北京大學人民醫(yī)院醫(yī)療知情同意書匯編3循環(huán)系統(tǒng)

1、北京大學人民醫(yī)院醫(yī)療知情同意書匯編主編：王 杉 黎曉新第二章 循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié) 心內(nèi)科1、心臟電生理介入診療知情同意書2、心導管診療知情同意書3、心包穿刺檢查治療知情同意書第二節(jié) 心外科1、瓣膜心臟病手術(shù)知情同意書2、冠狀動脈旁路移植術(shù)知情同意書3、先天性心臟病手術(shù)知情同意書4、心包疾患手術(shù)知情同意書5、心臟異物探查知情同意書6、心臟腫瘤手術(shù)知情同意書第三節(jié) 血管外科1、腸系膜上動脈切開取栓和/或內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書2、大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書3、大隱靜脈激光治療術(shù)知情同意書4、腹主動脈瘤切除、腹主動脈-雙側(cè)髂或股動脈人工血管搭橋術(shù)知情同意書5、肱動脈/股動脈/腘動脈切開探查、取栓術(shù)知情

2、同意書6、股動脈-股動脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書7、股動脈-腘動脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書8、下肢截肢術(shù)知情同意書9、頸動脈切開探查、硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書10、門靜脈-腔靜脈或腸系膜上靜脈-腔靜脈或脾靜脈-腎靜脈分流術(shù)/人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)知情同意書11、脾切除、脾-腎靜脈分流術(shù)（賁門周圍血管斷流術(shù)）知情同意書12、人工血管切開探查、取栓術(shù)知情同意書13、上肢動靜脈內(nèi)瘺術(shù)（或人工血管內(nèi)瘺）知情同意書14、升主動脈、主動脈弓、降主動脈人工血管置換術(shù)，弓部分支動脈重建，備冠狀動脈重建、主動脈瓣置換術(shù)（體外循環(huán)下）知情同意書15、體外循環(huán)輔助下布加綜合征根治術(shù)知情同意書16

3、、下腔靜脈腫物切除術(shù)（胸腹聯(lián)合切口）知情同意書17、胸腹主動脈瘤切除、人工血管置換、內(nèi)臟動脈重建術(shù)知情同意書18、血管瘤（靜脈畸形）激光或硬化注射治療術(shù)知情同意書19、血管瘤（靜脈畸形）切除術(shù)知情同意書20、腋-腋動脈搭橋術(shù)知情同意書第二章 循環(huán)系統(tǒng)第一節(jié) 心內(nèi)科1、心臟電生理介入診療知情同意書北京大學人民醫(yī)院心臟電生理介入診療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行電生理檢查術(shù) 射頻消融術(shù)臨時起搏器置入術(shù) 永久性心臟起搏器置入術(shù) 植入型心臟轉(zhuǎn)復除顫器置入術(shù)先心病介入性治療（房缺 室缺 動脈導管未閉 肺動脈瓣狹窄 其他）冠狀動脈造影 左心室造影（

4、左室、左房） 瓣膜成形術(shù) 右心造影（右房、右室） 右心導管檢查周圍血管造影（升主動脈、腹主動脈、支氣管動脈、頸動脈、肺靜脈、腔靜脈、腎動脈）血管內(nèi)超聲 主動脈球囊反搏其他（含直流電復律、除顫）_手術(shù)。手術(shù)簡介：（1）心導管檢查是根據(jù)病人的實際情況將特制的、有一定韌度且不透X線的導管，經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，根據(jù)心導管的走行路線，測定心血管各部分的壓力及血氧含量，計算心排血量、分流量及血流阻力，分析壓力曲線的波形和數(shù)值，了解解剖結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷和鑒別診斷，為治療提供依據(jù)，并判斷治療效果的技術(shù)。包括左、右心導管檢查術(shù)和選擇性心血管造影。其檢查內(nèi)容有血流動力學、壓力測定、選擇性血管造

5、影（心房、心室、肺動脈等）、血氧含量、分流量以及心排血量的測定等。（2）心臟電生理檢查和射頻消融治療是根據(jù)病人的實際情況將特制的、有一定韌度且不透X線的電生理導管，經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，通過電生理檢查儀器描記心腔內(nèi)電圖等相關(guān)信息，根據(jù)檢查結(jié)果幫助診斷和鑒別診斷，為進一步射頻消融治療提供依據(jù)等。（3）永久性心臟起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復除顫器是根據(jù)病人的實際情況將具有特制的起搏（和/或除顫）電極導線在X線指導下經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，通過測試確定起搏和感知或除顫功能良好后，與起搏器或植入型心臟轉(zhuǎn)復除顫器與置入的電極導線相連，埋藏于胸前皮下或胸大肌下進行起搏（和/或）除顫治療

6、等。（4） 臨時心臟起搏植入術(shù)是根據(jù)病人的實際情況將具有特制的臨時起搏電極導線在X線或床旁非X線指導下經(jīng)周圍血管送到心臟的指定部位，通過測試確定起搏和感知功能良好后，與體外臨時起搏器相連，進行臨時性心臟起搏治療心動過緩或終止心動過速等。（5）先天性心臟病介入治療是根據(jù)病人的實際情況在經(jīng)左、右心導管檢查的基礎(chǔ)上，將特制的、有一定韌度且不透X線的導管、封堵裝置或擴張球囊，經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位進行封堵或球囊成型，評價治療效果等。手術(shù)目的：通過心內(nèi)電生理檢查對心律失常進行診斷和危險分層；通過消融手術(shù)根治或部分緩解快速性心律失常；通過心臟起搏緩解緩慢性心律失常的癥狀或降低猝死的發(fā)生，部分患

7、者通過心臟再同步化治療達到部分或完全緩解心衰癥狀，降低死亡率；通過心臟轉(zhuǎn)復除顫器終止快速性心律失?；蚣皶r除顫降低猝死的發(fā)生率；通過對先心病異常通道的封堵或狹窄瓣膜擴張成形，達到改善血流動力學或根治目的；其他。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下診療操作可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對

8、策：麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致過敏性休克，危及生命；感染（包括局部及全身）；急性心肌缺血或心肌梗死；術(shù)中、術(shù)后可能出血及血腫形成，主動脈夾層、動靜脈瘺、假性動脈瘤、腹膜 后血腫，大出血需輸血治療，必要時外科手術(shù)等；急性心衰、休克；急性、亞急性、晚期支架內(nèi)血栓；心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；冠狀動脈痙攣，嚴重者可致急性缺血或急性心肌梗死；嚴重心律失常（有室速、室顫、心室停博、三度房室傳導阻滯、需要安裝永 久性起搏器及緊急電除顫等）；導管斷裂、打結(jié)；介入器械的斷裂需外科取出；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；下肢靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞；橈動脈介入操作并發(fā)癥：橈動脈閉塞、周圍神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜

9、合癥、氣胸、血胸、腦栓塞等；手術(shù)不成功或手術(shù)未達到預期效果；緊急外科手術(shù)，必要時急診外科手術(shù)治療；有些患者，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外，可能危及生命，甚至導致死亡；造影劑所致腎病、腎功能衰竭；介入治療術(shù)后再狹窄；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未

10、包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已

11、經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、心導管診療知情同意書北京大學人民醫(yī)院心導管診療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行冠狀動脈造影 左心造影（左室、左房） 血管內(nèi)超聲冠狀動脈介入性治療（PCI） 右心造影（右房、右室） 冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)瓣膜成形術(shù) 周圍血管介入性治療術(shù)周圍血管造影（升主動脈、腹主動脈、支氣管動脈、頸動脈、肺靜脈、腔靜脈、腎動脈）臨時性起搏器安裝術(shù) 先心病介入性治療 主動脈球囊反搏右心導管檢查 腎動脈

12、介入治療 頸動脈介入治療其他（含直流電復律、除顫）： _手術(shù)。冠狀動脈造影是將特制的、有一定韌度且不透X線的導管，經(jīng)周圍動脈送至冠狀動脈開口，推注造影劑，使心臟血管顯影。介入治療是在冠狀動脈造影基礎(chǔ)上，對需要干預的血管進行球囊擴張、支架置入，以緩解嚴重狹窄或完全閉塞病變，改善心絞痛癥狀或預后。其他心導管檢查，包括左、右心導管檢查術(shù),可以通過導管到達指定部位，測定心血管各部分的壓力及血氧含量，計算心排血量、分流量及血流阻力，分析壓力曲線的波形和數(shù)值，了解解剖結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷和鑒別診斷，為治療提供依據(jù)，并判斷治療效果。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下心導管手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險

