授權(quán)書（聲明書）

1、授權(quán)書（聲明書）本人鄭重聲明，申請(qǐng)登記的困難職工家庭基本情況和家庭經(jīng)濟(jì)狀況屬實(shí)。如有不實(shí)，自愿停止申請(qǐng)或停止享受工會(huì)困難職工救助和幫扶，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。本人同意工會(huì)組織向民政部門查詢、核對(duì)家庭成員的收入及財(cái)產(chǎn)狀況信息。本人亦同意民政部門或民政部門委托的核查機(jī)構(gòu)向所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門或機(jī)構(gòu)查詢、核對(duì)家庭成員的收入及財(cái)產(chǎn)狀況信息。同意所有涉及到本人家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的部門或機(jī)構(gòu)將所需資料和信息提供給民政部門或民政部門委托的核查機(jī)構(gòu)，以及工會(huì)組織。特此授權(quán)。授權(quán)人（家庭成員及法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人）本人承諾以下簽名、指模、身份證號(hào)碼均為本人簽署，如有虛假，本人愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

2、1. (指模 )身份證號(hào)碼 2. (指模 )身份證號(hào)碼 年 月 日備注：家庭成員為無民事行為能力人、限制民事行為能力人的，由監(jiān)護(hù)人代簽；代簽的需由本人按指模。 困難職工申報(bào)表 申請(qǐng)困難類別 全國(guó)級(jí) 以下內(nèi)容為申請(qǐng)人填寫，填寫前請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀填寫說明 姓名民族性別政治面貌婚姻情況未婚已婚離異喪偶公民身份號(hào)碼職工身份在職 （合同期限 年 月至 年 月） 戶籍地址下崗 待崗現(xiàn)居住地病休 工作單位聯(lián)系電話本人月平均收入： 元家庭非薪資收入: 元家庭人口家庭成員關(guān)系姓名與申請(qǐng)人關(guān)系性別公民身份號(hào)碼健康狀況月收入身份 在職/失業(yè)/退休/在讀/務(wù)農(nóng)單位或?qū)W校名稱 家庭財(cái)產(chǎn)不動(dòng)產(chǎn)沒有機(jī)動(dòng)車輛沒有商品房_套， 平方

3、米汽車_輛，購(gòu)買年份_自建房_套， 平方米其他(有則填寫名稱，數(shù)量，購(gòu)買年份，無則填無） 拆遷安置房_套， 平方米商鋪_套， 平方米其他財(cái)產(chǎn)沒有，有 剛性支出（元） 醫(yī)療費(fèi)用 教育費(fèi)用 其他支出主要致困原因本人大病 供養(yǎng)直系親屬大病 本人殘疾 家屬殘疾 家屬下崗失業(yè) 收入低 自然災(zāi)害 重大意外事故 子女上學(xué) 其他 其他單位的幫扶救助情況 家庭困難原因及狀況（可另附頁填寫）本人聲明 1.本人已閱讀填表說明，不存在填表說明第1項(xiàng)的情況。 2.本人保證以上所填寫內(nèi)容均屬實(shí)。 3.愿意配合工作人員的各項(xiàng)調(diào)查工作，并如實(shí)反映情況。 4.當(dāng)家庭收入、家庭財(cái)產(chǎn)和家庭人口等基本情況發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)告知所在工會(huì)

