內(nèi)科臨床典型病例分析

1、內(nèi)科學(xué)典型病例分析病例一、 急性左心衰病例二、 勞力性心絞痛病例三、 心肌梗死病例四、 陣發(fā)性室上性心動過速病例五、 主動脈瓣狹窄病例六、 急性心臟壓塞病例七、 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭病例八、 支氣管哮喘病例九、 肺炎球菌肺炎并感染性休克病例十、 血行插散型肺結(jié)核病例十一、 結(jié)核性胸膜炎病例十二、 肺 癌病例十三、 慢性胃炎病例十四、 十二指腸潰瘍病例十五、 肝炎后肝硬化病例十六、 原發(fā)性肝癌病例十七、 肝性腦病病例十八、 急性胰腺炎病例十九、 腸結(jié)核病例二十、 結(jié)核性腹膜炎病例二十一、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥病例二十二、 糖尿病病例二十三、 糖尿病酮癥酸中毒病例二十四、 重型再生障礙性貧血病

2、例二十五、 自身免疫性溶血性貧血病例二十六、 急性淋巴細(xì)胞白血病病例二十七、 特發(fā)性血小板減少性紫癜，缺鐵性貧血病例二十八、 腦出血病例二十九、 新型隱球菌腦膜炎病例三十、 慢性腎炎病例三十一、 腎病綜合征病例三十二、 慢性腎盂腎炎病例三十三、 慢性腎衰竭病例三十四、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例三十五、 有機磷農(nóng)藥中毒病例一 急性左心衰病史1病史摘要： 楊××，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2小時?；颊?天前無明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性心肌梗死”

3、，給予尿激酶溶栓，2小時后疼痛減輕；2小時前解大便用力后，突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行PTCA及支架術(shù)。既往無高血壓病史，有20年吸煙史，20支日，無嗜酒。2病史分析：(1)在病史采集應(yīng)重點詢問該病的病因，常見的病因有：冠心病(急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔)、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓性心臟病血壓急劇升高等。還應(yīng)注意詢問呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)，起病緩急，呼吸困難與活動、體位的關(guān)系，以及伴隨癥狀等。(2)常見呼吸困難的鑒別：肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點是吸氣費力，主要見于喉、氣

4、管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣管異物等；b、呼氣性呼吸困難，特點是呼氣費力，常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等；c、混合性呼吸困難，特點是吸氣與呼氣均費力，常見于重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、氣胸等。心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起，呼吸困難的特點是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴(yán)重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院，無呼吸道疾病史和中毒病史，結(jié)合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。(3)病史特點：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩

5、躁。體格檢查1結(jié)果： T 36.5，P 138次分，R 40次分，Bp 160100mmHg。自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無黃染；胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm處，范圍約2.5cm2，心濁音畀稍向左擴大，心率138次分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進(jìn)，心尖部可聞及36級收縮期雜音、向左腋下傳導(dǎo)，聞及舒張早期奔馬律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動對稱良好，周圍血管征陰性。2體檢分析：(1)查體特點：雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。心界稍向左擴大，心率快，第一心音減弱，同時可

6、聞及舒張早期奔馬律。以上兩項同時存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。血壓一過性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時糾正，最終可導(dǎo)致心源性休克。而支氣管哮喘、ARDS和肺栓塞卻沒有上述體征。(2)該患者特異性陽性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒別。輔助檢查1結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，、III和aVF導(dǎo)聯(lián)見病理性Q波，ST段在等電位線上，、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。(2)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.0×

7、109L 、N 0.78、L 0.22；尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CKMB)16 U，乳酸脫氫酶(L DH)526 U，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520 U，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ngm1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmolL，肌酐(Cr)12umolL；肝功能、血脂，血糖均正常。(3)超聲心動圖：二維超聲心動圖：左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強增大，二尖瓣關(guān)閉不全；多普勒超聲心動圖：左室流入道可見收縮期反流面積6cm2，提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關(guān)閉不全。(4)胸部X線片：肺血管影邊緣模糊不清，肺門中央部分透亮度低

8、而模糊，兩肺門部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現(xiàn)。2輔助檢查分析 該患者心肌酶譜不正常，心電圖、III 、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超聲心動圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運動功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然發(fā)生的原因。急性左心衰竭的診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。診斷與鑒別診斷1診斷： （1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關(guān)閉不全 竇性心律 心功能IV級（2）急性左心衰竭2診斷依據(jù)：(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現(xiàn)活動后呼吸困難、喘息、強迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰

9、音和哮鳴音，血壓一過性升高。心界向左擴大，第一心音減弱，可聞及舒張早期奔馬律。(2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實驗室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動圖提示前乳頭肌運動功能不良。(3)胸部x線片提示肺淤血。3鑒別診斷：(1)支氣管哮喘：常有反復(fù)發(fā)作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時以喘息為主要表現(xiàn)，肺部叩診呈過清音、肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴張治療有效。心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x線有肺淤血的征象。(2)急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、P2亢進(jìn)和奔馬律三大

10、主要體征，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。鑒別的要點尤其需注意是否存在深部靜脈血栓（尤其下肢），若高度懷疑急性肺栓塞應(yīng)強調(diào)進(jìn)一步進(jìn)行下列實驗室檢查：心電圖：典型改變有SIQIIITIII波型(I導(dǎo)聯(lián)深S波，導(dǎo)聯(lián)顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。胸部X線表現(xiàn)：多樣化，可見圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，以右側(cè)多見；當(dāng)較大肺葉或肺段動脈阻塞時，表現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態(tài)為肺外周楔形影，尖端指向肺門。胸部CT和MRI：可有效顯示中心性血栓栓塞。肺動脈造影：是診斷最正確可靠的方法；血氣分析：85有明顯低氧血癥。(3)急性呼吸窘迫

11、綜合征(ARDS)：指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭；臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水腫臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強心利尿等治療效果較好；而ARDS的呼吸困難與體位無關(guān)，對強心利尿等治療效果不好。還可通過測定PAWP(肺嵌壓)、超聲心動圖檢測心室功能等輔助檢查作出診斷和鑒別診斷。治療1. 治療原則：急性左心衰竭時，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。2. 治療方案：（1）搶救措施：坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。高流量給氧，氧氣瓶中加入50酒精消除泡沫。快速利尿。靜脈給血管擴張劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉

12、明)。有心房顫動伴快速心室率，或已知心室擴大伴左心室收縮功能不全者，給洋地黃類藥物強心治療，但在急性心肌梗死急性期24小時內(nèi)不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。無禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負(fù)擔(dān)，同時舒張小血管。氨茶堿解除支氣管痙攣。其他：四肢輪流三肢結(jié)扎、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。（2）消除誘因。（3）治療原發(fā)疾病。病例二 勞力性心絞痛病史1病史摘要：陳××，男，66歲。主訴：反復(fù)勞力性心前區(qū)疼痛2年，頻發(fā)心前區(qū)疼痛2個月。患者近2年來上4層樓時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呈悶痛，伴左上肢酸痛，每次持續(xù)約幾十秒至1分鐘，休息約1分鐘后可緩解，每個月發(fā)作12次。近2個月在用力、情緒激

13、動時反復(fù)發(fā)作心前區(qū)悶痛，持續(xù)時間延長達(dá)10分鐘左右，伴冷汗、頭昏、乏力，同時伴左上肢酸痛，心前區(qū)疼痛與左上肢疼痛同時發(fā)作或消失，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”35分鐘后心前區(qū)疼痛方可緩解，每個月發(fā)作56次。原發(fā)性高血壓病史10年，血壓控制不詳；嗜煙(20支天，30年)，飲少量酒。2病史分析：(1) 胸痛的病史采集應(yīng)重點強調(diào)疼痛的誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，放射痛，誘發(fā)或緩解疼痛的因素等，以詳細(xì)了解胸痛的特點，依此大致判斷胸痛的原因是心血管疾病，如心絞痛、心肌梗死，心包炎、主動脈夾層瘤等，呼吸系統(tǒng)疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系統(tǒng)疾病，如胃食管反流癥等所致。(2)體格檢查和輔助檢查

14、要側(cè)重于上述疾病的鑒別：用力或情緒激動后心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，逐漸加重，往往提示急性心肌梗死或惡化型心絞痛；胸痛在平臥位緩解而坐位尤其是前傾位加劇則多考慮心包炎；疼痛與呼吸有關(guān)考慮胸膜炎；當(dāng)胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困難時高度懷疑急性肺梗死；胸痛多發(fā)生在進(jìn)食后，臥位時加重，常提示胃食管反流癥。(3)病史特點：男性，有高血壓和吸煙史，血壓控制不詳。用力和情緒激動時出現(xiàn)胸痛。胸痛特點為持續(xù)性心前區(qū)悶痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可緩解。體格檢查1結(jié)果： T 36.6，P 70次分，R 18次分，Bp 16597mmHg。一般情況可，急性病容，自動體位，神志清楚，檢查合作；眼瞼無

15、蒼白，口唇無發(fā)紺；頸軟，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大；胸廓無壓痛，雙肺叩診清音，呼吸音清晰，無干濕性啰音；心界無擴大，心率70次分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，肝脾未觸及腫大；脊柱、四肢正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。2體檢分析：(1)查體特點：除血壓高以外，無其他陽性體征。(2)該患者有有高血壓病史，且血壓控制不滿意，出現(xiàn)典型的心絞痛表現(xiàn)，近幾天疼痛加重，需要排除主動脈夾層，但由于血壓升高不突出，且胸痛不是突然發(fā)作，且非劇痛，所以主動脈夾層的可能性不大。肺部無陽性發(fā)現(xiàn)，無呼吸節(jié)律的改變，胸廓壓痛，可排除胸廓病變、胸膜炎等呼吸系統(tǒng)疾病。腹部查體無陽性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)結(jié)合輔助檢查排

16、除胃食管反流癥的可能。輔助檢查1結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.050.075mv，T波低平。(2)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 120gL，WBC 5.2×109L，Plt 255 ×109L。尿常規(guī)：蛋白陰性，鏡檢未見異常。生化：尿素氮5.1mmolL，肌酐115molL；空腹血糖4.98mmolL；總膽固醇5.95mmolL、甘油三酯2.17mmolL ；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13UL，肌鈣蛋白I(cTnI)0.01ngL 。(3)胸部X線：見主動脈弓迂曲，余未見異常。(4)超聲心動圖：提示左心室、左心房略大，室間隔中下部及心尖部運

