胎心監(jiān)護(hù)課件

1、胎心監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)知識(shí)安慶市立醫(yī)院安慶市立醫(yī)院 張蓉張蓉 1.定義定義 2.背景知識(shí)背景知識(shí) 3.類型類型 4.臨床意義臨床意義 5.保養(yǎng)與清潔保養(yǎng)與清潔什么是胎心監(jiān)護(hù)什么是胎心監(jiān)護(hù)胎心監(jiān)護(hù)是胎心胎動(dòng)宮縮圖的簡稱，是應(yīng)胎心監(jiān)護(hù)是胎心胎動(dòng)宮縮圖的簡稱，是應(yīng)用胎心率電子監(jiān)護(hù)儀將胎心率曲線和宮縮用胎心率電子監(jiān)護(hù)儀將胎心率曲線和宮縮壓力波形記下來供臨床分析的圖形，是正壓力波形記下來供臨床分析的圖形，是正確評(píng)估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測(cè)手段，確評(píng)估胎兒宮內(nèi)的狀況的主要檢測(cè)手段，對(duì)胎兒無不良影響。對(duì)胎兒無不良影響。 背景知識(shí)背景知識(shí) 胎心是判斷胎兒存活的依據(jù)。胎心是判斷胎兒存活的依據(jù)。1818年開始用耳朵年開始用

2、耳朵貼在孕婦腹前壁聽取胎心，貼在孕婦腹前壁聽取胎心，1821年應(yīng)用聽診器進(jìn)年應(yīng)用聽診器進(jìn)行胎心聽診，故胎心聽診的方法是判斷胎兒宮內(nèi)行胎心聽診，故胎心聽診的方法是判斷胎兒宮內(nèi)安危的一種簡便、有效的方法。安危的一種簡便、有效的方法。 這些方法有其不足之處這些方法有其不足之處 1、在宮縮時(shí)不能聽取胎心率，需要在宮縮、在宮縮時(shí)不能聽取胎心率，需要在宮縮停止停止30秒后才開始聽胎心秒后才開始聽胎心 2、對(duì)在宮縮時(shí)或?qū)m縮剛過后的胎心率的變、對(duì)在宮縮時(shí)或?qū)m縮剛過后的胎心率的變化無法了解，更無法鑒別其變化是屬于生化無法了解，更無法鑒別其變化是屬于生理性還是病理性的變化理性還是病理性的變化 1958年美籍華裔E

3、dward,Hon發(fā)表了著名的電子胎心率評(píng)估一文，首次闡明并確立了用電子儀器記錄瞬時(shí)胎心率及子宮收縮對(duì)產(chǎn)時(shí)胎兒窒息評(píng)估的重要地位。以此為基礎(chǔ)，隨著胎心電生理學(xué)的發(fā)展、集成電路、軟件技術(shù)、胎心拾取技術(shù)的進(jìn)步，胎心電子監(jiān)護(hù)已經(jīng)發(fā)展為相對(duì)成熟的技術(shù)。 1968年，電子胎心率-產(chǎn)力監(jiān)護(hù)儀 在美國首次上市。 1978年, 計(jì)算機(jī)軟件分析系統(tǒng) 電子胎兒監(jiān)護(hù)分為腹壁外監(jiān)護(hù)及宮腔內(nèi)監(jiān)電子胎兒監(jiān)護(hù)分為腹壁外監(jiān)護(hù)及宮腔內(nèi)監(jiān)護(hù)兩種類型護(hù)兩種類型: 內(nèi)、外監(jiān)護(hù)法的優(yōu)缺點(diǎn)內(nèi)、外監(jiān)護(hù)法的優(yōu)缺點(diǎn) 外監(jiān)護(hù)（外監(jiān)護(hù)（1）優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，放置探頭容）優(yōu)點(diǎn)：操作簡便，放置探頭容易，對(duì)母嬰無感染機(jī)會(huì)；是用儀器測(cè)量宮易，對(duì)母嬰無感染機(jī)

4、會(huì)；是用儀器測(cè)量宮縮、胎動(dòng)的唯一方法；較精確地測(cè)量宮縮縮、胎動(dòng)的唯一方法；較精確地測(cè)量宮縮的頻率，包括它的開始、高峰和結(jié)束；宮的頻率，包括它的開始、高峰和結(jié)束；宮縮圖形基本正確?？s圖形基本正確。 外監(jiān)護(hù)（外監(jiān)護(hù)（2）缺點(diǎn)：宮縮時(shí)，探頭常移動(dòng)，）缺點(diǎn)：宮縮時(shí)，探頭常移動(dòng)，進(jìn)入活躍期時(shí)，尤其是母親躁動(dòng)時(shí)，胎心進(jìn)入活躍期時(shí)，尤其是母親躁動(dòng)時(shí)，胎心率記錄可出現(xiàn)斷裂、不清；肥胖孕婦，由率記錄可出現(xiàn)斷裂、不清；肥胖孕婦，由于腹壁脂肪肥厚，宮縮時(shí)子宮變化不易顯于腹壁脂肪肥厚，宮縮時(shí)子宮變化不易顯示出來，圖形上可現(xiàn)宮縮較弱的假象；探示出來，圖形上可現(xiàn)宮縮較弱的假象；探頭對(duì)產(chǎn)婦帶來不適等。頭對(duì)產(chǎn)婦帶來不適等。

5、內(nèi)監(jiān)護(hù)（內(nèi)監(jiān)護(hù)（1）優(yōu)點(diǎn)：螺旋式頭皮電極放置時(shí)，）優(yōu)點(diǎn)：螺旋式頭皮電極放置時(shí)，不必使用窺陰器，取下也較方便（逆時(shí)針不必使用窺陰器，取下也較方便（逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)）；宮腔導(dǎo)管直接測(cè)宮腔內(nèi)的壓力，旋轉(zhuǎn)）；宮腔導(dǎo)管直接測(cè)宮腔內(nèi)的壓力，包括子宮肌的張力和子宮手勢(shì)的強(qiáng)度及持包括子宮肌的張力和子宮手勢(shì)的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間；不受產(chǎn)婦體型的影響，也不受產(chǎn)續(xù)時(shí)間；不受產(chǎn)婦體型的影響，也不受產(chǎn)婦躁動(dòng)和體位的影響，尤其宮口開大婦躁動(dòng)和體位的影響，尤其宮口開大5厘米厘米以上時(shí)圖形仍清晰；產(chǎn)婦無腹部綁帶帶來以上時(shí)圖形仍清晰；產(chǎn)婦無腹部綁帶帶來的不適的不適 內(nèi)監(jiān)護(hù)（內(nèi)監(jiān)護(hù)（2）缺點(diǎn)：內(nèi)監(jiān)護(hù)必須在宮口開張）缺點(diǎn)：內(nèi)監(jiān)護(hù)必須在宮口開張

6、和破膜后方可放置，存在感染的可能性。和破膜后方可放置，存在感染的可能性。胎心監(jiān)護(hù)的重要意義胎心監(jiān)護(hù)的重要意義 1.可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確的決策。臨床提供正確的決策。 2.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護(hù)圖多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護(hù)圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見的證據(jù)之一。在產(chǎn)科就是最重要且最常見的證據(jù)之一。幾個(gè)基本定義幾個(gè)基本定義 1.胎心率基線：是指在無胎動(dòng)和無子宮收縮影響胎心率基線：是指在無胎動(dòng)和無子宮收縮影響時(shí)，時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。分

