骨與關(guān)節(jié)化膿感染

1、血源性骨髓炎血源性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎臨近感染灶臨近感染灶兒童兒童1010歲歲8080長骨干骺端長骨干骺端男：女男：女 4 4：1 1竇道竇道壓力壓力高高經(jīng)過骨小管進(jìn)入骨髓腔。經(jīng)過骨小管進(jìn)入骨髓腔。骨皮質(zhì)失去血運(yùn)造成骨皮質(zhì)壞骨皮質(zhì)失去血運(yùn)造成骨皮質(zhì)壞死死因?yàn)楣趋堪寰哂衅琳献饔?，膿因?yàn)楣趋堪寰哂衅琳献饔茫撘哼M(jìn)入鄰近關(guān)節(jié)少見。液進(jìn)入鄰近關(guān)節(jié)少見。炎性刺激使骨膜內(nèi)層的成骨細(xì)炎性刺激使骨膜內(nèi)層的成骨細(xì)胞增生，產(chǎn)生骨膜下新骨。胞增生，產(chǎn)生骨膜下新骨。細(xì)菌栓阻塞了小血管，細(xì)菌栓阻塞了小血管， 發(fā)生骨發(fā)生骨壞死、骨膜下膿腫。壞死、骨膜下膿腫。骨膜穿破后便沿著筋膜間隙流骨膜穿破后便沿著筋膜間隙流注

2、而成為深部膿腫。注而成為深部膿腫。穿破皮膚，排出體外成為竇道穿破皮膚，排出體外成為竇道。病理演變及其轉(zhuǎn)歸病理演變及其轉(zhuǎn)歸病理：骨質(zhì)破壞、死骨形成，后期有新生骨病理：骨質(zhì)破壞、死骨形成，后期有新生骨骨質(zhì)破壞骨質(zhì)破壞( (散在蟲散在蟲蛀樣蛀樣) )骨質(zhì)壞死骨質(zhì)壞死骨膜增生骨膜增生骨反應(yīng)性硬化骨反應(yīng)性硬化關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)破壞轉(zhuǎn)慢性轉(zhuǎn)慢性X X線檢查線檢查病理性骨折病理性骨折同位素掃描同位素掃描Avoid the pain and grief of chronic osteomyelitis!If only I had taken those antibiotics!治療治療 早期診斷、早期治療是成功的關(guān)

3、鍵早期診斷、早期治療是成功的關(guān)鍵。3 3天內(nèi)做出診斷開始治療，炎癥局限天內(nèi)做出診斷開始治療，炎癥局限于骨內(nèi)療效最佳。于骨內(nèi)療效最佳。3-43-4天后，膿腫發(fā)展天后，膿腫發(fā)展至骨膜下，膿腫較小，骨質(zhì)破壞局限，至骨膜下，膿腫較小，骨質(zhì)破壞局限，預(yù)后尚好。膿腫較大，療效較差，病情預(yù)后尚好。膿腫較大，療效較差，病情嚴(yán)重未及時(shí)治療，危及生命。嚴(yán)重未及時(shí)治療，危及生命。 （一）全身支持療法：高熱護(hù)理（一）全身支持療法：高熱護(hù)理, ,維持維持水電解質(zhì)代謝酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，少水電解質(zhì)代謝酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，少量多次輸血。量多次輸血。 手術(shù)手術(shù)指征指征（1 1）局部穿刺有膿液）局部穿刺有膿液（2 2）抗生素治

4、療后）抗生素治療后48724872小時(shí)仍不能控制局部癥狀小時(shí)仍不能控制局部癥狀單純閉式引流：單純閉式引流：閉合切口、負(fù)壓吸引、每日可注入少量高濃閉合切口、負(fù)壓吸引、每日可注入少量高濃 度抗生素度抗生素閉式灌洗引流：閉式灌洗引流：閉合切口、擺管、沖洗、閉合切口、擺管、沖洗、15002000ML 天，共三周。天，共三周。傷口不閉合：傷口不閉合：傷口充填碘仿沙條、傷口充填碘仿沙條、57天后作延遲縫合天后作延遲縫合原則原則: : 手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證u 急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除術(shù)，以抗生素治療為主急性發(fā)作時(shí)不宜作病灶清除術(shù)，以抗生素治療為主u 大塊死骨形成而包殼尚未充分生成者。大塊死骨形成而包殼尚未充