17、動幅度降低，與左室后壁運動不協(xié)調(diào)。(5)運動平板：運動試驗陽性，運動中V4V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.20.4mv。2輔助檢查分析：(1)該患者心電圖僅有缺血性表現(xiàn)，實驗室檢查示心肌酶譜正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x線沒有發(fā)現(xiàn)肺部和胸膜病變炎癥，可排除肺梗死；運動試驗陽性，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左室略肥厚，室間隔中下部和心尖部運動幅度降低，提示局部心肌缺血，高度提示心絞痛。未發(fā)現(xiàn)胸部主動脈夾層的表現(xiàn)，根據(jù)病史，含服速效救心丸、消心痛可緩解胸痛，可排除主動脈夾層。(2)心絞痛的體征和實驗室檢查無特異性，診斷主要依賴典型的心絞痛、發(fā)作時的心電圖改變、超聲心動圖及運動平板等輔助檢查，冠狀動脈造影可直接顯

18、示是否有冠狀動脈疾病，提供診斷的直接證據(jù)。診斷與鑒別診斷1診斷： （1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 惡化型勞力性心絞痛 左室、左房略大 竇性心律 心功能II級（2）高血壓2級，極高危組2診斷依據(jù)：(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前區(qū)、向左上肢放射，多發(fā)生在用力和情緒激動時，提示勞力性心絞痛；胸痛程度2年前較輕，服用“速效救心丸”即可緩解，3個月來加重，速效救心丸、消心痛有效，提示為惡化型心絞痛。(2)輔助檢查提示：心電圖左胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于0.05mV，T波低平；運動試驗陽性；超聲心動圖也提示心肌缺血性改變。3鑒別診斷：(1)急性心肌梗死：胸痛持續(xù)時間較長，且程度較重，心電圖和心肌酶譜呈動態(tài)改

19、變。本病例的心電圖和心肌酶均不支持急性心肌梗死的診斷。(2)急性肺栓塞：常有長期臥床史或下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時伴有呼吸困難和明顯的低氧血癥，心電圖顯示典型的SIQIIITIII改變，擴血管劑治療一般無效，而且本病例胸部x線檢查未發(fā)現(xiàn)異常，可排除此診斷。(3)主動脈夾層瘤：多發(fā)生高血壓控制不滿意的患者，胸痛表現(xiàn)為劇烈的撕裂樣疼痛，位置可移動變化，并出現(xiàn)雙側(cè)肢體血壓的差異，硝酸酯類藥物無效。此患者雖然有高血壓病史，但胸痛為心前區(qū)悶痛，服用消心痛有效，也沒有影像學(xué)檢查支持主動脈夾層瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前區(qū)疼痛外，應(yīng)有心電圖、胸部X線和超聲心動圖檢查結(jié)果提示急性心包炎，本病例可排除。(5

20、)胃食管反流?。禾弁炊喟l(fā)生在胸骨后或劍突下，且伴有燒灼感和反酸，部分患者有吞咽困難，運動試驗和心電圖沒有陽性表現(xiàn)，消化道內(nèi)鏡檢查可確診。本病例運動試驗陽性支持心絞痛的診斷。治療1. 治療原則：改善心肌供血，預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展；控制高血壓。2. 治療方案：(1)發(fā)作時：休息；藥物治療（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）。(2)緩解期：抗凝，控制血壓，降低血脂，改善飲食、控制糖尿病，適當(dāng)鍛煉、健康教育。病例三 心肌梗死病史1病史摘要：張××，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛3天，心前區(qū)疼痛3小時。患者入院前3日始感勞累后心前區(qū)悶痛，休息后緩解，每日發(fā)作34次，每次持續(xù)310分鐘不等

21、，未就醫(yī)。入院當(dāng)日凌晨突感心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解，向左肩、背部放射，伴大汗，無惡心、嘔吐及上腹部疼痛，發(fā)病后3小時急診入院，入院時發(fā)生暈厥2次。既往否認(rèn)高血壓及冠心病病史，否認(rèn)消化道潰瘍史，1個月前有顱腦外傷史。2病史分析：(1) 要注意胸痛的特點，從病史判斷患者有心絞痛或心肌梗死可能，詢問過程中應(yīng)注意是否有危險因素。(2)體格檢查和輔助檢查應(yīng)側(cè)重于心肌梗死與心絞痛的鑒別，還應(yīng)注意鑒別主動脈夾層、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前區(qū)壓榨性疼痛，伴放射痛和大汗，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死。(3)病例特點：男性，無冠心病危險因素。心前區(qū)疼痛突然發(fā)作并加重，無明顯誘因

22、。胸痛為心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，經(jīng)休息后無緩解。體格檢查1結(jié)果： T 36.6，P 96次分，R 24次分，Bp 7548mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動體位，神志清楚，檢查合作；口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，無頸動脈異常搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中；胸廓無畸形及壓痛，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無擴大，心率84次分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音，周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大；四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。2體檢分析：(1)查體特點：生命體征不平穩(wěn)，血壓明顯降低，出現(xiàn)暈

23、厥。痛苦面容，說明胸痛程度較劇；口唇發(fā)紺，提示缺氧；第一心音低鈍，提示可能有心功能降低。頸靜脈怒張，提示右心功能受損。(2)病例特點：生命體征不平穩(wěn)，伴暈厥，提示可能在原發(fā)心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生了心源性休克；上述體檢特點與病史結(jié)合分析應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。輔助檢查1結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，心率96次分，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.20.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高IIIII 大于1；V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.10.3mV。30分鐘后復(fù)查心電圖：在以上表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，由0房室傳導(dǎo)阻滯漸變?yōu)镮II0度房室傳導(dǎo)阻滯，

24、結(jié)性逸搏心律2735次分。(2)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 127gL，RBC 4.18×1012L，WBC 8.2×109L、N 0.85、L 0.15，Plt 255×109L；尿常規(guī)：蛋白(一)，鏡檢未見異常；心肌酶：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)68UL、乳酸脫氫酶(LDH)168UL、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70UL、肌鈣蛋白I(cTnl)0.2ngL。(3)冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段完全閉塞，左回旋支50狹窄。2輔助檢查分析： （1）心電圖II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。（2）ST段抬高IIIII大于1，