7、鐘以上的胎心率平均值。 -胎心率的擺動(dòng)幅度：是指胎心率上下擺動(dòng)波的胎心率的擺動(dòng)幅度：是指胎心率上下擺動(dòng)波的高度，其變動(dòng)幅度正常值為高度，其變動(dòng)幅度正常值為10-25bpm。 -胎心率的擺動(dòng)頻率：是指胎心率的擺動(dòng)頻率：是指1分鐘內(nèi)胎心波動(dòng)的分鐘內(nèi)胎心波動(dòng)的次數(shù)，正常為次數(shù)，正常為6次。次。 基線波動(dòng)活躍則頻率增高，基線平直則頻率降低基線波動(dòng)活躍則頻率增高，基線平直則頻率降低或消失，基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，或消失，基線擺動(dòng)表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。胎心率基線變平，提示胎兒是胎兒健康的表現(xiàn)。胎心率基線變平，提示胎兒儲(chǔ)備能力喪失。儲(chǔ)備能力喪失。 2.胎心率一過性變化：受胎動(dòng)

8、、宮縮、觸診胎心率一過性變化：受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快或減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平，稱為胎減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平，稱為胎心率一過性變化。是判斷胎兒安危的重要心率一過性變化。是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。指標(biāo)。 胎心率一過性變化（加速）胎心率一過性變化（加速） 加速：指宮縮是胎心率基線暫時(shí)增加加速：指宮縮是胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)時(shí)間以上，持續(xù)時(shí)間15秒，是胎兒良秒，是胎兒良好的表現(xiàn)，原因可能是胎兒軀干局部或臍好的表現(xiàn)，原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加靜脈暫時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率

9、加速是無害的。但臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為速是無害的。但臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。減速。胎心一過性變化（減速）的幾胎心一過性變化（減速）的幾種情況種情況 早期減速（早期減速（ED）：特點(diǎn)是）：特點(diǎn)是FHR曲線曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始，下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開始，F(xiàn)HR最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致。即波谷對(duì)最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致。即波谷對(duì)波峰，開始早（宮縮一開始胎心就開始下波峰，開始早（宮縮一開始胎心就開始下降），持續(xù)時(shí)間短，下降幅度?。ń担掷m(xù)時(shí)間短，下降幅度?。?0bpm），恢復(fù)快，子宮收縮后迅速恢復(fù)），恢復(fù)快，子宮收縮后迅速恢復(fù)正常。一般發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮正常。一般

10、發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變。而改變。 如圖示：如圖示： 變異減速變異減速（VD）:特點(diǎn)是胎心率減速與宮特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（70bpm)，持續(xù)時(shí)間長短不一，但恢復(fù)迅速。，持續(xù)時(shí)間長短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。如下圖示：如下圖示： 晚期減速晚期減速(LD):特點(diǎn)是特點(diǎn)是FHR減速多在宮縮減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)高峰后開始出現(xiàn),即波谷落后于波峰即波谷落后于波峰,時(shí)間差時(shí)間差多在多

11、在30-60秒秒,下降幅度下降幅度50bpm,恢復(fù)時(shí)間恢復(fù)時(shí)間長。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、長。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內(nèi)連續(xù)有分鐘內(nèi)連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干次晚減出現(xiàn)需要及早干預(yù)。如下圖：預(yù)。如下圖：預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力 -無應(yīng)激試驗(yàn)（無應(yīng)激試驗(yàn)（NST):是指在無宮縮、是指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率無外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲(chǔ)宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力。本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一過性備能力。本試驗(yàn)是以胎

12、動(dòng)時(shí)伴有一過性胎心率加快為基礎(chǔ)。于胎心率加快為基礎(chǔ)。于34周以上進(jìn)行。周以上進(jìn)行。 1.1.胎心率基線胎心率基線120120160 bpm160 bpm； 2.202.20分鐘內(nèi)至少有分鐘內(nèi)至少有3 3次以上伴隨胎心率加速的胎動(dòng)，次以上伴隨胎心率加速的胎動(dòng)， 3.3.胎動(dòng)時(shí)胎心率加速幅度胎動(dòng)時(shí)胎心率加速幅度15 bpm15 bpm，持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間1515秒；秒； 4.4.出現(xiàn)胎兒醒睡周期（出現(xiàn)胎兒醒睡周期（20-4020-40分鐘），如監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)無分鐘），如監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)無 胎動(dòng)及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重胎動(dòng)及加速，通過外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重 復(fù)復(fù)2020分鐘而出現(xiàn)胎動(dòng)

