保留掌指關(guān)節(jié)的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植

1、保留掌指關(guān)節(jié)的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植趙曉航 胡德鋒 葉紅禹 孫 藝 胡振業(yè)隨著工業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷臨床上多見(jiàn)，自pho等1 報(bào)道應(yīng)用血管、神經(jīng)、肌腱轉(zhuǎn)位再植獲得成功后，國(guó)內(nèi)各種方法再植成功報(bào)道不少。對(duì)骨支架的處理，基本上以掌指關(guān)節(jié)融合的較多，影響了再植拇指的外形和功能。2005年1月至2010年10月，我科對(duì)17例拇指掌指關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性撕脫離斷傷采用不短縮或斷面指骨截骨保留掌指關(guān)節(jié)方法再植，在功能、外形上效果滿意。資料與方法一、臨床資料本組17例均為拇指掌指關(guān)節(jié)平面旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷，男12例，女5例，年齡1847歲，平均29歲。右拇指10例，左拇指7例，X線照片顯示離斷平面均在掌指

2、關(guān)節(jié)，其中掌指關(guān)節(jié)面完整、關(guān)節(jié)囊韌帶損傷輕8例，掌指關(guān)節(jié)面部分撕脫性骨折7例，關(guān)節(jié)囊韌帶撕脫缺損2例，致傷原因：機(jī)器絞傷6例，沖床擠壓離斷傷6例，皮帶絞傷4例，攪拌機(jī)攪傷1例。離斷指缺血時(shí)間16h。所有離斷拇指均見(jiàn)皮膚軟組織環(huán)形挫傷淤斑，伸屈肌腱從腱腹聯(lián)合處撕脫抽出1015cm，神經(jīng)血管自近端抽出24cm，指動(dòng)脈呈緞帶狀，指神經(jīng)呈鼠尾狀。二、手術(shù)方法在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，上肢上氣壓止血帶，常規(guī)徹底清創(chuàng)后，保留拇指伸屈肌腱810cm，稀碘伏浸泡患手及離斷拇指5min，生理鹽水沖洗，鏡下清創(chuàng)解剖拇指遠(yuǎn)端抽出的神經(jīng)、血管，修剪至正常部位。1.骨支架的處理，17例患者全部保留掌指關(guān)節(jié)，其中11例斷

3、面損傷輕，周圍組織條件較好者，予一枚1.0mm克氏針斜行固定掌指關(guān)節(jié)，6例斷面損傷較重，皮膚軟組織缺損者，予斷面指骨截骨以保留掌指關(guān)節(jié)，截骨處用“十”字鋼絲或交叉克氏針固定，掌指關(guān)節(jié)予1.0mm克氏針斜行固定，修復(fù)掌指關(guān)節(jié)囊及兩側(cè)拇短展肌和拇收肌，保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。2.肌腱修復(fù)：取環(huán)指屈指淺肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇長(zhǎng)屈肌腱17例，取示指固有伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇長(zhǎng)伸肌腱10例，橈側(cè)腕短伸肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)拇長(zhǎng)伸肌腱7例。3.血管神經(jīng)修復(fù)：取橈神經(jīng)淺支3或示指橈側(cè)固有神經(jīng)手背支與拇指固有神經(jīng)吻合，利用靜脈分支吻合指背2條靜脈，示指橈側(cè)指固有動(dòng)脈轉(zhuǎn)位修復(fù)拇指尺側(cè)動(dòng)脈9例，取腕掌側(cè)靜脈移植橋接橈動(dòng)脈鼻煙窩深支與拇指尺側(cè)固

