對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的多重弊端的深刻反思

1、對(duì)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的多重弊端的深刻反思【摘要】 隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度改革的加快，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革也逐漸成為目前政府和國(guó)民最關(guān)心的問(wèn)題。雖然在改革過(guò)程中取得了明顯的效果，得到了廣大人民群眾的支持和擁護(hù)，但同時(shí)也出現(xiàn)了一些突出問(wèn)題。 【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn)制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 社會(huì)化管理 一、研究背景 我國(guó)在20世紀(jì)50年代初期建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度可以看作是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的最初形式。到目前為止，在經(jīng)過(guò)20多年的改革探索后，我國(guó)的醫(yī)療保障體系取得了很大的進(jìn)展。1998年12月，國(guó)務(wù)院發(fā)表了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的多

2、層次的醫(yī)療保障體系。這一文件的發(fā)布標(biāo)志著公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度已經(jīng)完成了它的歷史使命,正式退出了歷史舞臺(tái),而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了全面發(fā)展的階段?！?】雖然如此，發(fā)展到現(xiàn)今我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度卻還是很不完善，其中存在著許多突出問(wèn)題。這些突出問(wèn)題嚴(yán)重影響著醫(yī)患關(guān)系，甚至影響著整個(gè)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。 二、目前我國(guó)所實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的弊端 1、醫(yī)療保障的覆蓋率低，保障功能太微弱。 據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部公布的數(shù)據(jù)顯示, 截止2004年9月底, 全國(guó)基本醫(yī)療參保人數(shù)已達(dá)到11941萬(wàn)人。【2】我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系只是保障城鎮(zhèn)企事業(yè)單位的職工，也就是說(shuō)只能保障那些有正式單位的職工，那些沒有固定的職業(yè)以及自由

3、職業(yè)者、私企打工人員、農(nóng)民等等并沒有得到保障，保障的覆蓋面太小。目前我國(guó)推行農(nóng)村合作醫(yī)療，把醫(yī)療保障的覆蓋面延伸到了農(nóng)村，在一定程度上提高了我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，可是由于我國(guó)農(nóng)村人口太多，而且大多處于貧困狀態(tài)，所以目前所實(shí)行的農(nóng)村合作醫(yī)療雖然在一定程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的狀態(tài)，但是一旦患上重大疾病，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)只能是杯水車薪，并不能起太大作用。而城市的那些自由職業(yè)者、私企打工者，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，并不能把他們納入這一體系。所以保障功能太微弱。 2、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)在向參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的過(guò)程中，缺乏靈活性及社會(huì)化管理。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏靈活性和社會(huì)化管理。這在很大

4、程度上給社會(huì)保障部門、提供醫(yī)療服務(wù)的各大醫(yī)療衛(wèi)生部門及參保人員造成很大的不便并增加了各方的工作量。具體來(lái)說(shuō)，由于現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有實(shí)現(xiàn)社會(huì)化管理，網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)滯后，參保人員在門診看病需要先墊付費(fèi)用,然后再由參保單位經(jīng)辦人統(tǒng)一收集就醫(yī)發(fā)票,拿到醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。如果參保人員在甲地申辦地醫(yī)療保險(xiǎn)，如果離開了甲地，還必須到甲地規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)去享受醫(yī)療服務(wù)，否則在甲地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的服務(wù)，其醫(yī)藥費(fèi)并不給予報(bào)銷，缺乏必要的靈活性。在現(xiàn)今人員大量流動(dòng)的形勢(shì)下，并不能符合參保人員的需要，所以在這一方面是一個(gè)很大的缺憾。 3、現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施過(guò)程中，由于對(duì)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不到位，從而出現(xiàn)

5、了各種問(wèn)題。如醫(yī)療資源的浪費(fèi)，醫(yī)院對(duì)患者亂收費(fèi)，服務(wù)水平跟不上等現(xiàn)象。我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度出現(xiàn)了醫(yī)療保障監(jiān)管機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保障服務(wù)機(jī)構(gòu)嚴(yán)重脫節(jié)的狀況。目前醫(yī)療保障中心在保證給參保人員辦理一切保障手續(xù)后，就不再給予參保人員在享受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的監(jiān)管，只是把這一任務(wù)交給了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，只是在參保人員享受了醫(yī)療服務(wù)以后，給予他們醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。這就存在很大的漏洞，使得醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)有較大的優(yōu)勢(shì)處于主動(dòng)地位，而廣大的參保人員處于被動(dòng)接受的地位。由于信息不對(duì)稱問(wèn)題的存在，出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員亂收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，可能患者根本還被蒙在鼓里。還有一些諸如出現(xiàn)“需檢測(cè)時(shí)檢測(cè)，不需檢測(cè)時(shí)亦檢測(cè)”或“需檢測(cè)時(shí)不給