25、血壓下降，提示右心室梗死可能。（3）患者入院后，竇性心律轉(zhuǎn)為逸搏心律，提示右冠狀動脈病變可能，因為竇房結(jié)和房室結(jié)的供血大部分來自右冠狀動脈。（4）心肌酶譜：CK-MB超過正常上限的2倍，肌鈣蛋白明顯增高，再根據(jù)患者胸痛和心電圖改變，急性心肌梗死的診斷基本確立。（5）冠狀動脈造影的結(jié)果證實以上的推測，病變血管為右冠狀動脈。診斷與鑒別診斷1診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心臟不大 II0度房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏 心功能II級（2）心源性休克2診斷依據(jù)：(1)典型胸痛病史和不穩(wěn)定的血流動力學(xué)改變：休息時突然發(fā)生的心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù)不緩解；出現(xiàn)低血壓。(2)

26、體格檢查：血壓低、無肺部啰音、頸靜脈怒張是右心室缺血的三聯(lián)征。(3)心電圖動態(tài)改變：、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.20.4mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III大于1；V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0.10.3 mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III大于1，結(jié)合右心衰竭的表現(xiàn)，也提示右室梗死。(4)根據(jù)心肌酶譜的陽性表現(xiàn)和冠狀動脈造影的客觀發(fā)現(xiàn)可做出診斷。3鑒別診斷：(1)心絞痛：典型心絞痛一般疼痛程度較輕，持續(xù)時間較短，發(fā)作時心電圖ST段壓低(除變異型心絞痛)，服用硝酸甘油有效。(2)急性肺栓塞：常有長期臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時，出現(xiàn)呼吸困難

27、和低氧血癥，心電圖出現(xiàn)典型的SIQIIITIII改變，使用擴血管劑一般無效，胸痛難以緩解，胸部x線、CT等影像學(xué)檢查可排除。(3)主動脈夾層瘤：患者一般血壓較高，胸痛較劇烈、為撕裂樣，胸痛位置可移動改變，出現(xiàn)雙惻肢體血壓的差異；胸腹部CT、經(jīng)食管超聲、磁共振助鑒別。(4)胸廓疾?。喝缋唛g神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋軟骨炎等，疼痛部位固定，局部有壓痛，心電圖和心肌酶檢查無異常。(5)食管疾?。喝缡彻芰芽尊蕖⑹彻芷屏训?，根據(jù)患者既往病史及影像學(xué)檢查可排除。治療1治療原則:(1)急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮(zhèn)靜、止痛、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，抗血小板治療。糾正心律失常，心率減慢或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯可給予

28、臨時起搏治療。根據(jù)適應(yīng)證盡早血運重建挽救瀕臨死亡的心肌。等病情穩(wěn)定后，給予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代謝等處理（同心絞痛）。(2)急性右心室心肌梗死的治療原則：積極補液，維持右心室前負(fù)荷，降低后負(fù)荷，增加右心室收縮力，早期再灌注。病情沒有穩(wěn)定前，慎用硝酸酯和利尿劑。2治療方案:(1)一般處理：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、止痛（嗎啡），患者血壓較低暫時不用硝酸甘油。(2)臨時起搏治療。(3)糾正心源性休克。(4)再灌注治療：患者1個月前有頭顱外傷史，未予溶栓治療，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后，首選直接PTCA治療。(5)藥物治療：對癥治療。病例四 陣發(fā)性室上性心動過速病史1病史摘要: 丁

29、5;，女，37歲。主訴：發(fā)作性心悸18年，加重半年?；颊哂嘘嚢l(fā)性心悸發(fā)作病史18年，每年發(fā)作10余次，每次發(fā)作前均無明顯誘因，心悸發(fā)作的特點為突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，開始發(fā)作時自己誘發(fā)惡心或壓迫眼球后可終止發(fā)作；近半年以來心悸發(fā)作比較頻繁，且發(fā)作時伴胸悶、出汗及頭暈，需靜脈注射“心律平”等藥物方可終止發(fā)作，但無黑矇及意識喪失。既往體健，否認(rèn)心臟病、肺部疾患等其他病史，無外傷手術(shù)史和藥物過敏史；家族史無特殊。2病史分析：(1) 心悸的問診應(yīng)注意詢問發(fā)作時的癥狀特點、持續(xù)時間及緩解方式等，癥狀的嚴(yán)重程度往往取決于發(fā)作時心室率以及發(fā)作的持續(xù)時間，也與原發(fā)心臟病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。(2)病例特

30、點：患者無器質(zhì)性心臟病，心悸突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一；刺激迷走神經(jīng)或靜脈注射“心律平”可終止發(fā)作。體格檢查1結(jié)果： T 36.4，P 80次分，R 20次分，Bpl2070mmHg。一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜未見黃染及出血點；頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張和頸動脈異常搏動；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心尖搏動點位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，搏動范圍為2.0cm2，心界無擴大，心率80次分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，周圍血管征陰性；雙下肢無水腫。2體檢分析：查體無陽性體征，可初步排除器質(zhì)性心臟病引起的心律失常。輔

