呼吸機常用模式和應用

1、呼吸機常用模式和應用呼吸機常用模式目錄一、通氣機工作原理二、機械通氣的目的三、機械通氣的適應證和應用時機四、機械通氣的禁忌證五、人-機的連接六、呼吸機模式選擇七、呼吸機常規(guī)參數(shù)的調(diào)整八、機械通氣時的監(jiān)測九、不同呼吸衰竭的機械通氣原則 呼吸機行業(yè)的2013年發(fā)展非常快，又有哪些呼吸機品牌進入了十大品牌的行列呢，讓我們一起拭目以待呼吸機品牌吧。有關(guān)呼吸機的用法已經(jīng)很多的ppt文檔,本文由北京康邁思科技有限公司,豐臺區(qū)豐益橋西國貿(mào)A8-3007室 康邁思呼吸機商城 編輯提供,介紹了呼吸機的使用方法,呼吸機的使用步驟和注意事項。一、通氣機工作原理一、機械通氣基本原理通氣 呼吸機-氣

2、道壓力差氣體流量順著壓力差流動氧合 改善通氣/血流比值擴張肺泡減少肺毛細血管-肺泡靜水壓二、機械通氣的目的1、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥 3、降低呼吸功消耗 4、預防和治療肺不張 5、為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障 6、穩(wěn)定胸壁 三、機械通氣的適應證和應用時機在出現(xiàn)較為嚴重的呼吸功能障礙時，應使用機械通氣。如果延遲實施機械通氣，患者因嚴重缺氧和二氧化碳（CO2）潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機械通氣的療效顯著降低。因此，機械通氣宜早實施。· 符合下述條件應實施機械通氣：· 經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；· 意識障礙呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率3540次/

3、min或68次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；· 血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙：PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍50mmHg；PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降. 成人應用機械通氣的生理學指標 通氣力學 呼吸頻率 >35次/min 每分通氣量 <3或>20L/min 最大吸氣壓 < 20cmH2O(絕對值) 肺活量 <15ml/kg氣體交換 PaO2(FiO2>0.6) <50mmHg PaCO2 >5060mmHg PaO2/FiO2 <200 P(A-a)O2(FiO2=1.0 ) >350450mmH

4、g四、機械通氣的禁忌證沒有絕對，只有相對禁忌證· 氣胸沒有引流· 肺內(nèi)大出血· 急性心肌梗死· 休克· 肺大泡五、人-機的連接無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇 近年倡用NIPPV：減少并發(fā)癥，減少住院時間和費用；即使昏迷病人也可試用,0.51h內(nèi)清醒。NIPPV療效與操作者經(jīng)驗和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強監(jiān)護。應用后血流動力學不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識狀態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及時改用氣管插管。 經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點比較 六、呼吸機模式選擇通氣模式1.輔助通氣、控制通氣、輔助-控制通氣控制通氣（Controlled Ventilatio

5、n，CV） 定義：CV又稱指令通氣,呼吸機以預設頻率定時觸發(fā),并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說,患者的呼吸方式(呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速)完全由呼吸機控制,由呼吸機來提供全部呼吸功。 無吸氣觸發(fā),壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)(包括壓力上升坡度,峰壓,下降坡度以及吸、氣時間)一致,表明為時間指令性通氣。 (1)患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停,如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。 (2)可最大限度減輕呼吸肌負荷,降低呼吸氧耗,有利于呼吸肌休息和恢復疲勞。 (3)為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持,以減少呼吸用力,緩解急性冠狀動脈缺血。 (4)在實

6、施“非生理性”特殊通氣方式,如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時,為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。 (5)對患者呼吸力學的監(jiān)測,如呼吸阻力、順應性、PEEPi、潮氣末CO2 濃度、呼吸功等,只有在CV控制通氣時測定才準確可靠。輔助通氣（Assisted Ventilation AV） 定義：AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低(壓力觸發(fā))或流量的改變(流量觸發(fā))來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預設潮氣量(或吸氣壓力)、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。 應用的關(guān)鍵是預設觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當。 預設潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導致通氣過度。 壓力觸發(fā)敏感度一般

7、設置于-0.5至-1.5cmH2O水平,采用流量觸發(fā)時設置觸發(fā)敏感度13L/min。觸發(fā)靈敏度過高可導致自動切換(Self-Cycling)。 AV為不可調(diào)性部分通氣支持,患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%30%。 AV靠患者吸氣來啟動,無觸發(fā)就不提供通氣輔助,故常與控制模式聯(lián)用。輔助-控制通氣（Assist-control Ventilation,A-CV）定義：結(jié)合AV和CV的特點,通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預設頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行,應用容量切換A-CV時,需預設觸發(fā)敏感度、潮氣量(VT)、頻率(備用頻率)、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機以壓力切換型通

8、氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預設的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間(Ti)和通氣頻率(備用頻率)。 在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。2.間歇指令通氣、同步間歇指令通氣synchronized intermittent mandatory ventilation SIMVSIMV的優(yōu)點 降低平均氣道壓； 呼吸肌的連續(xù)應用,使呼吸肌功能得到維持和鍛煉,避免呼吸肌萎縮,有利于適時脫機； 改善V/Q比例； 應用SI