4、。 5.本人將積極配合工會(huì)及其他相關(guān)部門一起制定幫扶計(jì)劃。 申請(qǐng)人： 日期：填表說明 1.申請(qǐng)人家庭存在以下情形的，不予認(rèn)定、建檔：擁有2套（含）以上住宅的；擁有商業(yè)店鋪或雇傭他人從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的；子女進(jìn)入高收費(fèi)私立學(xué)?；蜃再M(fèi)出國(guó)留學(xué)的；非受雇傭經(jīng)常使用機(jī)動(dòng)車輛、船舶、工程機(jī)械以及大型農(nóng)機(jī)具的;不如實(shí)提供、拒絕調(diào)查核實(shí)家庭財(cái)產(chǎn)和收入狀況的。 2.家庭成員是指登記在同一戶口簿且共同生活的成員，或者雖然戶口不在同一戶口簿但具有法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)關(guān)系并共同生活的所有家庭人員，包括：（1）配偶；（2）父母和未成年子女；（3）已成年但不能獨(dú)立生活的子女，包括戶籍遷出的由家庭供養(yǎng)在校就讀學(xué)生可計(jì)入共同生活

5、的家庭成員；（4）其他具有法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)關(guān)系并長(zhǎng)期共同生活居住的人員。 下列人員不計(jì)入家庭成員：（1）現(xiàn)役義務(wù)兵；（2）脫離家庭，獨(dú)立生活一年以上的宗教教職人員；（3）離家出走，失蹤一年以上人員；（4）在監(jiān)獄、勞動(dòng)教養(yǎng)場(chǎng)所內(nèi)服刑、勞動(dòng)教養(yǎng)的人員。 3.本辦法所稱困難職工家庭人均收入是指“家庭可支配收入/家庭總?cè)丝凇?。家庭可支配收?家庭總收入-繳納所得稅-社會(huì)保障支出。家庭總收入主要包括：（1）工資性收入。包括因任職或受雇而取得的工資、薪金、獎(jiǎng)金和勞動(dòng)分紅、津貼、補(bǔ)貼以及與因任職或受雇有關(guān)的其它所得。（2） 家庭經(jīng)營(yíng)純收入。包括從事種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)、捕撈業(yè)等農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)的勞動(dòng)收入；從事手

6、工業(yè)、餐飲業(yè)、批發(fā)和零售業(yè)、建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)等的收入；從事土地承包、承租經(jīng)營(yíng)以及轉(zhuǎn)包、轉(zhuǎn)租經(jīng)營(yíng)收入。（3）財(cái)產(chǎn)性收入。包括利息、股息、紅利和保險(xiǎn)投資等收入；出租出讓固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)、特許權(quán)等收入。（4）轉(zhuǎn)移性收入。包括贍養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)；繼承性所得、贈(zèng)與性所得、偶然性所得；養(yǎng)老金、離退休金、精簡(jiǎn)退職職工定期救助和遺屬生活補(bǔ)助、人身傷害中的生活補(bǔ)助。（5）其它應(yīng)計(jì)入家庭收入的項(xiàng)目。家庭總?cè)丝谠瓌t上以戶籍為單位且常年共同生活的人口計(jì)算。實(shí)際共同生活而戶口分離的家庭成員，由基層工會(huì)2人或2人以上入戶調(diào)查確認(rèn)后，可列為家庭主要成員。 4. 申報(bào)材料中需要填寫的“本人月平均收入”是指職工上一年度

7、工資性收入的平均值，以工資條、工資存折（卡）或單位開具的收入（扣除五險(xiǎn)一金和稅費(fèi)）等收入證明為依據(jù)確認(rèn)。調(diào)查情況由各基層工會(huì)填寫調(diào)查情況公示結(jié)果：無異議有異議，異議是 。 家庭成員 家庭收入工資性收入家庭非薪資收入家庭財(cái)產(chǎn)不動(dòng)產(chǎn)沒有機(jī)動(dòng)車輛（殘疾人功能性補(bǔ)償代步機(jī)動(dòng)車、摩托車除外）沒有商品房_套， _平方米汽車_輛，購(gòu)買年份_自建房_套， _ 平方米其他(有則填寫名稱，數(shù)量，購(gòu)買年份，無則填無） 拆遷安置房_套，_ 平方米商鋪_套， _平方米其他財(cái)產(chǎn)沒有，有 經(jīng)調(diào)查核實(shí)，申請(qǐng)人 的情況 （符合/不符合）省直工會(huì)困難職工申報(bào)建檔條件。 調(diào)查人員： 年 月 日基層工會(huì)意見工會(huì)主席簽字： （蓋章）