31、助檢查1結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，QRS波起始部分粗鈍(稱波)，預(yù)激綜合征A型，PR間期0.08秒，VlV3導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性ST-T改變；發(fā)作時心電圖，異位心律，陣發(fā)性室上性心動過速(心室率167次分)。(2)實驗室檢查：PT-INR（凝血時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.07，肝腎功能、血糖、血脂及電解質(zhì)均正常。(3)胸部X線：雙肺野未見浸潤性病變，心外形正常。(4)超聲心動圖：各房室腔大小正常，各瓣膜回聲及開放尚好，CDFI（彩色多普勒顯像）可見輕度二尖瓣反流。2輔助檢查分析： 心電圖檢查PR間期0.12秒，QRS波群起始部分可見粗鈍的波，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群向上，提示A型預(yù)激綜合征。發(fā)作時心電圖QR

32、S波形態(tài)與時限均正常，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波為逆行型，心室率167次分，節(jié)律規(guī)則，支持本病的診斷。診斷與鑒別診斷1診斷：預(yù)激綜合征(A型) 陣發(fā)性室上性心動過速2診斷依據(jù)：(1)無器質(zhì)性心臟病史。(2)心動過速發(fā)作突發(fā)突止，持續(xù)時間長短不一。(3)心電圖提示A型預(yù)激綜合征，發(fā)作時心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速3鑒別診斷：(1)房性心動過速：自律性房性心動過速：心電圖表現(xiàn)為：心房率通常為150200次分，P波形態(tài)與竇性不同，可出現(xiàn)II0I型或II型房室傳導(dǎo)阻滯，刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速，反而加重房室傳導(dǎo)阻滯。折返性房性心動過速：常發(fā)生于手術(shù)瘢痕或解剖異常部位，心電圖表現(xiàn)為：P波形態(tài)與竇

33、性不同，心動過速多數(shù)可以由心房程序刺激誘發(fā)及終止。該患者無器質(zhì)性心臟病史，心動過速突發(fā)突止，發(fā)作時心電圖提示QRS波節(jié)律規(guī)則，刺激迷走神經(jīng)可以終止發(fā)作，可助鑒別。(2)心房撲動：有無器質(zhì)性心臟病均可發(fā)生，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)比率異常時心室率不規(guī)則，心音強度可出現(xiàn)變化；心電圖表現(xiàn)為：P波消失，出現(xiàn)規(guī)則的鋸齒狀撲動波，撲動波之間等電位線消失，心房率通常為250350次分，心室率通常為150次分(2：1房室傳導(dǎo))。與本例患者心電圖表現(xiàn)不同。(3)非陣發(fā)性交界性心動過速：常見于洋地黃中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心臟瓣膜手術(shù)后，偶見于正常人。心動過速開始與終止時心率逐漸變化，心率70150次分，心律規(guī)則，QRS

34、波不寬，自主神經(jīng)張力變化可影響心率。本例患者心動過速突發(fā)突止，心電圖的表現(xiàn)可與之鑒別。治療1. 治療原則：無心動過速發(fā)作或偶有發(fā)作且癥狀輕微者，無需治療；心動過速發(fā)作頻繁且伴有明顯癥狀者，應(yīng)給予治療（藥物、導(dǎo)管消融術(shù)、外科手術(shù)等）。2. 治療方案：（1）急性發(fā)作時：刺激迷走神經(jīng)（頸動脈竇按摩、Valsalva動作，誘導(dǎo)惡心、面部浸冰水等）；藥物（維拉帕米、普羅帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流電復(fù)律（嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭時應(yīng)立即電復(fù)律，但正在治療應(yīng)用洋地黃者除外）；食管調(diào)搏或靜脈心房室起搏。（2）防止發(fā)作：發(fā)作頻繁或伴嚴(yán)重心絞痛、低血壓、心力衰竭等，應(yīng)首選射頻消融術(shù)。病例五 主動脈瓣狹窄病

35、史l病史摘要： 楊××，男，67歲。主訴：反復(fù)發(fā)作心悸8年，發(fā)作性暈厥4年，胸痛伴氣短2月?；颊?年來反復(fù)發(fā)作心悸，近4年來每當(dāng)體力活動時會突感頭暈、隨即摔倒、出現(xiàn)意識不清，23分鐘后可自行緩解，每年發(fā)作12次。近半年來每月暈倒23次，均于體力活動后發(fā)作，歷時數(shù)秒鐘，無抽搐及大小便失禁，清醒后全身出汗，無感覺及運動異常。2月前輕微活動后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛、無放射痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后癥狀減輕出院(治療過程不詳)。本次就診前6小時在吃飯過程中突感胸悶不適、氣短明顯，到急診科就診后收入院。發(fā)病以來，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰和夜間陣發(fā)性呼吸困難，無腹脹、腹痛，無下肢水腫。否

36、認(rèn)高血壓、糖尿病及其他病史。吸煙30年，20支日。 2病史分析：(1)暈厥的病史詢問應(yīng)重點強調(diào)暈厥發(fā)作的時間、次數(shù)及伴隨癥狀；通過對暈厥特點的詢問，初步分析判斷引起暈厥的常見原因：心源性：如心律失常(室速、病竇、III0房室傳導(dǎo)阻滯等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主動脈瓣疾病等。腦源性：短暫性腦缺血(TIA)，頸椎病等。暈厥伴有心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮的原因為心血管疾病，應(yīng)作進(jìn)一步體格檢查及輔助檢查以明確診斷。(2)暈厥伴心前區(qū)壓榨樣疼痛和氣短首先應(yīng)考慮有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主動脈瓣疾病。應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)詢問有無冠心病易患因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥的病史等，同時還應(yīng)詢問