9、MV,自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要；SIMV的優(yōu)點 增加患者的舒適感； 能較好維持酸堿平衡,減少呼吸性堿中毒的發(fā)生； 可根據(jù)患者需要,提供不同的通氣輔助功,并具有預設指令通氣水平的安全性。SIMV的缺點 指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行,并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應用SIMV就可能加重呼吸肌疲勞,增加氧耗,甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機回路的阻力,可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。 臨床上應用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期

10、通氣支持的標準技術(shù)。3. 壓力支持通氣(PSV) 定義：患者吸氣觸發(fā)后,呼吸機提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟。 提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào),可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平,提供恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好,通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低,可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。 每次通氣由患者觸發(fā),觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓,通氣頻率由患者自己決定,潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波,觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后,成指數(shù)減至基線。 在常用通氣模式中,PSV的人-機協(xié)調(diào)性最好；· 近年開

11、發(fā)的許多智能代通氣模式,均以PSV來實施；· 對PSV的最新改進,是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。PSV的主要缺點· 當患者氣道阻力增加或肺順應性降低時,如不及時增加PS水平,就不能保證足夠潮氣量,因此,呼吸力學不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應慎用PSV。此外,呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應避免應用PSV。 為保證PSV時的安全,必須設置“窒息通氣”作后備。Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412 ICU,用機1638例,所用通氣模式七、呼吸機常規(guī)參數(shù)的調(diào)整 1通氣模式 6吸氧濃度(FiO

12、2) 2潮氣量(VT) 7. 呼氣末正壓(PEEP) 3頻率(f) 8吸氣流速(VI) 4吸氣時間(TI)或吸呼比 9濕化器溫度 5觸發(fā)敏感度 10報警范圍(一) PaO2目標值的呼吸機參數(shù)調(diào)整· 急性呼吸衰竭 在FiO20.6情況下， PaO260mmHg，SaO290。慢性呼吸衰竭 在FiO20.6情況下， PaO2 50mmHg，Sa0285。機械通氣時影響PaO2的因素 肺 疾 ?。悍置谖镤罅?、感染、支氣管痙攣、肺不張、ARDS、充血性心衰、液體過度負荷 心臟疾?。夯旌响o脈血PaO2降低 藥 物：血管擴張劑(如硝普鈉) 氣 道 壓：平均氣道壓、PEEP 吸氧濃度 ： 糾正嚴重

13、低氧血癥的措施 1.增加FiO2，盡快使PaO2和SaO2達目標值，再逐漸降低 2.加用PEEP,從35cmH2O開始逐漸增加,直至達目標值,一般ARDS時812cmH2O,非ARDS 35cmH2O；3.延長Ti，增加I：E比，直至反比通氣4.增加VT5.降低氧耗(止驚,高溫者退熱,煩躁者給予鎮(zhèn)靜)6.增加氧輸送量(糾正嚴重貧血、糾正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量)(二) PaCO2和pH目標值的參數(shù)調(diào)整(三)病人-呼吸機不協(xié)調(diào)的參數(shù)調(diào)整 主要原因 措 施 Trig不當 增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā) F過高或過低 改變峰流速，試用不同波形、試用PCV或PSV VT過大或過小 試用較高或

14、較低的VT I:E或f不當 重置通氣頻率 煩躁不安 給予適當水平的鎮(zhèn)靜八、機械通氣時的監(jiān)測機械通氣病人常用監(jiān)測參數(shù) 1.血氣：動脈血氣，脈搏血氧飽和度，經(jīng)皮O2和經(jīng)皮CO2測定 2.氣道壓：峰壓，平臺壓，PEEP(外加和內(nèi)生)，壓力波形 3.呼吸方式：每分通氣量，潮氣量，呼吸頻率 4.血流動力學：血壓，尿量，心輸出量，肺動脈楔壓 5.胸片：氣管插管位置，氣壓傷或肺炎征象九、不同呼吸衰竭的機械通氣原則 ARDS的通氣原則1.以頑固性低氧血癥為特點：應設法維持PaO2和SaO2的目標值；2.易引起VALI，故需實施肺保護策略：允許高碳酸血癥和肺開放；3.選擇最佳PEEP方法；4.必要時應用輔助通氣技術(shù)，如體外或肺外氣體交換、俯臥位通氣、高頻通氣、液體通氣、表面活性物質(zhì)替代療法、吸入NO等；5.恰當應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。危重型哮喘的通氣原則1.準確掌握通氣適應證；2.實施允許高碳酸血癥策略；3.避免氣體陷閉和過高的PEEPi；4.恰當應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。COPD的通氣原則1.正確應用無創(chuàng)性正壓通氣；2.準確掌握有創(chuàng)通氣的適應證；3.保持pH正常，避免忽酸忽堿；4.適時撤機。急性心源性肺水腫1.可先用NIPPV或CPAP,必要時改用有創(chuàng)通