5、分生成者。1.清除病灶清除病灶l 病灶清除術(shù)病灶清除術(shù)l 病骨整段切除病骨整段切除 l 截肢術(shù)截肢術(shù)2.2.消滅死腔的方法消滅死腔的方法l 碟形手術(shù)碟形手術(shù)l 肌瓣填塞肌瓣填塞l 閉式灌洗閉式灌洗l 慶大霉素骨水泥珠鏈填塞和二期植骨慶大霉素骨水泥珠鏈填塞和二期植骨3.3.傷口的閉合：傷口的閉合：直接縫合；直接縫合；帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)n清除病灶清除病灶 n消滅死腔消滅死腔n傷口的閉合傷口的閉合術(shù)后解決三個(gè)問題術(shù)后解決三個(gè)問題帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆復(fù)蓋創(chuàng)面帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆復(fù)蓋創(chuàng)面手術(shù)方法：手術(shù)方法：鑿開增厚骨密質(zhì)，找到小膿腔，將炎性肉鑿開增厚骨密質(zhì)，找到小膿腔，將炎性肉芽組織及膿液清除

6、芽組織及膿液清除找不到膿腔在骨密質(zhì)上開窗，使骨髓腔內(nèi)找不到膿腔在骨密質(zhì)上開窗，使骨髓腔內(nèi)有張力滲液引流至軟組織內(nèi)有張力滲液引流至軟組織內(nèi)治療原則治療原則 X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)（1 1）早期）早期關(guān)節(jié)周圍軟組織和關(guān)節(jié)囊腫脹關(guān)節(jié)周圍軟組織和關(guān)節(jié)囊腫脹關(guān)節(jié)間隙增寬關(guān)節(jié)間隙增寬關(guān)節(jié)積液導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液導(dǎo)致骨質(zhì)疏松明顯骨質(zhì)疏松明顯急性炎癥充血和廢用導(dǎo)致急性炎癥充血和廢用導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)結(jié)核: : 慢病慢病, , 無急性炎癥無急性炎癥風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多發(fā)性、游走性、對稱性關(guān)節(jié)痛，多發(fā)性、游走性、對稱性關(guān)節(jié)痛， 往往伴有心往往伴有心臟病變臟病變, ,抗抗OO類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎: :關(guān)節(jié)腫痛為

7、多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛為多發(fā)性, ,且呈對稱且呈對稱,RA(+),RA(+)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎: : 外傷史外傷史, ,無急性炎癥無急性炎癥痛風(fēng)痛風(fēng): : 尿酸高尿酸高早期足量全身性使用抗生素早期足量全身性使用抗生素u 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素u 經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗經(jīng)關(guān)節(jié)鏡灌洗u 關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗：關(guān)節(jié)腔持續(xù)性灌洗：適用于表淺的大關(guān)節(jié)適用于表淺的大關(guān)節(jié)( (膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)) )u 關(guān)節(jié)切開引流：關(guān)節(jié)切開引流：髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)u 持續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)持續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng): : 防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連u非功能位矯形手術(shù)非功能位矯形手術(shù): :后遺癥畸形后遺癥畸形, ,最常采用關(guān)節(jié)融合最常采用關(guān)節(jié)融合

8、術(shù)或截骨術(shù)，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)或截骨術(shù)，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期診斷早期診斷, ,早期治療早期治療, , 挽救關(guān)節(jié)功能挽救關(guān)節(jié)功能截骨后內(nèi)固定術(shù)截骨后內(nèi)固定術(shù)人人工工關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)置置換換術(shù)術(shù)分型分型u 椎體化膿性骨髓炎椎體化膿性骨髓炎u(yù) 椎間隙感染椎間隙感染致病菌以金黃色葡萄球菌最為多見致病菌以金黃色葡萄球菌最為多見病原菌進(jìn)入脊椎的途徑有三種：病原菌進(jìn)入脊椎的途徑有三種：血液途徑血液途徑鄰近軟組織感染直接侵犯鄰近軟組織感染直接侵犯經(jīng)淋巴引流。經(jīng)淋巴引流。 多見于成人，以腰椎最常見多見于成人，以腰椎最常見多局限于椎體，向椎間盤與上下椎體擴(kuò)散，多局限于椎體，向椎間盤與上下椎體擴(kuò)散，偶有侵入椎管內(nèi)。偶有侵入椎管內(nèi)。形成椎旁膿腫形成椎旁膿腫有硬化骨形成，椎體間融合成骨橋。有硬化骨形成，椎體間融合成骨橋。 病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)治療治療大型的椎旁膿腫必須引流大型的椎旁膿腫必須引流使用足量有效的抗生素使用足量有效的抗生素睡石膏床可以緩解疼痛并有利于組睡石膏床可以緩解疼痛并有利于組織的修復(fù)織的修復(fù)思思 考考 題題1.1.急性骨髓炎感染途徑急性骨髓炎