37、有無心肌病家族史及風(fēng)濕病史。(3)病例特點：老年男性，體力活動后出現(xiàn)暈厥。輕微活動后即感氣短，伴心前區(qū)壓榨樣疼痛。無高血壓、高脂血癥及糖尿病史，也無心肌病家族史。體格檢查1結(jié)果： T 36.5，P 86次分，R 22次分，Bp 10080mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，急性病容，神志清楚，檢查合作；皮膚黏膜無淤斑、淤點、出血點和黃染；口唇發(fā)紺，咽無充血；頸軟，頸靜脈輕度充盈，無頸動脈異常搏動；胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心前區(qū)無隆起，心尖搏動在第6肋間左鎖骨中線外l.0cm處，搏動范圍2.5cm2，未觸及震顫和心包摩擦感，心界向左下擴大，心率86次分，律齊，

38、A2低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及II級收縮期吹風(fēng)樣雜音，主動脈瓣第一、二聽診區(qū)可聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，周圍血管征陰性；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫。2體檢分析： 查體特點：主動脈瓣第一、二聽診區(qū)聞及III級收縮期噴射性粗糙雜音，向頸部傳導(dǎo)，心界向左下擴大，A2低鈍，脈壓差減小，考慮可能有主動脈瓣狹窄。頸靜脈無怒張，雙肺未聞及濕性啰音，心率不快，無奔馬律，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，說明目前無心功能不全的表現(xiàn)。輔助檢查1結(jié)果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 6.2X109L 、N 0.67、L 0.30，血沉5mmh；尿常規(guī)正常；血生化：尿素氮7.9mmolL

39、，肌酐 108molL；K+3.5mmolL、Na+135mmolL、Cl-108mmolL；肝功能、血脂、血糖均正常。(2)心電圖：竇性心律，電軸左偏，SV1+RV56.0mv，V3-5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。(3)胸部X線：左房左室增大，左心緣下13處向外膨出、呈靴形心外形，升主動脈擴張，主動脈結(jié)輕度增大，可見主動脈瓣鈣化。(4)超聲心動圖：主動脈瓣呈二葉式，主動脈瓣開放幅度減小，為6mm，開放速度減慢，瓣葉增厚，反光增強，開放面積0.5cm2/m2；主動脈根部擴大，為39mm，左室后壁及室間隔呈對稱性肥厚，左室流出道增寬；多普勒超聲測得主動脈瓣血流速度加快，跨瓣壓差約97mmHg。 (5)導(dǎo)管檢查

40、：冠狀動脈造影提示冠狀動脈未見明顯狹窄；左室造影EF0.57、主動脈跨瓣壓差90mmHg。2輔助檢查分析： （1）該患者心肌酶譜正常，心電圖無病理性Q波及ST段改變，冠脈造影冠狀動脈未見異常，盡管有心絞痛發(fā)生，但可排除心肌梗死。（2）X線及心電圖提示有左室增大表現(xiàn)，主動脈瓣鈣化，查體發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期噴射樣雜音，可初步診斷為狹窄。（3）超聲心動圖是判斷心臟瓣膜病的客觀指標(biāo)，可明確是否存在心臟瓣膜病。該患者為老年男性，應(yīng)將老年性鈣化性瓣膜病放在病因的首位考慮，但是超聲心動圖檢查提示二葉式主動脈瓣，提示病因為先天性主動脈瓣膜病變。（4）導(dǎo)管檢查主要提供精確的跨瓣壓差，能準(zhǔn)確判斷瓣膜狹窄程度，對

41、制定治療決策非常重要。診斷與鑒別診斷1診斷： 先天性瓣膜病 主動脈瓣重度狹窄 左房左室增大 竇性心律 心功能III級2診斷依據(jù)：(1)勞力性暈厥、心前區(qū)疼痛及呼吸困難，稱為主動脈瓣狹窄“三聯(lián)征”。輕體力活動時出現(xiàn)氣短，提示心功能不全。(2)體格檢查：脈壓差小，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙的噴射樣收縮期雜音，主動脈瓣區(qū)第二心音減低。(3)心電圖及X線片均提示左室肥厚。(4)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)主動脈瓣呈二葉式，開口僅有6mm，多普勒檢查主動脈瓣跨瓣壓差約97mmHg。(5)心導(dǎo)管檢查提示主動脈瓣跨瓣壓為90mmHg，提示主動脈瓣重度狹窄。3鑒別診斷：(1)冠心?。夯颊哂袆诹π詴炟省⑿那皡^(qū)疼痛，應(yīng)與急性心肌

42、梗死和心絞痛鑒別。患者暈厥及心前區(qū)疼痛發(fā)作時無心律失常、心電圖無ST段動態(tài)改變和病理性Q波、心肌酶譜正常、超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動失調(diào)、冠狀動脈造影未見明顯狹窄，可排除冠心病。(2)梗阻性肥厚型心肌?。褐饕憩F(xiàn)為胸骨左緣第4肋間可聞及收縮期雜音，呈非噴射狀，主動脈瓣區(qū)第二心音正常。超聲心動圖提示左室壁不對稱性肥厚，室間隔明顯增厚，與左心室后壁之比1.3，收縮期室間隔前移，左室流出道變窄，可伴有二尖瓣前葉向前移位而引起二尖瓣反流。(3)心律失常：盡管嚴(yán)重心律失常(室速、室顫、III0房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)病態(tài)綜合征)可導(dǎo)致暈厥，但查體時除有心率過快或過慢或心律不齊外，往往無器質(zhì)性心臟雜音

