查事故隱患，做好事故調(diào)查配合工作。（三）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，廣州第一市政公司立即組織項目部開展應(yīng)急救援，啟用項目部車輛將傷者送往九佛醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成1人死亡。核定事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失136萬

12、元。（五）善后情況廣州第一市政公司、廣州盈燁建筑公司與死者家屬就賠償問題達(dá)成書面協(xié)議，由廣州盈燁建筑公司向張丕杰家屬賠償款人民幣136萬元。三、事故調(diào)查情況（一）事故現(xiàn)場勘察情況2020年7月15日，事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘驗，并拍攝了現(xiàn)場照片。具體情況如下：1.事故現(xiàn)場位于廣州市黃埔區(qū)九佛街蟹莊村的永九快速路與鐘太快速路互通立交工程主線橋左幅L11號橋墩處。 2.施工作業(yè)的鋼管支架高約7m，由直徑為0.63m的鋼管柱支撐，東西鋼管柱之間頂部用工字鋼連接，鋼管柱之間的南北間距為3.96m，東西間距為3.65m，鋼管柱之間用4條12號工字鋼加固，在加固的工字鋼上掛有一個“當(dāng)心墜落”和一個“當(dāng)心

13、吊物”警示標(biāo)志牌。 3.在張丕杰墜落起點位置作業(yè)平面上南北鋪設(shè)有5條工字鋼，工字鋼上有2條12號槽鋼，作業(yè)面底下未懸掛安全兜底網(wǎng)，北邊鋼結(jié)構(gòu)支架平面底下有張掛兜底網(wǎng)。墜落位置地面為L11號橋墩承臺，承臺上有1張塑料布和1個破碎的警示燈，承臺東面距離L11號橋墩1.7m，南北長2.6m，承臺南邊和北邊與地梁之間形成泥溝，泥溝寬為0.55m，L11號橋墩北邊與地梁之間泥溝地面上有一裝有半瓶茶水的塑料瓶，承臺東北角有一條12號槽鋼一頭插入泥土，另一頭指向西北面，斜壓在承臺上，另有一條12號工字鋼呈南北向，南面一頭壓在承臺南側(cè)，北面一頭壓在地梁上。（二）事故現(xiàn)場示意圖墜落（三）安全管理架構(gòu)情況1、廣州

14、第一市政公司約300人，廣州市政集團(tuán)下屬獨立法人子公司，公司法定代表人是袁衛(wèi)國，具備市政公用工程施工總承包一級資質(zhì)。公司分為總部-分公司-項目部三級架構(gòu)，設(shè)有專門安全管理機(jī)構(gòu)。永九快速與鐘太快速互通立交工程項目的項目經(jīng)理是鐘志釗,下設(shè)項目技術(shù)負(fù)責(zé)人及技術(shù)組、安全組、質(zhì)檢組、施工組、測量組、材料組、計經(jīng)組、資料組。項目經(jīng)理對項目安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，由安全組負(fù)責(zé)項目具體安全管理工作，配有專職的安全生產(chǎn)管理人員陳楚明和李言暉。2、廣州盈燁建筑公司約30人，未設(shè)置專門的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，由該公司派駐到永九快速線與鐘太快速路互通立交工程項目代表吳林森負(fù)責(zé)對項目工地的日常管理。（四）安全管理制度和教育培訓(xùn)情況

15、廣州第一市政公司在永九快速與鐘太快速互通立交工程項目上制定了安全生產(chǎn)管理制度，安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制度，能提供具體施工方案及相關(guān)安全操作規(guī)程，落實了工人入場三級安全培訓(xùn)教育、安全技術(shù)交底、日常安全教育并能提供相關(guān)培訓(xùn)記錄。廣州盈燁建筑公司組織工人學(xué)習(xí)了廣州第一市政公司的安全管理制度和安全操作規(guī)程，落實了教育培訓(xùn)，能提供書面安全教育培訓(xùn)記錄。（五）施工現(xiàn)場安全監(jiān)管情況廣州盈燁建筑公司為施工人員提供了勞動防護(hù)用具（安全帽和安全帶），但未能督促施工人員張丕杰正確佩戴和使用，施工現(xiàn)場部分防護(hù)網(wǎng)破損未能及時修復(fù)，未能按照廣州第一市政公司和廣東重工監(jiān)理公司要求，采取相應(yīng)的安全技術(shù)防護(hù)措施。（六）死者情況補充說

16、明經(jīng)調(diào)查，死者張丕杰于2020年3月8日通過勞務(wù)派遣進(jìn)入本項目施工現(xiàn)場工作，后因天氣炎熱等原因，張丕杰于2020年7月3日辭職并辦理了辭職手續(xù)。2020年7月8日張丕杰臨時返回項目，未到廣州第一市政公司項目部辦理登記手續(xù)。廣州盈燁建筑公司未將其入職情況上報廣州第一市政公司，導(dǎo)致公司未對其離職返崗重新安全培訓(xùn)教育。（七）相關(guān)部門履職情況針對永九快速與鐘太快速互通立交工程于2019年6月5日向廣州開發(fā)區(qū)建設(shè)局中新廣州知識城分局辦理了土方開挖及基坑支護(hù)臨時施工復(fù)函，有效期六個月（2019年6月5日至2019年12月4日，穗埔建函2019745號），后續(xù)分別于2020年3月4日、6月3日兩次延期，目前

17、延期的臨時施工復(fù)函有效期至2020年9月2日（穗埔建函202079號），批復(fù)內(nèi)容為已辦理且符合用地和規(guī)劃手續(xù)范圍內(nèi)組織土方開挖及基坑支護(hù)臨時施工。四、事故原因分析（一）事故直接原因張丕杰在主線橋左幅L11號橋墩處鋼結(jié)構(gòu)支架上固定作業(yè)中未正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品，安全防護(hù)措施不足，從7米高的作業(yè)點高處墜落死亡。（二）事故間接原因1.安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。廣州盈燁建筑勞務(wù)分包有限公司未對離職返崗人員張丕杰進(jìn)行安全教育和未通知廣州市政第一市政公司項目部進(jìn)行登記、安全教育、安全交底的情況下，私自安排其進(jìn)入施工現(xiàn)場進(jìn)行作業(yè)。2、施工現(xiàn)場管理不嚴(yán)。廣州盈燁建筑公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人吳林森在未告知總包單位項

18、目部的情況下安排張丕杰進(jìn)入施工現(xiàn)場作業(yè)，項目部現(xiàn)場安全管理人員未能及時發(fā)現(xiàn)，項目部在人員管理方面存在漏洞。3. 施工作業(yè)現(xiàn)場安全防護(hù)措施部分缺失。施工現(xiàn)場未搭設(shè)完成的支架區(qū)域走道板和兜底網(wǎng)未完善，存在高處墜落風(fēng)險。（三）事故性質(zhì)認(rèn)定綜上所述，本次事故是一起作業(yè)人員安全意識淡薄、生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理不到位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任者的處理意見為深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的責(zé)任，教育有關(guān)人員，提高安全管理意識，防止同類事故再次發(fā)生，依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務(wù)院第493號令）等有關(guān)法律法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，本著實事求是

19、、尊重科學(xué)和“四不放過”的原則，對事故責(zé)任單位和責(zé)任人提出如下處理意見：（一）建議給予行政處罰的單位廣州盈燁建筑公司。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第四十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用”、第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患?！钡囊?guī)定，廣州盈燁建筑公司作為專業(yè)的建筑勞務(wù)公司，未能督促教育從業(yè)人員正確佩戴、使用勞動防護(hù)用品，未能及時發(fā)現(xiàn)施工現(xiàn)場部分防護(hù)網(wǎng)破損，臨邊、高處作業(yè)未設(shè)置有效防護(hù)，未能及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由廣州

20、市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局依法作出處罰。（2） 給予行政處罰的個人1.張丕杰，廣州盈燁建筑公司焊工。安全意識淡薄，高處作業(yè)未能正確佩戴和使用勞動防護(hù)用品，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，但鑒于張丕杰已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。2.吳林森，廣州盈建筑燁公司項目負(fù)責(zé)人。依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：（五）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。”的規(guī)定。吳林森作為廣州盈燁建筑公司本項目負(fù)責(zé)人，未能有效督促、檢查本項目安全生產(chǎn)工作，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對公司項目的人員管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。吳林森的行為違反了上述法律規(guī)定，建議由廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局依法作出處罰。（3） 給予內(nèi)部處理的個人1.盤玉連，廣州盈燁建筑公司法定代表人。存在未督促、檢查本公司安全生產(chǎn)工作，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患的行為，建議由廣州盈燁建筑公司按照公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度進(jìn)行嚴(yán)肅處理。并將處理結(jié)果書面報告廣州市黃埔區(qū)應(yīng)急管理局。2.鐘志釗，廣州第一市政公司項目經(jīng)理。鐘志釗作為廣州第一市政公司的實際負(fù)責(zé)人，對本項目分包單位的人員管理監(jiān)督不到位，未能及時消