兩種路徑冠脈介入治療的臨床比較

1、兩種路徑冠脈介入治療的臨床比較                                          作者：張永勝 王仲朝 劉毅堅(jiān) 李保  【摘要】 

2、; 目的：探討經(jīng)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈兩種路徑冠脈介入治療的結(jié)果和并發(fā)癥。方法：148例患者分別經(jīng)橈動(dòng)脈(A組，52例)或經(jīng)股動(dòng)脈(B組，96例)行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)+支架術(shù)治療，觀察兩組手術(shù)成功率和手術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：兩組患者接受手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率在動(dòng)靜脈瘺(A組無，B組2例)、假性動(dòng)脈瘤(A組無，B組無)、局部血腫(A組1例，B組9例)、迷走反射(A組無，B組7例)、血管閉塞(A組2例，B組無)和置管失敗(A組4例，B組無)等方面無顯著差異，P>0.05。而排便困難(A組無，B組18例)和血管痙攣(A組6例，B組無)有顯著差異，P<0.05。結(jié)論：冠心病患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑

3、行PTCA支架治療術(shù)手術(shù)成功率與股動(dòng)脈徑路無差異，但患者痛苦小且并發(fā)癥少，易被患者接受。 【關(guān)鍵詞】  橈動(dòng)脈股動(dòng)脈冠心病介入治療經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是進(jìn)行冠脈介入診治的經(jīng)典途徑，它具有穿刺成功率高、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，但存在術(shù)后病人需要臥床，并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行心臟導(dǎo)管檢查與治療已廣泛應(yīng)用。本研究觀察兩種路徑介入治療冠心病患者的結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥。    1  資料與方法    1.1  對(duì)象    選擇2006年1月2006年12月住院的冠心病患者148

4、例，男119例，女29例，年齡35歲78歲，平均年齡(57±10.9)歲。所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病單支或雙支病變。選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好且Allens試驗(yàn)陽性的患者入橈動(dòng)脈組(A組)，共52例，男43例，女9例，平均年齡(56.8±10.9)歲，由山西晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院完成。股動(dòng)脈組(B組)，共96例，男76例，女20例，平均年齡(57.1±11.2)歲，由山西省心血管疾病醫(yī)院完成。兩組間年齡、性別匹配。血清總膽固醇、病變血管數(shù)、高血壓病、糖尿病史、吸煙史等基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。    1.2 

5、 方法    1.2.1  術(shù)前準(zhǔn)備：148例患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈均有不同程度狹窄，擬進(jìn)一步行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型術(shù)（PTCA）+支架術(shù)。術(shù)前4 d常規(guī)口服阿司匹林0.1 g，每日1次，氯吡格雷75 mg，每日1次。A組做雙側(cè)腹股溝區(qū)和雙上肢備皮、Allens試驗(yàn)。B組做雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。    1.2.2  操作方法：A組患者行橈動(dòng)脈Allens試驗(yàn)，取手恢復(fù)血供時(shí)間較短的一側(cè)為術(shù)側(cè)?；颊咂脚P，術(shù)側(cè)上肢平伸外展。置于支撐板上。取掌橫紋近側(cè)0.5 cm1.0 cm、橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，1利多卡因局麻，用

6、Seldinger法穿刺成功后置入6F動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘管推注肝素100 U/kg及硝酸甘油200 g300 g入指引導(dǎo)管。B組取股動(dòng)脈，以股橫紋下方2 cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)的正上方為穿刺點(diǎn)，用Seldinger法穿刺成功后置入6F動(dòng)脈鞘管，經(jīng)鞘管推注肝素100 U/kg，置入指引導(dǎo)管。兩組患者均采用常規(guī)方法進(jìn)行靶冠狀動(dòng)脈造影，選用兩個(gè)互補(bǔ)的投照角度。然后分別對(duì)靶血管行PTCA支架術(shù)。    1.2.3  術(shù)后處理：A組PTCA支架術(shù)后不保留動(dòng)脈鞘管，使用橈動(dòng)脈壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)，每2 h減壓1次，術(shù)后6 h完全減壓。B組PTCA支架術(shù)后保留動(dòng)脈鞘管4 h后拔管，

7、壓迫穿刺點(diǎn)25 min30 min，無菌紗布、繃帶加壓包扎。術(shù)側(cè)下肢伸直制動(dòng)，24 h后拆除加壓繃帶。兩組患者術(shù)后常規(guī)予低分子量肝素鈉5 000抗XaIU，每日2次皮下注射，共3 d；同時(shí)予阿司匹林0.3 g，每日1次，服用3月后改0.1 g，每日1次,長(zhǎng)期服用；氯吡格雷75 mg，每日1次，共1年。                         