43、，除非合并有瓣膜疾患或分流，超聲心動圖無心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。(4)TIA：患者常有高血壓或動脈粥樣硬化病史，短暫暈厥時可伴有頭昏、惡心、嘔吐，無心絞痛及心臟器質(zhì)性雜音等體征，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，超聲心動圖提示瓣膜無病變。治療治療原則：1避免體力活動，防治感染性心內(nèi)膜炎。2糾正心衰時慎用擴動脈劑(如硝普鈉、酚妥拉明等)及洋地黃制劑。3凡出現(xiàn)臨床癥狀者應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。病例六 急性心臟壓塞病史1病史摘要： 張××，男性，28歲。主訴：胸痛、呼吸困難2月，加重1天?；颊?月前無明顯原因自感胸痛，呼吸困難，尤以活動后明顯，伴午后低熱、體溫，盜汗，無畏寒、寒戰(zhàn)，有聲音嘶

44、啞，無咳嗽、咳痰及咯血，未到醫(yī)院診治。l天前患者呼吸困難突然加重、呈端坐位，煩躁不安。起病后時患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。2病史分析：(1)病史特點：青年男性；緩慢起病，病程較長。主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，呈進(jìn)行性加重；有聲音嘶啞，伴午后低熱、盜汗。(2)病史分析中呼吸困難應(yīng)考慮的問題：肺源性呼吸困難：由于呼吸器官病變所致，分為a吸氣性呼吸困難：由于上呼吸道狹窄所致，常見于喉水腫、喉異物、急性咽后壁膿腫、咽白喉及喉癌等；b呼氣性呼吸困難：由于肺組織病變?nèi)鐝椥詼p弱、小支氣管痙攣或狹窄所致，常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等；c混合性呼吸困難：由于肺呼吸面積減少所致，常見

45、于重癥肺部感染，大量胸腔積液、氣胸，廣泛肺實質(zhì)性病變等。心源性呼吸困難：是左心功能不全的主要癥狀之一。中毒性呼吸困難：各種原因的內(nèi)因性或外因性中毒所致。呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、胸膜炎、化膿性縱隔炎、急性心包炎等；呼吸困難伴有胸痛，常見于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。體格檢查1結(jié)果： T 37.8，P126次分，R 32次分，Bp 8050mmHg?；颊咭话闱闆r較差，發(fā)育正常，端坐位，意識模糊；皮膚黏膜未見黃染；淺表淋巴結(jié)無腫大；口唇輕度發(fā)紺；頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性；左下肺呼吸動度減弱、觸覺語顫略增強、左肩胛下區(qū)叩診呈濁音，可聞及異常支氣管呼吸

46、音，右肺呼吸動度正常、觸覺語顫無增強或減弱、叩診呈清音、呼吸音正常，雙肺未聞及干濕啰音；心尖搏動未見，心濁音界向兩側(cè)擴大，改變體位(由坐位變?yōu)榕P位)時，第2、3肋間的心濁音界增寬，聽診心音遙遠(yuǎn)，心率120次分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞心包叩擊音，無雜音，未聞心包摩擦音，周圍血管征陰性，奇脈；腹軟，肝劍突下6cm，右肋緣下2cm、質(zhì)韌、無觸痛和叩痛，脾未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢浮腫。2體檢分析： 查體特點：心音減弱，心率增快。心濁音界向兩側(cè)擴大，由坐位轉(zhuǎn)變?yōu)榕P位時，第2、3肋間的心濁音界增寬。心前區(qū)聞及心包叩擊音。Ewart征：左肩胛角下出現(xiàn)濁音，語顫增強，聞及支氣管呼吸音。靜脈淤血征

47、象：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大，雙下肢浮腫。奇脈征。動脈系統(tǒng)血壓降低（8050mmHg）。輔助檢查1結(jié)果：(1)心電圖：竇性心動過速，120次分，QRS波低電壓，P、QRS、T波出現(xiàn)電交替，除aVR導(dǎo)聯(lián)外，各導(dǎo)聯(lián)ST段呈普遍的弓背向下抬高。 (2)實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)6.0×109L，N 0.65，L 0.35，紅細(xì)胞沉降率80mmh；結(jié)核菌素試驗強陽性反應(yīng)；心肌酶正常。(3)胸部X線：心影呈三角燒瓶狀，并隨體位改變而移動，雙肺野清晰；胸透顯示心臟搏動減弱。 (4)超聲心動圖檢查：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，液性暗區(qū)寬度>2cm。2輔助檢查分析：（1）患者心肌酶正常

48、；心電圖除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、無ST-T的動態(tài)變化，不支持急性心肌梗死的診斷。（2）X線顯示雙肺野清晰，無陰影，可除外呼吸系統(tǒng)疾病所致的肺源性呼吸困難；心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動，提示大量心包積液。（3）超聲心動圖顯示心區(qū)間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，且寬度>2cm，提示大量心包積液，有確診價值。（4）結(jié)核菌素試驗強陽性，結(jié)合病史有午后低熱、盜汗，提示心包積液最可能的病是結(jié)核。診斷與鑒別診斷1診斷： (1) 結(jié)核性心包炎 (2) 急性心臟壓塞2診斷依據(jù)：(1)患者的主要癥狀是呼吸困難，呈進(jìn)行性加重。(2)青年男性，起病時有胸痛，午后低熱、盜汗。(3)心臟體征：心音低，心