6、檢測(cè)，而不需檢測(cè)的卻能檢測(cè)”的醫(yī)療資源極大浪費(fèi)的怪現(xiàn)象。再者就是服務(wù)水平嚴(yán)重跟不上，甚至常常出現(xiàn)國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中“道德敗壞”的行為。大多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員在為患者看病的時(shí)候表現(xiàn)出心不在焉、厭煩、對(duì)患者惡語(yǔ)相向等現(xiàn)象，有些醫(yī)務(wù)工作者接受某些人的賄賂或其它原因，給他們重復(fù)抓藥，重復(fù)檢測(cè)，盡可能的實(shí)現(xiàn)那些人的既定納稅基礎(chǔ)上的收益最大化，這就在無(wú)形當(dāng)中侵害了其他國(guó)民的利益。 4、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在小病不值得用醫(yī)療保險(xiǎn)保，大病醫(yī)療保險(xiǎn)保不了的狀態(tài)。 醫(yī)療保險(xiǎn)不能滿足廣大參保人員的要求。主要體現(xiàn)在以下方面：其一，對(duì)于廣大的參保人員如果患上了感冒發(fā)燒或輕微摔傷等這一類的小病，他們也不愿意去醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)治

7、，且不說(shuō)那些繁瑣的從就醫(yī)到報(bào)銷的程序，主要是這一類的小病如果要“興師動(dòng)眾”的話，不知道要花費(fèi)多少治療費(fèi)用，還不如到就近的小診所醫(yī)治一下，既省事又省錢，而且還很及時(shí)；其二，對(duì)于廣大的參保人員如果患上了重大疾病，靠那一點(diǎn)兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用根本無(wú)濟(jì)于事，就像哈醫(yī)大二院出現(xiàn)的550萬(wàn)天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)的事件，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用只能是冰山之一角。因此從上述分析可以看出參保人員在享受醫(yī)療保險(xiǎn)的無(wú)奈，所以除非強(qiáng)制交納，否則就很難讓廣大國(guó)民去主動(dòng)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，這恐怕是原因之一。 三、針對(duì)以上出現(xiàn)的突出問(wèn)題的對(duì)策建議為了完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使廣大的受保對(duì)象真正的享受到醫(yī)療保險(xiǎn)制度所帶來(lái)的益處，必須對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革，具體

8、體現(xiàn)在以下四方面： 1、提高我國(guó)的醫(yī)療保障的覆蓋面，切實(shí)提高其保障功能。 根據(jù)2003 年度勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào),截止2003 年底,參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為10902 萬(wàn)人,其中參保職工7975 萬(wàn)人,參保退休人員2927 萬(wàn)人, 分別占當(dāng)年城鎮(zhèn)就業(yè)人員總數(shù)的31.1 %和退休總?cè)藬?shù)的60.3 % 。【3】雖然隨著近幾年醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，已經(jīng)擴(kuò)大了參保人員規(guī)模，但是跟我國(guó)的人口總數(shù)相比，醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍還是比較窄，還必須提高醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，充分發(fā)揮政府的職能作用，一方面可以在那些自由職業(yè)者、資助創(chuàng)業(yè)者、私企打工者以及農(nóng)民等參保水平比較低的群體中加大宣傳力度，鼓勵(lì)他們自己主動(dòng)的辦理

9、醫(yī)療保險(xiǎn)，另一方面可以利用強(qiáng)制措施，在上述群體或其它群體中強(qiáng)制國(guó)民辦理，等到他們確實(shí)享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的益處時(shí)，自然就會(huì)接受，但是這樣做必須以切實(shí)提高醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平為前提。這樣我國(guó)才可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。 2、加快我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，提高其靈活性及社會(huì)化管理水平。 針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信息化管理落后的現(xiàn)狀，必須盡快實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)。在金融部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保監(jiān)管報(bào)銷部門之間實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化連接，使參保人員在接受醫(yī)療服務(wù)之后直接通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)終端將患者檢查或買藥所需要的費(fèi)用傳給醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管報(bào)銷部門，監(jiān)管報(bào)銷部門檢查以后再通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳給金融機(jī)構(gòu)，這時(shí)金融機(jī)構(gòu)就可以在這個(gè)