4、有動(dòng)脈8例。 結(jié) 果17例再植拇指全部成活，1例術(shù)后10h出現(xiàn)動(dòng)脈危象，行手術(shù)探查，見(jiàn)小靜脈游離移植修復(fù)拇指尺側(cè)動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合口栓塞，予切除吻合口，重新吻合，恢復(fù)血運(yùn)成活。12d拆線，3周拔除掌指關(guān)節(jié)固定克氏針，開(kāi)始功能鍛煉，68周拆除指骨內(nèi)固定。術(shù)后隨訪618個(gè)月，再植拇指基本保持了原有拇指完好的外形及功能，無(wú)萎縮，具有外展、對(duì)指功能，恢復(fù)痛、溫、觸覺(jué)，兩點(diǎn)分辨覺(jué)為613mm，出汗正常。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定2結(jié)果優(yōu)12指，良4指，差1指。優(yōu)良率達(dá)94%。討 論拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷多為患者拇指被高速旋轉(zhuǎn)的機(jī)器卷入，反射性回抽，在旋轉(zhuǎn)及牽拉合力作用下肌腱、血管、神經(jīng)從

5、近端不同平面撕脫離斷，本組17例均屬此類損傷。由于拇指掌指關(guān)節(jié)在組織結(jié)構(gòu)上相對(duì)薄弱，在該平面離斷機(jī)率較大，不完全統(tǒng)計(jì)占94.7%3，本組17例患者均在掌指關(guān)節(jié)平面離斷。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和再植水平的不斷提高，拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植成功的方法報(bào)道諸多，特別是肌腱、血管、神經(jīng)的轉(zhuǎn)位愈來(lái)愈趨向合理34。但對(duì)骨支架的處理相對(duì)報(bào)道較少。早期采用掌指關(guān)節(jié)融合的方法，再植成活后喪失了掌指關(guān)節(jié)，拇指短縮了0.51.5cm，甚至更多，很大程度上影響了再植拇指的外形和功能。拇指在全手的功能發(fā)揮中有非常重要的作用，因此重建拇指原有的外形與功能有著特殊重要的意義，而拇指掌指關(guān)節(jié)是核心關(guān)節(jié)，在肌腱、神經(jīng)、血管轉(zhuǎn)位或

6、移植重建的拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植中，并不需要通過(guò)短縮來(lái)達(dá)到直接吻合的目的，因此我們認(rèn)為應(yīng)該盡可能的保留掌指關(guān)節(jié)。本組17例，11例不短縮保留關(guān)節(jié)再植，6例因皮膚缺損，通過(guò)近節(jié)指骨部分截骨保留掌指關(guān)節(jié)的方法，進(jìn)行骨支架的處理，不但充分保留了拇指的長(zhǎng)度，而且最大限度的恢復(fù)了功能，術(shù)后隨訪結(jié)果滿意。手術(shù)注意事項(xiàng)：對(duì)傷情做正確的評(píng)估,精心設(shè)計(jì)手術(shù)方案，對(duì)肌腱、血管、神經(jīng)的轉(zhuǎn)位做出詳細(xì)的計(jì)劃；耐心徹底的清創(chuàng)，剪除污染及失活組織，以利術(shù)后創(chuàng)面形成良好的側(cè)支循環(huán)，減少術(shù)后血管危象的機(jī)會(huì)；近節(jié)指骨截骨時(shí)，注意滑車的保留，必須修復(fù)好關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶，注意兩側(cè)拇短展肌及拇收肌的修復(fù)；因離斷平面多見(jiàn)于掌指關(guān)節(jié)且對(duì)虎

7、口有一定影響，故較少選擇掌骨截骨，而選擇指骨截骨；示指固有伸肌腱切取后，示指失去了獨(dú)立伸指功能，不能與拇指完成某些協(xié)調(diào)作用，術(shù)前應(yīng)告之患者；早期功能鍛煉是恢復(fù)良好功能的先決條件，術(shù)后3周拔除掌指關(guān)節(jié)固定克氏針后即開(kāi)始有序的功能鍛煉。參 考 文 獻(xiàn)1 Pho Rw, PBchacha,Yeo KQ. Rerouting vessels and nerves from other digits in replanting in avulsed and degloved thumb. Plast Reconstr surg,1979.64:330-335.2 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華顯微外科雜志，2000,16:130-135.3 陳雪榮，孫文東，曾青東，等.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷不