胺碘酮治療快速心律失常的觀察及護(hù)理

1、 心內(nèi)科一病區(qū)心內(nèi)科一病區(qū) 馬瑜馬瑜 2014.7.14 胺碘酮作為治療快速心律失常的藥物，能有胺碘酮作為治療快速心律失常的藥物，能有效地控制惡性心律失常，減少心律失常的死效地控制惡性心律失常，減少心律失常的死亡率和總死亡率，但在使用過程中，有許多亡率和總死亡率，但在使用過程中，有許多的副作用，作為護(hù)士應(yīng)熟悉藥物的性能、方的副作用，作為護(hù)士應(yīng)熟悉藥物的性能、方法及不良反應(yīng)，以確保臨床安全用藥。法及不良反應(yīng)，以確保臨床安全用藥。 胺碘酮是迄今認(rèn)為最有效的抗心律失常藥，胺碘酮是迄今認(rèn)為最有效的抗心律失常藥，對預(yù)防致命性室性心動(dòng)過速，復(fù)發(fā)性心房撲對預(yù)防致命性室性心動(dòng)過速，復(fù)發(fā)性心房撲動(dòng)，心房顫動(dòng)，陣

2、發(fā)性室上性心動(dòng)過速以及動(dòng)，心房顫動(dòng)，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速以及預(yù)激綜合征伴發(fā)的快速性心律失常均高度有預(yù)激綜合征伴發(fā)的快速性心律失常均高度有效效. . 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用抑制竇房結(jié)、交界區(qū)的自律性，減慢心房、抑制竇房結(jié)、交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)及旁路傳導(dǎo)，廣泛的抗心律失常作用房室結(jié)及旁路傳導(dǎo)，廣泛的抗心律失常作用（AfAf、VfVf、ATAT、VTVT、房室結(jié)）折返心動(dòng)過速。、房室結(jié)）折返心動(dòng)過速。 1.1.方法方法 對室性心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定對室性心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定者，初次給予胺碘酮靜脈注射液者，初次給予胺碘酮靜脈注射液150mg150mg加生加生理鹽水理鹽水20ml1015mi

3、n20ml1015min緩慢推注，每分緩慢推注，每分630ug/kg630ug/kg維持靜脈滴注維持靜脈滴注14d14d，同時(shí)加用口，同時(shí)加用口服胺碘酮服胺碘酮600mg/d600mg/d，此后依據(jù)病情靜脈用藥，此后依據(jù)病情靜脈用藥逐漸減量至停用，對血流動(dòng)力學(xué)惡化的室速逐漸減量至停用，對血流動(dòng)力學(xué)惡化的室速或室顫者行緊急電復(fù)律及心肺復(fù)蘇，轉(zhuǎn)為竇或室顫者行緊急電復(fù)律及心肺復(fù)蘇，轉(zhuǎn)為竇性心律后應(yīng)用胺碘酮靜脈輸注或口服維持。性心律后應(yīng)用胺碘酮靜脈輸注或口服維持。 2. 2. 室顫或無脈室速的搶救：經(jīng)連續(xù)室顫或無脈室速的搶救：經(jīng)連續(xù)3 3次有次有效放電除顫并在加用腎上腺素后再次除顫效放電除顫并在加用腎

4、上腺素后再次除顫未能成功復(fù)律者：（未能成功復(fù)律者：（1 1）即刻用胺碘酮）即刻用胺碘酮300mg300mg靜脈注射，以靜脈注射，以5%5%葡萄糖稀釋，于葡萄糖稀釋，于1010分鐘注射完畢（切忌快速推注），然后再分鐘注射完畢（切忌快速推注），然后再次除顫。（次除顫。（2 2）如仍無效，可于）如仍無效，可于10151015分鐘分鐘后重復(fù)追加胺碘酮后重復(fù)追加胺碘酮150mg150mg，用法同前。（，用法同前。（3 3）室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始在初始6 6小時(shí)內(nèi)以小時(shí)內(nèi)以1mg/min1mg/min速度給藥，隨后速度給藥，隨后1818小時(shí)內(nèi)以小時(shí)內(nèi)

5、以0.5mg/min0.5mg/min速度給藥，第速度給藥，第1 1個(gè)個(gè)2424小時(shí)內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次注射、追小時(shí)內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在加用量及維持用藥）一般控制在2000mg2000mg以以內(nèi)。（內(nèi)。（4 4）第）第2 2個(gè)個(gè)2424小時(shí)及以后的維持量一小時(shí)及以后的維持量一般推薦般推薦720mg/24h720mg/24h，即，即0.5mg/min0.5mg/min。維持量。維持量的用法要根據(jù)病情行個(gè)體化調(diào)整。的用法要根據(jù)病情行個(gè)體化調(diào)整。 1.2.2 1.2.2 持續(xù)性室速持續(xù)性室速55：對于血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的持：對于血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的持續(xù)性室速，

6、胺碘酮亦可作為藥物復(fù)律的選擇之一。續(xù)性室速，胺碘酮亦可作為藥物復(fù)律的選擇之一。（1 1）首劑靜脈用藥）首劑靜脈用藥150mg150mg，用，用5%5%葡萄糖稀釋，于葡萄糖稀釋，于1010分分鐘注入。（鐘注入。（2 2）首劑用藥）首劑用藥10151015分鐘后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)，分鐘后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)，可重復(fù)追加可重復(fù)追加150mg150mg靜脈注射，用法同前。（靜脈注射，用法同前。（3 3）維持用）維持用藥同室顫或無脈性室速者。藥同室顫或無脈性室速者。 1.2.3 1.2.3 惡性室性心律失常的預(yù)防惡性室性心律失常的預(yù)防55：非可逆原因引：非可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后為預(yù)防復(fù)發(fā)常需在靜脈用起的室

7、顫或室速，在復(fù)律后為預(yù)防復(fù)發(fā)常需在靜脈用藥后繼續(xù)口服維持；非持續(xù)性陣發(fā)性室速的治療和預(yù)藥后繼續(xù)口服維持；非持續(xù)性陣發(fā)性室速的治療和預(yù)防，胺碘酮口服亦屬優(yōu)選藥物之一。（防，胺碘酮口服亦屬優(yōu)選藥物之一。（1 1）起始負(fù)荷）起始負(fù)荷量量8001600mg/d8001600mg/d，分次服用，共，分次服用，共2323周，宜在住院期周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用。（內(nèi)開始應(yīng)用。（2 2）維持用量一般不宜超過）維持用量一般不宜超過400mg/d400mg/d，女性或低體重者可減至女性或低體重者可減至200300mg/d200300mg/d維持。（維持。（3 3）對已）對已置入心臟復(fù)律除顫器（置入心臟復(fù)律除顫器（

8、ICDICD）者，合并應(yīng)用小劑胺碘）者，合并應(yīng)用小劑胺碘酮（酮（200mg/d200mg/d）可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低）可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率，使發(fā)作時(shí)易于耐受。室速的頻率，使發(fā)作時(shí)易于耐受。 1.2.4 1.2.4 胺碘酮由靜脈過渡到口服的方法胺碘酮由靜脈過渡到口服的方法55：大多數(shù)靜：大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴(yán)脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長，劑量越大，口服的開始劑量減小。脈應(yīng)用的時(shí)間越長，劑量越大，口服的

9、開始劑量減小。如靜脈負(fù)荷后，如靜脈負(fù)荷后，720mg/24h720mg/24h靜脈滴注靜脈滴注2 2周者，停用時(shí)改口周者，停用時(shí)改口服可用維持量服可用維持量200400mg/d200400mg/d。靜脈維持量。靜脈維持量720mg/24h720mg/24h、超、超過過1 1周者，停用時(shí)口服負(fù)荷量周者，停用時(shí)口服負(fù)荷量400mg/d400mg/d分次，分次，2 2 周后改周后改200mg/d200mg/d。靜脈維持量。靜脈維持量720mg/24h720mg/24h、不足、不足1 1周者，停用時(shí)周者，停用時(shí)口服負(fù)荷量口服負(fù)荷量600mg/d600mg/d，2 2周后改周后改200mg/d200mg

10、/d。鑒于靜脈使用。鑒于靜脈使用胺碘酮的時(shí)間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就胺碘酮的時(shí)間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服，從常規(guī)負(fù)荷量起始；如果患者的情況不允許開始口服，從常規(guī)負(fù)荷量起始；如果患者的情況不允許（如氣管插管、意識不清等），可以延長靜脈的使用時(shí)（如氣管插管、意識不清等），可以延長靜脈的使用時(shí)間直至具備口服的條件。間直至具備口服的條件。2觀察與護(hù)理 2.1 2.1 嚴(yán)密觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化 將患者安置在病房，監(jiān)測將患者安置在病房，監(jiān)測患者生命體征，給予持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，患者生命體征，給予持續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，嚴(yán)密觀察患者的心率、心律，并做好記錄

11、，描記嚴(yán)密觀察患者的心率、心律，并做好記錄，描記1212導(dǎo)聯(lián)心電圖，為臨床用藥前做準(zhǔn)備及用藥提供依據(jù)，導(dǎo)聯(lián)心電圖，為臨床用藥前做準(zhǔn)備及用藥提供依據(jù)，同時(shí)備好急救藥品，除顫器，以便搶救時(shí)使用。同時(shí)備好急救藥品，除顫器，以便搶救時(shí)使用。 2.2 2.2 用藥前的準(zhǔn)備用藥前的準(zhǔn)備 用藥前應(yīng)先向病人講解用藥的用藥前應(yīng)先向病人講解用藥的目的及方法，消除患者的恐懼，害怕心理，使病人目的及方法，消除患者的恐懼，害怕心理，使病人以最佳的心理狀態(tài)配合接受治療，用藥前以最佳的心理狀態(tài)配合接受治療，用藥前10min10min開始開始行床旁或遙控監(jiān)護(hù)，然后測量臥位血壓，記錄其基行床旁或遙控監(jiān)護(hù)，然后測量臥位血壓，記錄

12、其基礎(chǔ)狀態(tài)下的心律、心率和血壓，另外，還應(yīng)備好各礎(chǔ)狀態(tài)下的心律、心率和血壓，另外，還應(yīng)備好各種搶救藥品的復(fù)蘇器材，如阿托品、腎上腺素、異種搶救藥品的復(fù)蘇器材，如阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、心臟起搏器等。丙腎上腺素、多巴胺、心臟起搏器等。 2.3 2.3 用藥時(shí)護(hù)理用藥時(shí)護(hù)理 遵醫(yī)囑將胺碘酮遵醫(yī)囑將胺碘酮150mg150mg加生理鹽水加生理鹽水20ml20ml充分溶解后，給病人靜脈推注，推注藥液時(shí)速度充分溶解后，給病人靜脈推注，推注藥液時(shí)速度宜慢，一般宜慢，一般1015min1015min推完，推注過快易造成低血壓，推完，推注過快易造成低血壓，在推注藥液過程中，要注意觀察心電示波上病

13、人心率、在推注藥液過程中，要注意觀察心電示波上病人心率、心律的變化，同時(shí)詢問病人的感受，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)心律的變化，同時(shí)詢問病人的感受，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，維持靜滴時(shí)應(yīng)用輸液泵，以保證劑量準(zhǔn)告醫(yī)生處理，維持靜滴時(shí)應(yīng)用輸液泵，以保證劑量準(zhǔn)確。此外，靜脈注射或靜脈滴注時(shí)，宜使用粗而清楚確。此外，靜脈注射或靜脈滴注時(shí)，宜使用粗而清楚的靜脈血管給藥，避免發(fā)生靜脈炎。使用過程中除注的靜脈血管給藥，避免發(fā)生靜脈炎。使用過程中除注意觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用外，應(yīng)做好詳細(xì)的使意觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用外，應(yīng)做好詳細(xì)的使用記錄，內(nèi)容包括當(dāng)日靜脈劑量、口服劑量、當(dāng)日總用記錄，內(nèi)容包括當(dāng)日靜脈劑量、口服劑量

14、、當(dāng)日總劑量、累計(jì)劑量（從使用胺碘酮第劑量、累計(jì)劑量（從使用胺碘酮第1 1天開始累加的劑天開始累加的劑量）、血壓、心率、心電圖的重要指標(biāo)（量）、血壓、心率、心電圖的重要指標(biāo)（PRPR、QRSQRS、QTQT、QTCQTC等）以及一些重要的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。等）以及一些重要的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。 2.4 2.4 用藥后的護(hù)理用藥后的護(hù)理 2.4.12.4.1心率、心律的觀察心率、心律的觀察 胺碘酮屬第胺碘酮屬第IIIIII類抗心類抗心律失常藥物，是目前抗心律失常藥物中療效較好律失常藥物，是目前抗心律失常藥物中療效較好的藥物，它對心臟的部位以及房室旁路、心房和的藥物，它對心臟的部位以及房室旁

15、路、心房和心室均有一定的抑制作用心室均有一定的抑制作用22。部分患者可引起心。部分患者可引起心率減緩。本組中即有一人用藥后出現(xiàn)心動(dòng)過緩，率減緩。本組中即有一人用藥后出現(xiàn)心動(dòng)過緩，經(jīng)立即推注阿托品經(jīng)立即推注阿托品1mg1mg后癥狀緩解，因此用藥中及后癥狀緩解，因此用藥中及用藥后的觀察期間要嚴(yán)密觀察心電示波器上的心用藥后的觀察期間要嚴(yán)密觀察心電示波器上的心律、心率的變化，當(dāng)心律由絕對不規(guī)律變?yōu)橐?guī)律律、心率的變化，當(dāng)心律由絕對不規(guī)律變?yōu)橐?guī)律的竇性心律及或出現(xiàn)心率的明顯變化時(shí)，立即通的竇性心律及或出現(xiàn)心率的明顯變化時(shí)，立即通知醫(yī)生。知醫(yī)生。 2.4.2 2.4.2 血壓的監(jiān)護(hù)血壓的監(jiān)護(hù) 由于胺碘酮負(fù)性

16、肌力作用，由于胺碘酮負(fù)性肌力作用，給藥后出現(xiàn)頭暈、乏力、血壓下降等癥狀，因此給藥后出現(xiàn)頭暈、乏力、血壓下降等癥狀，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)血壓，有條件的最好通過電子血壓計(jì)應(yīng)密切監(jiān)護(hù)血壓，有條件的最好通過電子血壓計(jì)定時(shí)檢測，觀察動(dòng)態(tài)變化，本組有定時(shí)檢測，觀察動(dòng)態(tài)變化，本組有2 2例用藥時(shí)出現(xiàn)例用藥時(shí)出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，低血壓狀態(tài)，1 1例經(jīng)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)停止用藥，另例經(jīng)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)停止用藥，另1 1例例經(jīng)靜滴多巴胺后血壓回復(fù)正常。經(jīng)靜滴多巴胺后血壓回復(fù)正常。 2.4.3 2.4.3 監(jiān)測心電圖監(jiān)測心電圖 胺碘酮的不良胺碘酮的不良反應(yīng)是反應(yīng)是Q-TQ-T間期延長和心律失常作用間期延長和心律失常作用33。因此觀察期間除

17、需密切注視心。因此觀察期間除需密切注視心電示波上的心電波形的變化外，還電示波上的心電波形的變化外，還定時(shí)復(fù)查心電圖，測量定時(shí)復(fù)查心電圖，測量Q-TQ-T間期，本間期，本組病人中有組病人中有3 3例靜脈推后復(fù)查心電圖，例靜脈推后復(fù)查心電圖，有明顯的有明顯的Q-TQ-T間期延長，持續(xù)心電監(jiān)間期延長，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)護(hù)2d2d后復(fù)查消失。后復(fù)查消失。 2.5 2.5 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 少數(shù)病人用胺碘酮后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，少數(shù)病人用胺碘酮后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，應(yīng)給予病人進(jìn)食低脂肪、低膽固醇、清淡易消化的飲應(yīng)給予病人進(jìn)食低脂肪、低膽固醇、清淡易消化的飲食，避免進(jìn)食辛辣等刺激性食物，伴有心功能不全的食，避免進(jìn)食辛辣

18、等刺激性食物，伴有心功能不全的病人宜進(jìn)食低鹽飲食，同時(shí)注意食物的色、香、味搭病人宜進(jìn)食低鹽飲食，同時(shí)注意食物的色、香、味搭配，以增進(jìn)病人的食欲。配，以增進(jìn)病人的食欲。 2.6 2.6 加強(qiáng)心理護(hù)理及宣教指導(dǎo)加強(qiáng)心理護(hù)理及宣教指導(dǎo) 發(fā)生快速心律失常的發(fā)生快速心律失常的病人絕大部分病人都伴有器質(zhì)性心臟病，由于心率加病人絕大部分病人都伴有器質(zhì)性心臟病，由于心率加快，尤其伴有血液動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，病人有恐懼、瀕死快，尤其伴有血液動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，病人有恐懼、瀕死的感覺。因此，護(hù)士應(yīng)安慰病人，耐心地做好解釋，的感覺。因此，護(hù)士應(yīng)安慰病人，耐心地做好解釋，講解該病人的有關(guān)知識及治療效果，藥物可能出現(xiàn)的講解該病人的有關(guān)知識及治療效果，藥物可能出現(xiàn)的副作用，消除病人的思想顧慮，使其積極配