10、參保人員的帳戶上直接把費(fèi)用劃轉(zhuǎn)，從而形成一個(gè)鏈條式的管理，避免了報(bào)銷部門和參保人員的很多麻煩。不過(guò)要進(jìn)行這樣的管理首先必須提高這些部門人員的素質(zhì)，對(duì)他們進(jìn)行信息化操作的培訓(xùn)是必需的。另外為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的靈活性，必需增加可提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量。這樣的話，即使不在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，在外地也可以享受到醫(yī)療服務(wù)。 3、加大力度對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，為此可以使檢查和取藥環(huán)節(jié)相分離。 我國(guó)可以實(shí)行檢查和買藥相分離的制度。國(guó)家以及政府可以設(shè)置專門的檢查機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)隸屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門，監(jiān)管部門可以對(duì)這些機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的控制，這樣就可以在很大程度上避免資源的浪費(fèi)和問(wèn)題。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員

11、可以適當(dāng)?shù)氖杖∫欢ǖ脑\療費(fèi)，他們只負(fù)責(zé)開出藥方，而且他們所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有向患者售藥的權(quán)利，患者可以拿著醫(yī)生開具的藥方到各大醫(yī)藥銷售點(diǎn)買藥。這樣可以在一定程度上解決信息不對(duì)稱的問(wèn)題，使患者減少醫(yī)藥費(fèi)的支出。最后監(jiān)管部門可以定期對(duì)那些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督評(píng)定，對(duì)于服務(wù)好的單位給予一定的精神及物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，而對(duì)于服務(wù)質(zhì)量低的單位則要給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，以提高其服務(wù)水平。 4、可以在我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)置等級(jí)模式。 我國(guó)應(yīng)該在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)置等級(jí)模式，實(shí)行初級(jí)門診，二級(jí)門診和三級(jí)門診，也可以設(shè)置初級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。初級(jí)門診或醫(yī)院是接受并治療常見小病小痛的機(jī)構(gòu)，在這個(gè)部門中無(wú)需繁瑣的手續(xù)

12、和檢查就可以及時(shí)快速的得到醫(yī)治，而且收費(fèi)較低，符合一般大眾的消費(fèi)水平，如果經(jīng)初級(jí)門診或醫(yī)院檢查必須接受專業(yè)治療的可以轉(zhuǎn)到二級(jí)門診或醫(yī)院，在這里可以接受較為專業(yè)的治療，而且治療費(fèi)用也會(huì)相對(duì)的高些。而三級(jí)門診或醫(yī)院主要醫(yī)治的是疑難雜癥以及必須要求很精密的儀器和技術(shù)高超的專家才能治療的疾病?？偠灾t(yī)療保險(xiǎn)制度的改革是一個(gè)復(fù)雜的矛盾選擇。目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面過(guò)窄,影響到人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用并造成社會(huì)公平問(wèn)題；醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和經(jīng)濟(jì)承受能力密切相關(guān),不符合國(guó)情的廣覆蓋,將使醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)度消耗和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)失控，但是如果覆蓋面過(guò)于狹窄又體現(xiàn)不出醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)越性，勢(shì)必會(huì)削弱醫(yī)療保

13、險(xiǎn)制度的保障力度。我國(guó)有不同于其他發(fā)達(dá)國(guó)家以及發(fā)展中國(guó)家的基本國(guó)情，而且我國(guó)所建立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是有中國(guó)特色的。因此，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，只有立足于本國(guó)，分析本國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面存在的問(wèn)題，然后提出一些改進(jìn)所存在的問(wèn)題的解決方案，才能探索出一條適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革之路?！?】 【參考資料】 1、張左己,領(lǐng)導(dǎo)干部社會(huì)保障知識(shí)讀本M,中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社, 2002(2). 2、徐曉溪,王偉.中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)N,2004 - 09 23. 4、王丹.破解醫(yī)改困境：呼喚醫(yī)療體制重構(gòu),社會(huì)保障制度, 2006(7). （作者系2005級(jí)人口學(xué)專業(yè)研究生）破解醫(yī)改

14、困境：呼喚醫(yī)療體制重構(gòu)醫(yī)改沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，只有立足于本國(guó)，分析本國(guó)醫(yī)療需求的現(xiàn)狀，建立與本國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力相稱的醫(yī)療服務(wù)體制，采取具有戰(zhàn)略性、系統(tǒng)性的醫(yī)改措施，才能保證醫(yī)改在“一步一個(gè)腳印”中穩(wěn)步前行。自1985年啟動(dòng)公共衛(wèi)生醫(yī)療體制改革以來(lái)，中國(guó)醫(yī)改已步履蹣跚地走過(guò)了20個(gè)春秋：從1980年代的“政策轉(zhuǎn)變”，到1990年代的“道路之爭(zhēng)”，到2000年的“產(chǎn)權(quán)改革”，再到2005年的“管理模式選擇”醫(yī)改在重重困難中舉步維艱，引起了政府的高度重視和人民的廣泛關(guān)注。近期，伴隨著國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心一份醫(yī)改報(bào)告的出臺(tái)，“夾生飯”一詞成為對(duì)當(dāng)前醫(yī)改效果的形象概括，綜合反映了社會(huì)多數(shù)階層對(duì)醫(yī)改效果均“不

15、滿意”。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)改由于缺乏明確的改革目標(biāo)，缺乏對(duì)改革的深入分析，導(dǎo)致越改問(wèn)題越多、越改問(wèn)題越尖銳。筆者認(rèn)為，只有在全面研究醫(yī)療服務(wù)過(guò)程、深入剖析現(xiàn)行體制弊端的基礎(chǔ)上進(jìn)行醫(yī)療體制的重構(gòu)，才是真正的破解之道。困境剖析醫(yī)改困境根源之一：身體檢測(cè)、藥品拿取被穿插在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程之中，成為醫(yī)療服務(wù)“增值”的重要途徑。醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是專業(yè)醫(yī)療提供者對(duì)醫(yī)療需求者提供診斷，以解除醫(yī)療需求者在軀體或精神上存在的痛苦的服務(wù)過(guò)程。中國(guó)古代傳統(tǒng)社會(huì)以“望、聞、問(wèn)、切”四字來(lái)描述醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程，醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)了服務(wù)之無(wú)形的特征，其生產(chǎn)過(guò)程與消費(fèi)過(guò)程同步。在傳統(tǒng)中國(guó)，醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人診斷將專業(yè)知識(shí)轉(zhuǎn)化為一紙藥方，病人憑藥

16、方到任意一家藥鋪?zhàn)ニ幖纯桑t(yī)生與藥店無(wú)任何利益瓜葛，在此過(guò)程中，醫(yī)，生的醫(yī)療服務(wù)充分體現(xiàn)了獨(dú)立性和專業(yè)性。但是，當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)都設(shè)立了自己的藥房，在“確保病人用真藥”的旗號(hào)下，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)與藥品消費(fèi)一體化。經(jīng)濟(jì)理性的假設(shè)告訴我們，醫(yī)療回報(bào)與藥房效益的結(jié)合勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的獨(dú)立性。在醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)達(dá)、醫(yī)療器械日益先進(jìn)的今天，大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)立了諸如放射科等一些專門操作先進(jìn)醫(yī)療器械的科室，使醫(yī)療器械的檢測(cè)權(quán)牢牢控制于醫(yī)院，醫(yī)院使用同樣的邏輯實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程與身體檢測(cè)過(guò)程的融合，這也在一定程度上影響了醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的獨(dú)立性，出現(xiàn)了“需檢測(cè)時(shí)檢測(cè)，不需檢測(cè)時(shí)亦檢測(cè)”、“此院診斷必須此院檢

17、測(cè)”等局面，造成社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)和病人醫(yī)療費(fèi)用的增加。醫(yī)改困境根源之二：醫(yī)療服務(wù)供需雙方的信息嚴(yán)重不對(duì)稱，分壓療服務(wù)“增值”提供了支撐。如果說(shuō)醫(yī)藥購(gòu)買、身體檢測(cè)等環(huán)節(jié)與診斷服務(wù)的結(jié)合為醫(yī)療服務(wù)的“增值”提供了途徑的話，那么醫(yī)療服務(wù)供需者之間的信息不對(duì)稱就為該“增值”提供了保證。正因?yàn)榻^大多數(shù)病人不懂藥品的化學(xué)成分，不了解各種疾病的病理，擁有信息優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療提供者就可以“為所欲為”，在處方上開一些無(wú)關(guān)緊要的補(bǔ)藥或“小病開重病的藥”。特別是在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，一些醫(yī)生儼然成了穿著白大褂的醫(yī)藥推銷商，醫(yī)療服務(wù)提供者的獨(dú)立性和專業(yè)性受到巨大沖擊。醫(yī)生之所以敢如此膽大妄為，是因?yàn)樵谂c病人的博弈中，他

18、可以輕而易舉地知道病人的底線，即“盡可能地看好病或保住命”，但病人對(duì)醫(yī)生可能開出的處方信息卻渾然不知。在這種不平等的情況下，病人在與醫(yī)生的博弈中理所當(dāng)然處于劣勢(shì)。任何金錢在身體或生命面前總是顯得微不足道醫(yī)生正是利用這一人生哲學(xué)，盡可能地從病人身上挖掘效益。哈醫(yī)大二院出現(xiàn)的550萬(wàn)天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)事件就是極佳的例證，但或許它也只是冰山一角。醫(yī)改困境根源之三：由于監(jiān)管不到位或失效，國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常常出現(xiàn)“道德敗壞”行為。在我國(guó)，醫(yī)院的所有制形式有多種，既有政府辦的，也有民辦的和企業(yè)辦的。其中，政府辦的占絕大多數(shù)，2002年政府辦醫(yī)院所占的比率為71.9%，2003年為75.7%，到2004年增加到76.

19、4%。理論上，數(shù)目龐大的公立醫(yī)院可以為國(guó)民基本醫(yī)療需求提供堅(jiān)強(qiáng)保障，充分體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公共職能。但實(shí)際上，由于缺乏完備的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制和有效的“競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制”，作為醫(yī)療服務(wù)體系代理人的醫(yī)生，雖然形式上接受了衛(wèi)生部門的委托，但卻并未貫徹委托人的提供基本醫(yī)療服務(wù)的意愿，過(guò)多地強(qiáng)調(diào)自身應(yīng)該受到足夠的激勵(lì)，出現(xiàn)了國(guó)民在自己納稅建立的公立醫(yī)院中仍被盤剝的現(xiàn)象。在監(jiān)管不到位的情況下，一些擁有醫(yī)療保障的國(guó)民甚至與醫(yī)生合謀，重復(fù)抓藥，重復(fù)檢測(cè)，盡可能實(shí)現(xiàn)即定納稅基礎(chǔ)上的收益最大化，無(wú)形中侵害了其他國(guó)民的利益。破解之道針對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療體制所暴露的種種問(wèn)題，一些專家提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu).“市場(chǎng)化”、“大幅加強(qiáng)財(cái)政扶持

20、力度”等策略，以解決醫(yī)改中的燃眉之急。殊不知，如果放棄醫(yī)療服務(wù)的公共性而全面追求市場(chǎng)效益的話，將有更多的國(guó)民會(huì)因經(jīng)濟(jì)能力的局限而無(wú)法獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)公平必將受到挑戰(zhàn)，社會(huì)穩(wěn)定也必然受到影響，醫(yī)改也將成為“沒有受益者”的鬧??；如果不重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體制而單純?cè)黾迂?cái)政投入的話，面對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療體制下醫(yī)療資金需求這個(gè)無(wú)底洞，再多的財(cái)政投入也只是杯水車薪，老百姓難以從財(cái)政投入中獲得必要的實(shí)惠。因此，我們應(yīng)針對(duì)醫(yī)改困境的根源，分析醫(yī)療體制缺陷的癥結(jié)，“痛定思痛”，為重構(gòu)醫(yī)療體制尋找戰(zhàn)略性的解決之道，而不是草率地通過(guò)“市場(chǎng)化”來(lái)“一化了之”。根源一之解決建議：全面實(shí)現(xiàn)身體檢測(cè)、藥品購(gòu)買與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的分離

21、，建立專門的身體檢測(cè)中心，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。前一階段搞試點(diǎn)推行的“醫(yī)藥分離”改革從一定程度上反映了該建議的一些內(nèi)容，這說(shuō)明藥品購(gòu)買與醫(yī)療服務(wù)合并所導(dǎo)致的問(wèn)題(特別是藥價(jià)虛高)已經(jīng)引起了決策層的關(guān)注。但若想保持醫(yī)療服務(wù)的獨(dú)立性、避免社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，僅靠“醫(yī)藥分離”顯然不夠，還需要身體檢測(cè)等環(huán)節(jié)從醫(yī)療服務(wù)中分離，切斷或弱化重復(fù)檢測(cè)之源，以避免社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。近期，在一些地區(qū)雖推行了身體檢測(cè)結(jié)果“互認(rèn)制度”。該制度在一定程度上能夠緩解醫(yī)療資源浪費(fèi)的情況，但卻為醫(yī)院在今后的醫(yī)療事故中推卸責(zé)任埋下了種子。而實(shí)行統(tǒng)一的、規(guī)范化的集中檢測(cè)方式，一方面身體檢測(cè)的效果得到了保障，另一方面也可降低因推卸

22、醫(yī)療事故責(zé)任引起的糾紛。按照身體檢測(cè)、藥品購(gòu)買與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的分離模式，病人可以到醫(yī)院接受醫(yī)生的初步診斷，對(duì)需要身體檢測(cè)的病人，可以憑初步診斷證明到身體檢測(cè)中心享受廉價(jià)檢測(cè)，隨后將檢測(cè)結(jié)果反饋給醫(yī)生，醫(yī)生依檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行最終診斷并開出藥方，病人憑藥方可到任意一家正規(guī)藥店去購(gòu)藥。分離之后的整個(gè)就醫(yī)流程對(duì)于不同的環(huán)節(jié)可以采取不同的管理模式：身體檢測(cè)中心可以采取國(guó)有管理模式，由衛(wèi)生主管部門直接控制，以政府財(cái)政提供資金支持，為擁有醫(yī)療保障的國(guó)民提供廉價(jià)的身體檢測(cè)；藥品的購(gòu)買可以完全采取市場(chǎng)行為，由病人先自費(fèi)購(gòu)買，然后到衛(wèi)生主管部門根據(jù)個(gè)人享受醫(yī)保的情況獲取報(bào)銷。這樣整個(gè)就醫(yī)流程就實(shí)現(xiàn)丁行政化管理與市場(chǎng)化

23、運(yùn)作的結(jié)合，而不是單純地追求醫(yī)院的營(yíng)利性或非營(yíng)利性。需要強(qiáng)調(diào)的是，提供廉價(jià)檢測(cè)和醫(yī)藥報(bào)銷等優(yōu)惠條件旨在為國(guó)民提供基本的醫(yī)療保障，而對(duì)于到私立醫(yī)院中享受個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)的病人，則不能獲得醫(yī)療優(yōu)惠。根源二之解決建議：建設(shè)和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層級(jí)模式，建立嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)分工體系。在世界眾多國(guó)家中，全科醫(yī)療服務(wù)不發(fā)達(dá)并且在初級(jí)和二級(jí)醫(yī)療服務(wù)之間缺乏制度化分工的國(guó)家屈指可數(shù)，而我國(guó)應(yīng)算其中之一。在國(guó)外很普遍的全科醫(yī)生及全科醫(yī)療服務(wù)在我國(guó)仍為新鮮事物，鮮為人知，國(guó)民一旦生病，在“求名醫(yī)”觀念的指引下，往往直奔三級(jí)醫(yī)院，造成一方面三級(jí)醫(yī)院人滿為患、醫(yī)療資源過(guò)度使用，另一方面初級(jí)醫(yī)院門可羅雀、大量醫(yī)療資源閑置。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)形成了“公立醫(yī)院大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)小”的倒三角模式，導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)很難被有效推廣。為此，我國(guó)可以借鑒英國(guó)的金字塔型的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，重建我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工體系：底端為初級(jí)的醫(yī)療保健，提供全科醫(yī)療服務(wù)；高端是三級(jí)專業(yè)性醫(yī)療，由專家提供專業(yè)服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可以以其覆蓋面廣的優(yōu)勢(shì)保障“人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健”，專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以憑借其專業(yè)性，集中精力攻克一些疑難雜癥。對(duì)于需要醫(yī)療服務(wù)的國(guó)民必須先到所屬社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中接受全科醫(yī)療人員的服務(wù)，對(duì)于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法解決的醫(yī)療問(wèn)題，國(guó)民須持全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，否則不能享受醫(yī)療保障中的種種優(yōu)惠。同時(shí)，應(yīng)對(duì)全科醫(yī)生所能