8、年 月 日 省直工會(huì)意見 （蓋章） 年 月 日廳局直屬機(jī)關(guān)工會(huì)、集團(tuán)公司工會(huì)意見 審核人簽字：工會(huì)主席簽字：（蓋章） 年 月 日職工（家庭成員）工資收入證明_同志是我單位職工（或聘用人員），其前12個(gè)月的月均應(yīng)發(fā)工資為_元，月均實(shí)發(fā)工資_元，年收入為_元。注：工資應(yīng)包括上年度包括因任職或受雇而取得的工資、薪金、獎(jiǎng)金和勞動(dòng)分紅、津貼、補(bǔ)貼以及與因任職或受雇有關(guān)的其它所得的實(shí)發(fā)平均工資。本單位所提供的以上證明內(nèi)容屬實(shí)。經(jīng)辦人（簽名）：聯(lián)系電話： _單位勞資部門（蓋章） 年 月 日17 民主評(píng)議會(huì)議記錄（樣式）時(shí)間： 地點(diǎn)： 參會(huì)人數(shù)： 主持人： 記錄人： 內(nèi)容： 困難職工名單公示（樣式）根據(jù)職工自

9、愿申請(qǐng)，我單位于 年 月 日召開 會(huì)議，共有 戶列入評(píng)議對(duì)象，經(jīng)民主評(píng)議評(píng)選出困難職工 戶，根據(jù)河北省困難職工認(rèn)定和檔案管理辦法等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)予以公示（名單附后）。公示期為 年 月 日至 年 月 日。如有異議，請(qǐng)從即日起 日內(nèi)向本單位工會(huì)反映。監(jiān)督電話：困難職工名單職工姓名家庭人口家庭年度總收入家庭年度必要性支出主要致困原因民主評(píng)議結(jié)果單位工會(huì)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 工會(huì)委員會(huì)（章） 年 月 日困難職工檔案表 困難職工 困難農(nóng)民工（勞動(dòng)合同簽訂時(shí)間 ,合同期限 ）職工編號(hào)困難類別檔案類型建檔標(biāo)準(zhǔn)姓名民族性別政治面貌身份證號(hào)出生日期年齡健康狀況疾病/殘疾類別工作狀態(tài)工作時(shí)間住房類型建筑面積手機(jī)號(hào)碼

10、其他聯(lián)系方式勞模類型婚姻狀況是否單親醫(yī)保狀況家庭住址郵政編碼工作單位單位性質(zhì)企業(yè)狀況所屬行業(yè)本人月平均收入家庭其他非薪資年收入家庭年度總收入家庭人口家庭月人均收入戶口所在地行政區(qū)劃戶口類型是否有一定自救能力是否為零就業(yè)家庭主要致困原因年度必要支出其他(文字描述)次要致困原因（0-3項(xiàng)）開戶銀行河北銀行支行名稱石家莊營(yíng)業(yè)管理部會(huì)員卡號(hào)附 件（包含內(nèi)容請(qǐng)勾選）附件名稱附件類型備注個(gè)人申請(qǐng)書；身份材料；戶口頁；收入材料；銀行卡復(fù)印件；居住證；勞動(dòng)合同；低保證；醫(yī)療診斷書；醫(yī)藥費(fèi)票據(jù)復(fù)印件；殘疾證；災(zāi)害證明；上學(xué)證明；其他 備 注（主要致困原因簡(jiǎn)述等）醫(yī)療救助信息每年所需醫(yī)藥費(fèi)（元）每年個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)

11、（元）每年所得醫(yī)療救助款（元）是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)備注建檔人審核人錄入人家庭成員信息表格1姓名關(guān)系（是戶主的）民族身份證號(hào)出生日期年齡性別政治面貌月收入勞模類型健康狀況疾病/殘疾類別醫(yī)保狀況婚姻狀況戶口類型手機(jī)號(hào)碼其它聯(lián)系方式人員身份當(dāng)前學(xué)歷入學(xué)年份年制單位或?qū)W校單位性質(zhì)企業(yè)狀況所屬行業(yè)工作狀態(tài)勞動(dòng)合同簽訂時(shí)間合同期限備注立卡信息家庭狀況1.無勞動(dòng)能力 2.有勞動(dòng)能力而未就業(yè) 3.下崗失業(yè) 4.未參加社會(huì)保險(xiǎn)5.社會(huì)保險(xiǎn)待遇落實(shí)不到位 6.患重特大疾病 7.遭受自然災(zāi)害8.遭受意外事故 9.子女上學(xué) 10.其他五類重點(diǎn)群體1.低保范圍內(nèi)有勞動(dòng)能力而未充分就業(yè)的職工四個(gè)一批措施1.就業(yè)創(chuàng)業(yè)發(fā)展七

12、個(gè)行動(dòng)計(jì)劃1.技能培訓(xùn)促進(jìn)就業(yè)計(jì)劃2.低收入或生活水平低于低保線而未納入低保的職工2.納入社保制度覆蓋2.創(chuàng)業(yè)援助計(jì)劃3.支出性生活困難的職工3.納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療互助保險(xiǎn)保障3.陽光就業(yè)計(jì)劃4.城市困難農(nóng)民工4.社會(huì)救助兜底4.職工醫(yī)療互助計(jì)劃5.供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中的困難職工5.其他（注明）5.金秋助學(xué)計(jì)劃6.其他（注明）6.一幫一結(jié)對(duì)計(jì)劃7.送溫暖精準(zhǔn)計(jì)劃8.其他（注明）立卡時(shí)間：幫扶單位：幫扶聯(lián)系人：困難職工解困脫困聯(lián)系卡（幫扶聯(lián)系人存）職工編號(hào)職工姓名性別出生年月工作單位家庭住址家庭主要成員致困原因困難類別幫扶任務(wù)完成時(shí)限聯(lián)系方式幫扶單位幫扶聯(lián)系人困難職工解困脫困聯(lián)系卡（困難職工存）職

13、工姓名性別出生年月幫扶單位 幫扶聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系方式困難職工所屬工會(huì)聯(lián)絡(luò)人姓名職務(wù)聯(lián)系方式解困脫困措施選項(xiàng)1.就業(yè)創(chuàng)業(yè)發(fā)展；2.納入社保制度覆蓋；3.納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療互助保險(xiǎn)保障；4.社會(huì)救助兜底；5.其他（注明）： 解困脫困計(jì)劃選項(xiàng)1.技能培訓(xùn)促就業(yè)計(jì)劃；2.創(chuàng)業(yè)援助計(jì)劃；3.陽光就業(yè)計(jì)劃；4.職工“求學(xué)圓夢(mèng)行動(dòng)”計(jì)劃；5.職工醫(yī)療互助計(jì)劃；6.住院二次醫(yī)保計(jì)劃；7.金秋助學(xué)計(jì)劃；8.工傷探視扶助計(jì)劃；9.一幫一結(jié)對(duì)計(jì)劃；10.送溫暖精準(zhǔn)幫扶計(jì)劃；11.其他（注明） 備注注意：此表一式三份，一份交困難職工存查，一份由基層工會(huì)保存，一份上報(bào)至省直工會(huì)權(quán)益保障部。解困脫困幫扶臺(tái)賬填報(bào)單位：（蓋章） 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日序號(hào)職工編號(hào)職工姓名性別聯(lián)系電話困難類別致困原因工作單位幫扶單位幫扶聯(lián)系人幫扶聯(lián)系人電話解困脫困措施解困脫困計(jì)劃幫扶任務(wù)完成時(shí)限備