皮膚血管病的激光治療

1、皮膚血管病的激光治療受累血管：動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管、淋巴管增生性&非增生性先天性&獲得性畸形&反應(yīng)性、增生性、良性、惡性血管疾?。焊鞣N紅斑性皮膚病、毛細(xì)血管擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈疾?。合轮珴?、動(dòng)靜脈瘺淋巴管疾?。?淋巴水腫、淋巴管炎、淋巴管畸形、淋巴管瘤軟組織腫瘤：血管腫瘤發(fā)育缺陷：包括各種血管畸形良性血管病變：包括血管擴(kuò)張、畸形、良性腫瘤未定或界限類血管病變：上皮樣血管內(nèi)皮瘤、KS、血管周皮細(xì)胞瘤、血管內(nèi)乳頭樣血管內(nèi)皮瘤、網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤、KS樣血管內(nèi)皮瘤惡性血管瘤：血管肉瘤畸形(malformation)擴(kuò)張(dilation of preexisting vessels)

2、錯(cuò)構(gòu)(hamartomas)增生(hyperplasias)良性腫瘤(benign neoplasms)惡性腫瘤(malignant neoplasms)器官或組織的體積、形態(tài)、部位或結(jié)構(gòu)的異?；蛉毕蒗r紅斑痣 靜脈畸形（海綿狀血管畸形） 先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張性大理石樣皮膚（先天性靜脈擴(kuò)張） 疣狀血管畸形（疣狀血管瘤） Klippel-Trenaunay綜合征（骨肥大靜脈曲張性痣） 動(dòng)靜脈瘺 淺表性淋巴管畸形 (局限性淋巴管瘤 )囊性淋巴管畸形淋巴管瘤病(lymphangiomatosis) 下唇動(dòng)脈性隆凸 肢端動(dòng)脈擴(kuò)張功能異常又稱葡萄酒樣痣，系先天性毛細(xì)血管畸形，多為單側(cè)分布，面頸部多見(jiàn)。偶爾可

3、為獲得性，常繼發(fā)于創(chuàng)傷后 鮮紅斑痣通常由擴(kuò)張毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈（30-300微米直徑）構(gòu)成，主要位于真皮乳頭層和網(wǎng)狀層中部。新生兒發(fā)病率為0.3-0.5%。最初表現(xiàn)為扁平、粉紅色斑，以后逐漸增厚、顏色變?yōu)榧t或紫色。46歲前，三分之二的患者發(fā)生丘疹結(jié)節(jié)及軟組織增生過(guò)度。Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012以往稱海綿狀血管瘤，為先天性靜脈畸形 可發(fā)生在任何部位，但以頭頸部多見(jiàn)常有靜脈或毛細(xì)血管與深部靜脈循環(huán)相連“局限型血管角皮瘤” 系真皮、皮下組織毛細(xì)血管和靜脈的畸形 特點(diǎn)為先天性血管畸形的基礎(chǔ)上發(fā)生繼發(fā)性角化性皮疹 鮮紅斑痣靜脈曲張單側(cè)肢體或軟組織肥大 已有血

4、管管腔的異常擴(kuò)大蜘蛛痣（蜘蛛狀血管瘤） 靜脈湖 毛細(xì)血管動(dòng)脈瘤(capillary aneurysms) 毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(telangiectasia)單側(cè)痣樣毛細(xì)血管擴(kuò)張 血管角皮瘤 淋巴管擴(kuò)張(Lymphangiectasia) 1.蜘蛛痣紅色丘疹性“蜘蛛體” 放射性擴(kuò)張的“蜘蛛腳”病變中央為一小動(dòng)脈， 動(dòng)脈管壁可見(jiàn)平滑肌 2.靜脈湖好發(fā)于老年人，頭面部，特別是口唇 高度擴(kuò)張的血管襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞 主要被累及的應(yīng)該是毛細(xì)血管，僅極少數(shù)可見(jiàn)靜脈肌層3.毛細(xì)血管擴(kuò)張癥皮膚表面可見(jiàn)的擴(kuò)張血管的統(tǒng)稱，可以是靜脈、毛細(xì)血管或動(dòng)脈 大多數(shù)成年人的鼻翼處可見(jiàn)，日曬、風(fēng)吹、冷熱刺激等易誘發(fā)伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張

5、的病理情況很多：放射性皮炎、LE、皮肌炎、CREST、玫瑰痤瘡、肝硬化、AIDS、妊娠等 4.血管角皮瘤真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張的基礎(chǔ)上發(fā)生表面的角化過(guò)度 主要有三型：Mibelli型 、Fordyce型 、孤立型 或丘疹型局限型血管角皮瘤屬于血管畸形、彌漫性體部血管角皮瘤屬于代謝異常 由于實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量增多而造成的組織、器官的體積增大增生為可復(fù)性的，細(xì)胞內(nèi)功能物質(zhì)基本正常1.伴嗜酸細(xì)胞增多血管淋巴樣增生好發(fā)于頭頸部，特別是耳、前額。少數(shù)累及軀干四肢單發(fā)或多發(fā)，紅色、暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)不同直徑的血管增生，襯以多層上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞大，呈鞋釘狀不同程度的淋巴、嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)2.化膿性肉芽腫好發(fā)于手指、面

6、部，與外傷等有關(guān)維甲酸治療者易多發(fā)，妊娠婦女發(fā)生在口腔者稱為妊娠肉芽腫生長(zhǎng)快，易出血瘤體為外生性，兩側(cè)表皮呈領(lǐng)圈狀增生的毛細(xì)血管內(nèi)襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤：機(jī)體在各種致瘤因素的作用下，局部組織的細(xì)胞異常增生而形成的新生物具有異常的形態(tài)、代謝及功能良性腫瘤：分化程度高，與正常組織相似1.匍行性血管瘤銅紅色至淡紅色斑點(diǎn)，有形成丘疹的趨勢(shì)，在丘疹性皮損，可以有輕度苔蘚樣變和鱗屑 斑點(diǎn)成群出現(xiàn)，周圍發(fā)生新疹而擴(kuò)大，而中央的皮疹則逐漸變淡，形成環(huán)狀或匍行性模式皮疹好發(fā)于下肢，90%以上的病例為16歲以下的女孩 組織病理：真皮乳頭和真皮上部擴(kuò)張、扭曲的毛細(xì)血管，管壁增厚 2.草莓狀血管瘤（嬰兒血管瘤）兒童最常

7、見(jiàn)的良性腫瘤，多在出生時(shí)（1/3）或出生后數(shù)天至2個(gè)月內(nèi)發(fā)病頭頸部多見(jiàn)，一般在發(fā)病頭1年腫瘤生長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的穩(wěn)定期，然后在數(shù)月或數(shù)年的時(shí)間內(nèi)自發(fā)消退。在患者3歲、5歲和7歲時(shí)腫瘤完全消退的分別占30%、50%和70% 腫瘤組織主要由內(nèi)皮細(xì)胞組成，超微結(jié)構(gòu)下，增生的EC含有類似胚胎內(nèi)皮的透明包涵體結(jié)構(gòu)增生為腔內(nèi)性的，后期內(nèi)皮細(xì)胞變扁平，并因血流的增多而使管腔逐漸明顯組織病理CD34+3.櫻桃樣血管瘤（老年血管瘤）常見(jiàn)，隨年齡增長(zhǎng)而增大、增多，70歲的老人幾乎都有發(fā)生腫瘤呈半球狀，真皮內(nèi)特別是乳頭層境界清楚的小葉狀血管增生，小葉被纖維組織分隔屬于毛細(xì)血管腫瘤，增生的血管主要是微靜脈 纖維間隔的

8、厚度與年齡相關(guān)4.血管球瘤（球狀血管瘤）單發(fā)型、多發(fā)型甲下蘭色至紅色結(jié)節(jié)，伴陣發(fā)性疼痛血管球細(xì)胞包裹內(nèi)皮細(xì)胞，形成袖口狀小血管腔。球細(xì)胞為圓形或方形，成巢或片分布瘤組織中尚可見(jiàn)平滑肌及神經(jīng)纖維多發(fā)型管腔巨大，含有RBC或血栓 血管瘤與血管畸形血管瘤 舊病名 脈管畸形 毛細(xì)血管瘤 草莓狀血管瘤 鮮紅斑痣(葡萄酒色痣) 毛細(xì)血管型 Sturge-Weber Syndrome 毛細(xì)血管型 Klippel-Trenaunay-Weber Syndrome 毛細(xì)血管型 低流速脈管畸形 海綿狀血管瘤 靜脈型 血管淋巴管瘤 靜脈型、淋巴型 淋巴管瘤 淋巴型 動(dòng)靜脈瘺(蔓狀血管瘤) 動(dòng)脈型 高流速脈管畸形 頜

9、骨中樞性血管瘤 動(dòng)脈型血管瘤、血管畸形的診斷v 病史面部出現(xiàn)紅胎記的時(shí)間、瘤體生長(zhǎng)速度。血管瘤多在新生兒出生后14月出現(xiàn)，有一個(gè)快速生長(zhǎng)期，直到68月緩慢消退，完全消退要到58歲。血管畸形是和新生兒同步生長(zhǎng)。是=靜脈畸形 是=血管瘤 是=血管瘤出生是否存在病變 體積是否增大 體積是否減小不是=血管瘤 不是=靜脈畸形 不是=靜脈畸形 舊 新 毛細(xì)血管瘤或草莓狀血管瘤 表層血管瘤 海綿狀血管瘤 深層血管瘤 毛細(xì)血管瘤，海綿狀血管瘤 混合血管瘤激光誕生之前的治療方法外科切除冷凍外科放射治療文刺掩飾1、波長(zhǎng)應(yīng)選擇能被靶組織強(qiáng)烈吸收的激光波長(zhǎng) 氧合血紅蛋白吸收峰值： 415 nm、542 nm、577

10、nm 黑色素吸收峰值： 280 nm1200 nm中 ，并隨波長(zhǎng)增加而吸收減少還應(yīng)考慮波長(zhǎng)與穿透力的關(guān)系 激光波長(zhǎng)越長(zhǎng)，穿透組織的深度越深水水黑色素黑色素血色素血色素氧合血紅素氧合血紅素光對(duì)組織的穿透04005006007008009001000波長(zhǎng) nm穿透深度 cm連續(xù)波氬激光 488nm，514nm氬-泵可調(diào)染料激光 498638nm氪激光 568nm，521530nm銅蒸汽和溴化銅激光 511nm，578nm泵浦染料激光 585nm或595nm倍頻Nd:YAG激光 532nm半導(dǎo)體激光 532nm長(zhǎng)脈沖Nd:YAG激光 1064nm長(zhǎng)脈寬翠綠寶石激光 755nm強(qiáng)脈沖光 5001200

11、nm LED 532nm 光動(dòng)力 鮮紅斑痣的異常血管40%的血管處在皮膚的上600um以內(nèi)血紅蛋白摩爾消光系數(shù)血管直徑熱弛豫時(shí)間 100 m 以上 幾十一百ms血管直徑、熱弛豫時(shí)間之間關(guān)系脈沖染料激光作用原理Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012脈沖染料激光（PDL）1980s,第一個(gè)PDL，577nmPWS血管熱弛豫時(shí)間脈寬300-400ms 真皮微血管熱弛豫時(shí)間穿透不夠深 （白豬皮模型）1990s, 585nm PDL穿透更深， （白豬皮模型）光凝作用：（0.45ms, 5mm光斑，6-8 J/cm2 ）150 um以下的淺表血管完全凝固，更大更深的血管則不受破

12、壞（淺表遮掩、穿透）療效顯著高于577nmPDL2000，595nm PDLChen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012波長(zhǎng)！波長(zhǎng)！其他影響PDL療效的因素脈寬20-150 um的血管理想脈寬1-10ms脈寬增加為，3，10ms效果更好直徑大于30um的血管才有效長(zhǎng)脈寬需要提高能量光斑大小大光斑穿透更深、更均勻、治療時(shí)間更短提高容積熱、提高療效但降低最大能量（Fluence）脈沖次數(shù)多次脈沖可提高療效Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012為什么對(duì)PDL抵抗？Savas et al. Brit J Dermatol(2013) 168, p941

13、-953阻斷近端血流改變PDL療效Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012翠綠寶石激光 755nm在治療窗內(nèi)黑色素吸收較黃色波長(zhǎng)少能穿入更深的組織被脫氧血紅蛋白吸收的程度強(qiáng)于被氧合血紅蛋白吸收的程度，因此理論上它破壞靜脈的作用強(qiáng)于對(duì)動(dòng)脈的作用。摩爾消光系數(shù)翠綠寶石激光（755nm）對(duì)增生性或者結(jié)節(jié)性皮損有效對(duì)于染料激光抵抗的鮮紅斑痣尤其有用，可與PDL聯(lián)用。Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012Izikson,Lasers in Surgery and Medicine，2009風(fēng)險(xiǎn)色素沉著和瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之升高穿透深由于血紅素的吸收較少

14、，需要更高的治療能量Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012755nm激光治療終點(diǎn)推薦達(dá)到皮膚呈輕度灰藍(lán)暗色外觀即可，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)檩^深的紫癜。較深的鮮紅斑痣?yún)^(qū)域比較容易出現(xiàn)這種治療反應(yīng)。Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012釹：釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光 1064nm光散射更少黑色素吸收更少Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012532nm 1064nm 穿透更深！1064nm激光紫色、增厚及結(jié)節(jié)鮮紅斑痣皮損更加有效。治療能量要求更高，因此更容易引起瘢痕形成。（倍最小紫癜劑量以上可引起顯著瘢痕）更加難以掌控：治療反應(yīng)及耐受性變異較大Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012長(zhǎng)脈沖1064nm激光治療增厚型PWSDrooge , JEADV, 2012 新型Q1064nm激光安裝藍(lán)寶石冷卻窗SINGH et al. ERMATOLSURG.2013,39,7,p1113-5ExcelV,Cutera，Brisbane,CA4-4.5mm spot size,fluences of 90-150J/cm2 , pulse widths of 20-55 msPDL/Nd:YAG