8、0;       1.3  判定標(biāo)準(zhǔn)    病變類型根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)分型標(biāo)準(zhǔn)分為A型(簡(jiǎn)單型)、B型(中度復(fù)雜型)、C型(復(fù)雜型)。病變程度以緊鄰狹窄端的近心端和遠(yuǎn)心端的正常血管段內(nèi)徑為100，冠狀動(dòng)脈狹窄（直徑法）<50為輕度狹窄，5075為中度狹窄，>75(包括完全閉塞)為重度狹窄。    1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法    采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均

9、數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。    2  結(jié)果    2.1.  術(shù)中對(duì)兩組病人共處理冠脈狹窄病變236處，其中A組84處，B組152處。A組與B組病變程度基本相同，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無顯著性差異(P>0.05)，見表1。 表1  兩組處理冠脈病變難易程度比較    2.2.  術(shù)中及術(shù)后兩組病人中共有49例出現(xiàn)并發(fā)癥，比較兩組之間并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示排便困難和局部血腫為B組主要并發(fā)癥，血管痙攣為A組主要并發(fā)癥，見表2。表2&

10、#160; 兩組并發(fā)癥比較    3  討論    冠心病是中老年人?；嫉募膊?，PTCA+支架術(shù)為有效的治療方法，其主要優(yōu)點(diǎn)是能達(dá)到完全、快捷、持續(xù)地開通罪犯血管，而選擇介入治療插管途徑對(duì)患者尤為重要。橈動(dòng)脈無重要的靜脈伴行，故減少了動(dòng)靜脈瘺發(fā)生；橈動(dòng)脈位置表淺，易于壓迫，故出血易控制。另外，橈動(dòng)脈神經(jīng)分布少，不會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)反射性低血壓和心率降低。術(shù)后患者無需制動(dòng)，減少臥床引起的腰痛、腹痛、排便困難和下肢血栓的形成，這些對(duì)老年患者非常重要。本研究顯示：A組未出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、局部血腫、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥。A組出現(xiàn)2例術(shù)側(cè)上肢橈動(dòng)脈

11、搏動(dòng)消失，皮下注射低分子量肝素1 W后橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)，隨訪半年患者橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。橈動(dòng)脈作為肌性動(dòng)脈，其平滑肌細(xì)胞的動(dòng)作電位較低，富含腎上腺受體，交感神經(jīng)興奮性高，在焦慮、緊張及直接血管刺激下易發(fā)生痙攣。本組病例經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺血管痙攣發(fā)生率為30左右，與文獻(xiàn)報(bào)道一致,但術(shù)中恰當(dāng)應(yīng)用硝酸甘油和(或)利多卡因可減輕橈動(dòng)脈痙攣,手術(shù)可順利進(jìn)行,不必更換手術(shù)徑路。橈動(dòng)脈穿刺的成功率可達(dá)8090，本研究A組48例(92.3)置管成功，可能與患者的嚴(yán)格篩選有關(guān)。    本研究?jī)山M患者術(shù)后合并癥A、B組基本相同，但A組患者術(shù)后痛苦小，護(hù)理負(fù)擔(dān)明顯降低，說明對(duì)于冠心病患者經(jīng)橈動(dòng)脈途

12、徑行PTCA+支架是安全可行的，且易被患者接受。熟練的操作技術(shù)是經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PTCA+支架的順利進(jìn)行的關(guān)鍵。提高橈動(dòng)脈穿刺成功率應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：局部麻醉時(shí)，皮丘應(yīng)盡可能的小，防止因減弱橈動(dòng)脈搏動(dòng)而增加穿刺次數(shù)誘發(fā)血管痙攣。穿刺時(shí)力爭(zhēng)做到“一針見血”，操作輕柔。穿刺成功后，根據(jù)血壓向橈動(dòng)脈內(nèi)注人硝酸甘油，以防止動(dòng)脈痙攣。一旦發(fā)生痙攣應(yīng)立即停止操作，注人硝酸甘油和(或)利多卡因解痙。不應(yīng)強(qiáng)行拔除導(dǎo)管以免損傷血管內(nèi)皮，形成血栓和橈動(dòng)脈閉塞。置入導(dǎo)引導(dǎo)管時(shí)使用超滑的泥鰍鋼絲可減輕對(duì)血管的刺激。 進(jìn)導(dǎo)絲和導(dǎo)管時(shí)必須在透視下進(jìn)行，防止導(dǎo)絲穿透動(dòng)脈進(jìn)人軟組織內(nèi)。撤離導(dǎo)管時(shí)應(yīng)使用導(dǎo)絲，防止導(dǎo)管頭損傷動(dòng)脈分支，造成上臂血腫或分支血管閉塞?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  Vetrovec GW.Radial angioplasty: feasible but should this be the standard.Catheterization and Cardiovascular Interventions,1999,46:42. 陳灝珠.心臟病學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:249. 陳志剛,袁 字,呂風(fēng)華,等.選擇性冠狀動(dòng)脈造影556例分析.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,21(5):336337. SaKai