13、可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：1）麻醉及造影劑并發(fā)癥：造影劑過敏者輕度皮疹、惡心，嚴重者可致過敏性休克，危及生命；造影劑 引起腎損害（造影劑腎病甚至腎功能衰竭需要長期血透治療）；2）感染（包括局部及全身）；3）冠脈痙攣、穿孔、夾層、血栓、氣栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；4）術(shù)中、術(shù)后可能出血及血腫

14、形成，主動脈夾層、動靜脈瘺、假性動脈瘤、腹膜 后血腫，大出血需輸血治療，必要時需外科手術(shù)等；5）急性心衰、休克；6）急性、亞急性、晚期支架內(nèi)血栓；血栓支架晚期貼壁不良，支架斷裂，靶血管再狹窄等；7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；8）嚴重心律失常（有室速、室顫、心室停博、III度房室傳導阻滯、需要安裝永久性起搏器及緊急電除顫等）；9）導管斷裂、打結(jié)；介入器械的斷裂需外科取出；10）導管推送過程中可引起相關(guān)動脈痙攣損傷、閉塞甚至無脈癥（經(jīng)肱動脈、橈動脈通路）；導管推送過程中動脈粥樣硬化斑塊引起全身動脈栓塞（包括腦栓塞、藍趾綜合征以及腸系膜動脈栓塞等）；11）術(shù)中損傷神經(jīng)、鄰近器官及相應的

15、血管；12）下肢靜脈血栓、肺栓塞；13）橈動脈徑路介入操作并發(fā)癥：橈動脈閉塞、周圍神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥、氣胸、血胸、腦栓塞等；14）手術(shù)后封堵器傷口滲血、血腫、封堵部位殘余瘺、假性動脈瘤或動靜脈瘺；15）因病情需要行主動脈球囊反搏治療；16）手術(shù)失敗，效果不好；17）因病情需要緊急外科手術(shù)，或急診外科搭橋治療；18）有些患者，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外，可能危及生命，甚至導致死亡；20）抗栓藥物引起嚴重的內(nèi)臟出血，包括腦出血，消化道出血等；21）其他(如X線機械或相關(guān)儀器故障、特殊介入器械引起的并發(fā)癥)；22） 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特

16、別注意的其他事項，如 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。

17、我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、心包穿刺檢查治療知情同意書北京大學人民醫(yī)院心包穿刺檢查治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，

18、需要在 麻醉下進行 手術(shù)（檢查）。 心包積液是一種較常見的臨床表現(xiàn)，尤其是在超聲心動圖成為心血管疾病的常規(guī)檢查方式之后，心包積液在病人中的檢出率明顯上升，可高達8.4%，大部分心包積液由于量少而不出現(xiàn)臨床征象。少數(shù)病人則由于大量積液而以心包積液成為突出的臨床表現(xiàn)。當心包積液持續(xù)數(shù)月以上時便構(gòu)成慢性心包積液。導致慢性心包積液的病因有多種，大多與可累及心包的疾病有關(guān)。心包積液分析對心包疾病的診斷與治療有重要的指導意義。同時，心包積液分析結(jié)果應結(jié)合臨床癥狀及其他檢查指標如血清學腫瘤標記物、自身抗體標記物與結(jié)核標記物進行綜合評價。心包積液可有多種原因造成：（一）感染性；（二）全身性疾??；（三）腫瘤；（

19、四）藥物誘發(fā)；（五）外傷；（六）病因不明；（七）自家免疫性心包炎等。心包穿刺的目的在于：抽出積液，緩解癥狀；對積液進行各種理化檢查，明確病因，指導進一步治療。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下心包穿刺檢查治療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：圍手術(shù)期各種感染；X線相關(guān)損害。穿刺相

20、關(guān)并發(fā)癥：穿刺傷口局部血腫、大出血、血管破裂，心包填塞，假性動脈瘤，動靜脈瘺等，嚴重者可有出血性休克，生命危險；甚至需手術(shù)治療。造影劑所致過敏反應及毒性反應：術(shù)中所用藥物可能造成皮膚過敏、呼吸困難、過敏性休克、溶血反應等；重者可能有生命危險。導絲、導管打結(jié)、折斷不能取出或器械原因造成的意外情況，可能手術(shù)治療。由于導管刺激可能產(chǎn)生嚴重心律失常，室速、室顫，危及生命，需要電除顫等搶救措施。解剖結(jié)構(gòu)異常及其他原因造成的手術(shù)不成功，可能需中轉(zhuǎn)手術(shù)或再次手術(shù)治療。其他意外情況。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出

21、現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和

22、醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日第二節(jié) 心外科1、瓣膜心臟病手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院瓣膜性心臟病手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我 患有 （瓣膜）心臟病，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。本次手術(shù)擬進行的瓣膜手術(shù)是 （疾病簡介）二尖瓣置換術(shù) 主動脈瓣置換術(shù) 二尖瓣成形術(shù) 主動脈瓣成形

23、術(shù) 三尖瓣成形術(shù) 肺動脈瓣成形術(shù) 三尖瓣置換術(shù) 肺動脈瓣置換術(shù) 心臟瓣膜是心臟中的重要結(jié)構(gòu)。在每一次心跳過程中，他們都會開、閉一次。當瓣膜開啟時，血液可以從其一側(cè)的心腔流到另一側(cè)的心腔或大動脈；而當其關(guān)閉時，這些血液將無法返流回去。因此，這些瓣膜相當于引導血液有序流動的單向閥門。如果它們發(fā)生了病變，比如瓣口難以開放（狹窄），或者關(guān)閉不全，必將引起血流不暢，或者反向流動，而使心臟的負擔嚴重增加，最終發(fā)展為心功能衰竭以及一系列臨床癥狀。瓣膜手術(shù)就旨在修復或更換這些存在病變的瓣膜。手術(shù)治療的目的是通過瓣膜置換（或成形），解除因瓣膜結(jié)構(gòu)上的異常（狹窄或關(guān)閉不全）造成的血流梗阻或返流，減輕心臟負擔、改善

24、心臟功能、提高生活質(zhì)量、延長患者生命。目前，心臟瓣膜手術(shù)是心血管外科的基本手術(shù)，其技術(shù)成熟、療效肯定，總體手術(shù)成功率在95%左右。 手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下瓣膜性心臟病手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風險或危險，就目

25、前的醫(yī)學發(fā)展與科技水平而言，尚不能達到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預測。心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。視病人的具體情況，本手術(shù)可能需要使用體外循環(huán)。作為一種機械性的循環(huán)驅(qū)動裝置，體外循環(huán)可能對人體產(chǎn)生額外的不良影響。心臟手術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過藥物或除顫的方法進行治療，極少數(shù)的心律失常會危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復蘇。我理解在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會達到預期結(jié)果，從而會影響治療效果及能否康復。心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對心臟或全身各個器

26、官造成不可逆性損害。手術(shù)創(chuàng)傷可能會造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機械輔助裝置（主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時亦會產(chǎn)生一定毒副作用。手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神志錯亂、癲癇等腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害。術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機，甚至需要氣管切開。呼吸機支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨。

27、極少數(shù)病人由于存在特殊類型的病變，或合并其他可能影響手術(shù)進行或結(jié)果的疾病，而中止手術(shù)。有些病例可能需要多次治療。瓣膜置換術(shù)的患者可能發(fā)生瓣周瘺，而需要再次手術(shù)。術(shù)后人工瓣部位可能發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.如果我是接受機械瓣置換術(shù)的患者，我理解：機械瓣可能發(fā)生故障，導致急性心力衰竭或猝死。可能需要終身服用抗凝藥物，并可能發(fā)生抗凝相關(guān)之并發(fā)癥。6.如果我是接受生物瓣置換術(shù)的患者，我理解：生物瓣可能衰壞、破損，而需要再次行瓣膜置換術(shù)治

28、療。我們無法預期生物瓣衰壞的具體時間，只有通過定時復查或出現(xiàn)新的臨床癥狀時才能發(fā)現(xiàn)。7. 如果我是接受瓣膜成形術(shù)的患者，我理解：瓣膜成形術(shù)的效果可能達不到預期效果，或隨著時間推移而療效減退，必要時可能需要再次（甚至多次）手術(shù)治療。8.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以

29、根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、冠狀動脈旁路移植術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院冠狀動脈旁路移植術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病

30、歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我 患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。冠狀動脈是是心臟的供血血管，在各種因素作用下，冠狀動脈可以發(fā)生動脈內(nèi)膜損害，斑塊形成，造成管腔狹窄或閉塞，產(chǎn)生一系列癥狀（心絞痛、心肌梗死、二尖瓣返流、心功能不全、心律失常、室壁瘤形成、室間隔穿孔等等），稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。冠狀動脈旁路移植術(shù)是通過外科的方法，利用人體自身的血管材料，建立血流旁路，恢復或改善缺血區(qū)域的血供。其預后受病人自身血管條件和心功能狀態(tài)的影響，對于自身血管條件差和心功能狀態(tài)不佳的病人預后較差。冠狀動脈旁路移植術(shù)的目的是通過手術(shù)建立冠狀動脈旁路，將狹窄冠狀動脈的

31、遠端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達缺血的部位，改善心肌血液供應，進而達到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下心臟異物（感染、外傷）可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定

32、的風險或危險，就目前的醫(yī)學發(fā)展與科技水平而言，尚不能達到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預測。心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。本手術(shù)視病人的具體情況可能選擇體外循環(huán)下手術(shù)，亦可能選擇非體外循環(huán)下手術(shù)，體外循環(huán)下手術(shù)可能會增加由體外循環(huán)所帶來的副損傷。心臟手術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過藥物或除顫的方法進行治療，極少數(shù)的心律失常會危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復蘇。我理解在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會達到預期結(jié)果，從而會影響治療效果及能否康復。心臟手術(shù)的創(chuàng)傷

33、可能對心臟或全身各個器官造成不可逆性損害。手術(shù)創(chuàng)傷可能會造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機械輔助裝置（主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時亦會產(chǎn)生一定毒副作用。有些病人由于自身原因，圍術(shù)期可能出現(xiàn)主動脈夾層，致使術(shù)中改變術(shù)式，增加手術(shù)危險。由于粥樣斑塊的脫落，可以造成圍術(shù)期心梗，嚴重影響到患者治療效果及預后。手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害：腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神志錯亂、癲癇等腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害。術(shù)后呼吸功能受

34、損，不能脫離呼吸機，甚至需要氣管切開。呼吸機支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨。極少數(shù)病人由于血管病變過于彌漫，以至不能完成，中止手術(shù)。有些病例可能需要多次治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意

35、外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并

36、發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、先天性心臟病手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院先天性心臟病手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我 患有先天性心臟病，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。先天性心血管病是先天性畸形中最常見的一類。輕者無癥狀，查體時發(fā)現(xiàn)，重者可有活動后呼吸困難、紫紺、暈厥等，年長兒可有生長發(fā)育遲緩。癥狀有無與表現(xiàn)還與疾病類型和有無并發(fā)癥有關(guān)。 根據(jù)血液動力學結(jié)合病理生理變化，可發(fā)為三類： 一、無分流類。二、左至右分流類。三、右至左分流類。在人胚胎發(fā)育時期(懷孕初期2-3個月內(nèi))，由于心臟及大血管

37、的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應自動關(guān)閉的通道未能閉合(在胎兒屬正常)的心臟，稱為先天性心臟病。除個別小室間隔缺損在5歲前有自愈的機會，絕大多數(shù)需手術(shù)治療。臨床上以心功能不全、紫紺以及發(fā)育不良等為主要表現(xiàn)。 先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常所致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟病。其發(fā)病率約占出生嬰兒的0.8，其中60于1 歲死亡。發(fā)病可能與遺傳尤其是染色體易位與畸變、宮內(nèi)感染、大劑量放射性接觸和藥物等因素有關(guān)。隨著心血管醫(yī)學的快速發(fā)展，許多常見的先天性心臟病得到準確的診斷和合理的治療，病死率已顯著下降。手術(shù)最佳最佳治療時間取決于多種因素,其中包括先天畸形的復雜程度、患兒的年

38、齡及體重、全身發(fā)育及營養(yǎng)狀態(tài)等。一般簡單先天性心臟，建議1-5歲，因為年齡過小，體重偏低，全身發(fā)育及營養(yǎng)狀態(tài)較差，會增加手術(shù)風險；年齡過大，心臟會代償性增大，有的甚至會出現(xiàn)肺動脈壓力增高，同樣會增加手術(shù)難度，術(shù)后恢復時間也較長。對于合并肺動脈高壓、先天畸形嚴重且影響生長發(fā)育、畸形威脅患兒生命、復雜畸形需分期手術(shù)者手術(shù)越早越好，不受年齡限制。先天性心臟病手術(shù)的目的是通過手術(shù)的方法，使先天性的心臟畸形得以矯治（解剖矯正或功能矯正），改善心臟功能，提高生活質(zhì)量，延長患者壽命。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下先天性心臟手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的

39、情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：1) 由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風險或危險，就目前的醫(yī)學發(fā)展與科技水平而言，尚不能達到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預測。2) 心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。3) 本手術(shù)視病人的具體情況可能選擇體外循環(huán)下手術(shù)

40、，亦可能選擇非體外循環(huán)下手術(shù)，體外循環(huán)下手術(shù)可能會增加由體外循環(huán)所帶來的副損傷。4) 心臟手術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過藥物或除顫的方法進行治療，極少數(shù)的心律失常會危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復蘇。我理解在某些情況下即使醫(yī)生積極采取了全部救治措施，也可能不會達到預期結(jié)果，從而會影響治療效果及能否康復。5) 心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對心臟或全身各個器官造成不可逆性損害。6) 手術(shù)創(chuàng)傷可能會造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機械輔助裝置（主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時亦會產(chǎn)生一定毒副作用。7) 有些病人

41、由于自身原因，圍術(shù)期可能出現(xiàn)主動脈夾層，致使術(shù)中改變術(shù)式，增加手術(shù)危險。8) 手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害9) 腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神志錯亂、癲癇等。10) 腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療。11) 肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害。12) 術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機，甚至需要氣管切開。呼吸機支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。13) 術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨。14) 極少數(shù)病人由于心內(nèi)畸形復雜，以至不能完全矯治，甚至可能中止手術(shù)。15) 有些病

42、例可能需要分次手術(shù)治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式

43、做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、心包疾患手術(shù)知情同意書北京大學人民醫(yī)院心包疾患手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已

44、告知我 患有 （心包）病，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。心包是覆蓋在心臟表面的，柔韌而有伸展性的雙層囊性包膜。正常情況下，這兩層包膜之間存在適量的潤滑液體使得包膜間容易滑動。心包使心臟保持在一相對固定的位置，同時防止心臟過度充盈，并保護心臟免受胸部感染的侵襲。不過，心包本身對生命來說并非必需，除去心包后心臟的功能并無太大影響。少見的情況下，出生時就無心包或心包上存在薄弱或缺損區(qū)域。這些缺損可能是致命的；這是因為心臟或大血管可能通過這個缺口膨出(形成疝)出現(xiàn)嵌頓，后者可在數(shù)分鐘之內(nèi)導致病人死亡。因此，對這些缺損應行手術(shù)修補，如不能進行修補，應將心包完全切除。除了出生缺陷外，感染、外傷和腫瘤也可能是心

45、包疾病的原因。心包疾患手術(shù)的目的是通過外科手術(shù)的方式，對致命性的心包缺損進行修補；對感染、外傷和腫瘤等心包疾患進行相應處理（清除、修補或切除），以避免心臟嵌頓或心臟活動受限。一般來說，除心包惡性腫瘤外（與腫瘤的生物學特性有關(guān)），心包疾患外科手術(shù)的預后良好。手術(shù)潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下心包疾患手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風險或危險，就目前的醫(yī)學發(fā)展與科技水平而言，尚不能達到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預測;心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血;視病人的具體情況，本手術(shù)可能需要使用體外循環(huán)。