13、及加速者，仍可診斷為反應(yīng)型。分鐘而出現(xiàn)胎動(dòng)及加速者，仍可診斷為反應(yīng)型。 1.1.胎心率基線胎心率基線120120160 bpm 160 bpm ；2.2.監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)20-4020-40分鐘無胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速，分鐘無胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無胎心率加速， 經(jīng)刺激后胎心率仍無明顯加速；經(jīng)刺激后胎心率仍無明顯加速；3.3.伴胎心率基線長期變異減弱或消失，振幅小于伴胎心率基線長期變異減弱或消失，振幅小于 5bpm5bpm，周期小于，周期小于3bpm3bpm；4.4.胎兒醒睡周期不明顯；胎兒醒睡周期不明顯；5.5.須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降 壓藥物外一

14、般情況下很少壓藥物外一般情況下很少6060分鐘不發(fā)生胎動(dòng)。分鐘不發(fā)生胎動(dòng)。 符合下列任何一條應(yīng)列為NST可疑型： 1.在20分鐘內(nèi)僅有1次或1次以上伴胎心率加速的胎動(dòng)；2.胎心加速幅度15bpm，持續(xù)15秒；3.基線長期變異振6bpm ；4.胎心率基線水平異常(160bpm或120bpm) 符合以上任何一條即為可疑型。 臨床意義及處理臨床意義及處理 （1 1）反應(yīng)型）反應(yīng)型 提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，9999以上的胎兒在以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的一周內(nèi)是較安全的 建議：建議：重復(fù)重復(fù)NSTNST次數(shù)，每天次數(shù)，每天1-21-2次。次。聯(lián)合聯(lián)合BPSBPS、B

15、 B超及超及臍動(dòng)脈血流檢測(cè)。臍動(dòng)脈血流檢測(cè)。必要時(shí)必要時(shí)CSTCST檢測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備功能。檢測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備功能。（2 2）無反應(yīng)型）無反應(yīng)型 提示胎兒有窒息。無反應(yīng)型提示胎兒有窒息。無反應(yīng)型NSTNST約有約有2020的胎兒預(yù)后差。的胎兒預(yù)后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。 建議：建議：重復(fù)重復(fù)NSTNST次數(shù)或延長監(jiān)護(hù)時(shí)間至次數(shù)或延長監(jiān)護(hù)時(shí)間至120120分鐘。分鐘。應(yīng)用各種方法刺激胎兒。應(yīng)用各種方法刺激胎兒。如如2 2次次NSTNST無反應(yīng)可行無反應(yīng)可行OCT OCT 或或CSTCST檢測(cè)。檢測(cè)。 -縮宮素激惹試驗(yàn)（縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）或

16、宮縮應(yīng)激試驗(yàn)）或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST): 是誘發(fā)宮縮后用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一是誘發(fā)宮縮后用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一過性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。誘發(fā)方式：靜滴縮宮素，過性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。誘發(fā)方式：靜滴縮宮素，乳頭刺激法。乳頭刺激法。 宮縮應(yīng)激試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)宮縮應(yīng)激試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.陰性陰性-無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周無晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周內(nèi)無胎兒死亡危險(xiǎn)；內(nèi)無胎兒死亡危險(xiǎn)； 2.陽性陽性-超過超過50%宮縮有晚期減速，即使宮縮頻率少于宮縮有晚期減速，即使宮縮頻率少于

17、10分鐘分鐘3次。次。 3.可疑陽性可疑陽性有間隙的晚期減速或有明顯的變異減速；有間隙的晚期減速或有明顯的變異減速； 4.可疑的過度刺激可疑的過度刺激宮縮頻率宮縮頻率1次次2分鐘，或每次宮縮持續(xù)時(shí)間分鐘，或每次宮縮持續(xù)時(shí)間90秒，且每次宮縮胎心均減速。秒，且每次宮縮胎心均減速。 使用胎心監(jiān)護(hù)儀注意事項(xiàng)： 核對(duì)患者，向孕婦講解操作的目的，告知對(duì)孕婦及胎兒無影響，消除緊張情緒，減輕心理壓力，以取得合作，囑孕婦排空膀胱，并詢問相關(guān)病史（如是初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦、有無宮縮、腰酸、腹部脹痛、有無破膜、有無陰道流血、是否是疤痕子宮、是否空腹等）協(xié)助孕婦仰臥于床上，合理的暴露腹部，適當(dāng)?shù)膿崦共渴乖袐D放松，觸清

18、胎方位，判斷胎背的位置，并且注意必要時(shí)予以遮擋，保護(hù)孕婦的隱私 首先打開監(jiān)護(hù)儀總開關(guān)，孕婦取半臥位或首先打開監(jiān)護(hù)儀總開關(guān)，孕婦取半臥位或左斜左斜15-30，有宮縮的，將宮縮探頭放在，有宮縮的，將宮縮探頭放在宮底下宮底下3指處或?qū)m縮最強(qiáng)處（注意有宮縮時(shí)，指處或?qū)m縮最強(qiáng)處（注意有宮縮時(shí)，走紙前要將宮縮數(shù)值降到走紙前要將宮縮數(shù)值降到10左右或左右或0 ）。）。而胎心，先用胎心聽筒聽取胎心找到最清而胎心，先用胎心聽筒聽取胎心找到最清楚處，在將胎心探頭放置（而胎心率顯示楚處，在將胎心探頭放置（而胎心率顯示燈為綠色則為最佳信號(hào)），方可將帶子圍燈為綠色則為最佳信號(hào)），方可將帶子圍繞著腹部系緊，但不要讓孕婦感

19、到不舒適，繞著腹部系緊，但不要讓孕婦感到不舒適，將胎動(dòng)按鈕交給孕婦，告知使用方法，一將胎動(dòng)按鈕交給孕婦，告知使用方法，一切穩(wěn)定后方可按走紙鍵切穩(wěn)定后方可按走紙鍵 在胎心監(jiān)護(hù)紙上寫上做時(shí)的月、日、時(shí)間、科室、在胎心監(jiān)護(hù)紙上寫上做時(shí)的月、日、時(shí)間、科室、床號(hào)、姓名，并在貴重儀器使用登記本上登記，床號(hào)、姓名，并在貴重儀器使用登記本上登記， 監(jiān)護(hù)時(shí)間不全按醫(yī)囑所定，如遇異常情況需延長監(jiān)護(hù)時(shí)間不全按醫(yī)囑所定，如遇異常情況需延長所做時(shí)間所做時(shí)間 遇異常情況處理方法：如做遇異常情況處理方法：如做10分鐘無反應(yīng)，先關(guān)分鐘無反應(yīng)，先關(guān)閉走紙鍵，在關(guān)總開關(guān)，囑孕婦平臥位，兩腿曲閉走紙鍵，在關(guān)總開關(guān)，囑孕婦平臥位，兩腿曲膝，推動(dòng)胎頭、胎背等膝，推動(dòng)胎頭、胎背等1分鐘，喚醒胎兒，等分鐘，喚醒胎兒，等4-5分鐘后開總開關(guān)，信號(hào)穩(wěn)定后，在按走紙鍵繼續(xù)，分鐘后開總開關(guān)，信號(hào)穩(wěn)定后，在按走紙鍵繼續(xù)，如做如做10分鐘還是無反應(yīng)，需先關(guān)走紙鍵，在關(guān)總分鐘還是無反應(yīng)，需先關(guān)走紙鍵，在關(guān)總開關(guān)，給孕婦左側(cè)臥位吸氧開關(guān)，給孕婦左側(cè)臥位吸氧30分鐘后，重新做，分鐘后，重新做，有反應(yīng)者有反應(yīng)者20分鐘后停，如還是無反應(yīng)的，或出現(xiàn)分鐘后停，如還