49、率增快，心界向雙側(cè)擴大、且隨體位改變，聞及心包叩擊音，奇脈征。(4)心臟外體征：Ewart征，靜脈系統(tǒng)淤血的表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性，肝大和雙下肢浮腫，血壓降低。(5) X線檢查：心影呈三角燒瓶狀、且隨體位改變而移動。(6)超聲心動圖：心包間隙出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)，寬度>2cm。(7)血沉快，結(jié)核菌素試驗強陽性。3鑒別診斷： (1)心源性呼吸困難：特點為即往有心臟病史。表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。雙肺底可聞及濕啰音。X線檢查發(fā)現(xiàn)心外形擴大，肺淤血的征象。靜脈壓正?；蛏摺?2)大量胸腔積液：呼吸困難的嚴(yán)重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及積液量，急速而大量積液時呼吸困難較明顯，X線胸片和胸部

50、B超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，而超聲心動圖無心包積液的征象。(3) 急性肺水腫：特點患者突然出現(xiàn)胸悶、咳嗽、明顯呼吸困難、發(fā)紺和咯大量淺紅色泡沫樣痰，并有煩躁不安、大汗、四肢濕冷等癥狀。體格檢查：可有心臟擴大，心率增快和奔馬律；雙肺出現(xiàn)彌漫性濕啰音及哮鳴音；胸部X線檢查提示心影擴大，肺淤血。治療1治療原則：解除心臟壓塞、恢復(fù)有效血流循環(huán)；明確病因，治療原發(fā)病；對癥治療。2治療方案：（1)緊急心包穿刺放液或切開引流。 (2)治療原發(fā)病(3)對癥治療：擴容、擴血管、改善呼吸困難、控制感染等。病例七 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭病史1病史摘要： 夏××，男，78歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰5

51、0年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天?；颊呓?0年來反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常反復(fù)發(fā)作。近10年來在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動后（如爬樓梯、快步走等）感心悸、氣促，休息后可緩解。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動在“37.538.0”，無盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并

52、呼吸衰竭”收入院。既往體健，有55年吸煙史，每日2030支，于1995年戒煙；無飲酒嗜好。2病史分析：(1)病史采集應(yīng)重點強調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時間，有無咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過程。通過對病史的仔細(xì)詢問，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導(dǎo)致的肺心病，但仍需要與冠心病、風(fēng)心病、擴心病等心臟病鑒別。(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。(3)病史特點：老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時發(fā)病。反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁。在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，漸起活動后心悸、氣促，近10天上述癥狀再發(fā)加重。體

53、格檢查1結(jié)果： T 38.0，P120次分，R 32次分，Bpl3580mmHg，Sa02 87(吸氧)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無黃染，口唇發(fā)紺；淺表淋巴結(jié)無腫大；頸靜脈怒張；桶狀胸，肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運動對稱，觸覺語顫減弱，叩診過清音，兩肺呼吸音減弱、肺底可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無隆起，劍下見心臟搏動，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠(yuǎn)，心率120次分，律齊，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及III級收縮期雜音；腹平軟，肝肋緣下3cm、劍突下5cm、質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性；雙下肢明顯凹陷性水腫。2體檢分析：(1)

54、查體特點：心動過速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。肺氣腫征（+），兩肺可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。右心室肥大和右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈怒張，劍突下見心臟搏動，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽性，移動性濁音陽性，雙下肢明顯凹陷性水腫。(2)該患者陽性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大、右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。輔助檢查1結(jié)果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 114.0gL，RBC 34×1012L，WBC15.8×109L、N 0.88、L 0.12；痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性；肝功能：總蛋白(TP)51.6gL，白

55、蛋白(ALB)30.2gL；腎功能和電解質(zhì)正常；血氣分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO2 61.8mmHg，提示型呼吸衰竭。(2)肺功能檢查：一秒量占預(yù)計值(FEV1) 27，一秒量(FE V1FVC) 34，一氧化碳彌散量占預(yù)計值(DLCO) 46，氣道阻力占預(yù)計值(Raw) 267，提示重度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。 (3)胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門血管增粗，以右下肺動脈干為甚，其橫徑大于1.5cm，肺動脈段明顯突出，心尖圓隆，提示右室增大。(4)心電圖檢查：、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖，PVl電

56、壓達(dá)3mm，aVR呈qR型；VlRS>1，V5、V 6導(dǎo)聯(lián)S波較深，RS幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。(5)超聲心動圖檢查；右心室內(nèi)徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左右心室內(nèi)徑的比值為1.8，右心室流出道左心房內(nèi)徑比值為1.5。 2輔助檢查分析： 該患者的實驗室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高提示有細(xì)菌感染；血氣分析提示型呼吸衰竭；肺功能檢查有重度阻塞性通氣功能障礙；胸部X線片、心電圖和超聲心動圖檢查可以明確肺心病診斷。診斷與鑒別診斷1診斷： (1)COPD (III級) 急性發(fā)作期(2)慢性肺源性心臟病急性加重期 右心擴大 心功能III級并型呼吸衰竭2診斷依據(jù)：(1)老年男性，反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。(2)體檢有心動過速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征（+），兩肺聞及細(xì)濕啰音；P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及III級收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽性和雙下肢浮腫。(3)血氣分析示型呼吸衰竭。(4)肺功能檢查示重度阻塞性通氣功能障礙，氣道阻力增高。(5)心電圖表現(xiàn)右心房、右心室肥大。(6)胸部X線表現(xiàn)為慢支炎、肺氣腫、肺動脈高壓和右心室增大。(7)超聲心動圖符合慢性肺源性心臟病改變。3鑒別診斷：(1)冠心病：