醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表

1、XXXX醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 患者姓名： 主管醫(yī)師： 科主任： 病歷評(píng)價(jià)得分： 病歷級(jí)別：甲 乙 丙 評(píng)價(jià)人： 評(píng)價(jià)日期： 年 月 日抽查病歷要求：內(nèi)科系統(tǒng)（住院5天左右或病?；颊叩牟v），外科系統(tǒng)（手術(shù)后的病歷）項(xiàng)目目分值值基本要求考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分一重大缺陷判定101、各種記錄在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。2、各種知情同意書(shū)由患者（近親屬）簽名確認(rèn)。3、病歷整潔，不能有明顯涂改。未在患者入院24h內(nèi)完成入院記錄10未在患者入院8h完成首次病程記錄10首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃10缺病?；颊呙刻?、病重病人至少3天內(nèi)的上級(jí)醫(yī)師查房記錄10未在術(shù)后24

2、h內(nèi)完成手術(shù)記錄10缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)10有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)缺患者(近親屬)簽名10缺輸血治療同意書(shū)10輸血治療同意書(shū)缺患者(近親屬)簽名10病歷有明顯涂改10二入院記錄201、要求入院24h內(nèi)由住院醫(yī)師完成，一般項(xiàng)目填寫齊全。2、主訴簡(jiǎn)明扼要，能體現(xiàn)癥狀+(部位)+時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。3、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診斷過(guò)程。要求重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括：1）起病情況（如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因及誘因）；2）主要癥狀（發(fā)病部位、性質(zhì)、程度和發(fā)展演變情況）；3）伴隨癥狀（發(fā)生時(shí)間、特點(diǎn)與主要癥狀的關(guān)系及有鑒別意義的陰性體

3、征）；4）診治經(jīng)過(guò)（患病后曾做過(guò)何種重要輔助檢查、治療及其效果）；5）一般情況（如精神、飲食、大小便、睡眠、體力、體重等）；6）對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加“”以示區(qū)別。7）與本次疾病雖無(wú)緊密聯(lián)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。5、體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。6、有?？魄闆r（神經(jīng)內(nèi)科、兒科不需書(shū)寫）。缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)丙級(jí)未按規(guī)定書(shū)寫再次或多次入院記錄1患者一般項(xiàng)目填寫不全0.1/項(xiàng)缺主訴2主訴描述不精練或不完整或與第一診斷不相符1缺現(xiàn)病史3主訴與現(xiàn)病史不符合1現(xiàn)病史發(fā)病誘因

4、描述不清，患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱未加“”0.5/項(xiàng)現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清1缺與本次入院有關(guān)的重要的陽(yáng)性癥狀的描述2發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)不顯示（無(wú)診斷情況、治療用藥、檢查結(jié)果）1一般情況記錄不完整，仍需治療的其他疾病未在現(xiàn)病史后記錄0.2/項(xiàng)缺既往史丙級(jí)既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1既往史中缺輸血史、獻(xiàn)血史乙級(jí)缺個(gè)人史、家族史0.5/項(xiàng)個(gè)人史、家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷0.2/項(xiàng)缺婚育史，女性患者缺月經(jīng)史1/項(xiàng)缺體格檢查3體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征1體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征0.5體格檢查順序顛倒或描寫不準(zhǔn)確或有缺項(xiàng)0.2/項(xiàng)需要?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r1專

5、科情況記錄不全面，重點(diǎn)不突出0.2/項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)(無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容，缺日期，外院缺醫(yī)院名稱及檢查號(hào))0.2/項(xiàng)把入院后的輔助檢查結(jié)果記入入院記錄中0.5/項(xiàng)初步診斷主要疾病漏診1初步診斷書(shū)寫有缺陷（病名不規(guī)范等）0.5修訂診斷或補(bǔ)充診斷書(shū)寫不規(guī)范（初步診斷的左下角，用紅筆）0.5缺住院醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師紅筆修改簽名、修改時(shí)間、職稱0.1/項(xiàng)三病程記錄451、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8h內(nèi)完成。內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃5部分。2、日常病程記錄要求：1）入院3天內(nèi)每日記錄一次；對(duì)病危患者每天至少記錄一次；對(duì)病重患者至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一

6、次。病程記錄內(nèi)容要求及時(shí)反映病情變化，處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。要記錄診治過(guò)程中需要向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿。2）要有出院前一天（當(dāng)天）病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)。3）住院滿30天的患者，要有對(duì)其診療情況進(jìn)行總結(jié)的階段小結(jié)（交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄可代替）3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48h內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療汁劃等。4、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：病?；颊呙刻?、病重病人至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。5、對(duì)入院3天內(nèi)診斷不清、

7、治療不順利的疑難危重病人必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄和危重、疑難病例討論記錄。6、手術(shù)科室相關(guān)記錄：1）術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天有病程記錄；術(shù)前小結(jié)和（或）術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）。2）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)于術(shù)后24h內(nèi)由手術(shù)者書(shū)寫完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫時(shí)，應(yīng)由手術(shù)者簽名。3）術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；術(shù)后須連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄；4）術(shù)后有麻醉師隨訪記錄。首次病程記錄診斷不全面，依據(jù)不充分，鑒別診斷不規(guī)范0.5/處首次病程記錄無(wú)醫(yī)師簽名0.5未按規(guī)定日常病程記錄（記錄格式或時(shí)間）2/處病程記錄中重要的病情變化和治療措

8、施未記錄2/處重要的化驗(yàn)檢查、特殊檢查及其結(jié)果未記錄、未分析2/處病程記錄中重要醫(yī)囑更改及其理由未記錄2/處缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)2/處缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在48h內(nèi)完成乙級(jí)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情診斷、診療計(jì)劃的指導(dǎo)意見(jiàn)不具體，作用不明顯2/處危重或疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄1/處上級(jí)醫(yī)師查房記錄未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成或記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師冠簽1/處缺有創(chuàng)操作記錄1/次有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容不完整、缺記錄者及指導(dǎo)者簽名0.5/處缺交(接)班記錄或未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成1/次交(接)班記錄有缺陷或無(wú)醫(yī)師簽名0.5/處缺轉(zhuǎn)出(入)記錄或未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成乙級(jí)或轉(zhuǎn)出(入)記錄有缺陷或無(wú)醫(yī)師

9、簽名0.5/處缺階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成1/次階段小結(jié)有缺陷0.5/處手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)乙級(jí)缺術(shù)前討論(中等以上手術(shù))乙級(jí)新開(kāi)展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或其授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)乙級(jí)缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄1/次缺手術(shù)安全核查記錄乙級(jí)手術(shù)安全核查記錄記錄不完整或缺項(xiàng)0.5/處手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷或缺漏項(xiàng)0.5/處手術(shù)記錄由術(shù)者和一助以外的其他醫(yī)師代寫或缺手術(shù)者簽名1/項(xiàng)缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄乙級(jí)術(shù)后病程記錄有缺陷0.5/處缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄(每缺一天)1/次缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄1/次缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束6h內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄乙級(jí)搶救記錄內(nèi)容缺病情變化、

10、搶救措施或參加人員姓名、職稱0.5/處搶救記錄住院醫(yī)師簽名時(shí)無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽0.5/處病程記錄未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況1/次缺會(huì)診申請(qǐng)單2/次會(huì)診申請(qǐng)單項(xiàng)目填寫不完整0.5/項(xiàng)缺申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的或無(wú)申請(qǐng)醫(yī)師簽名0.5/項(xiàng)缺麻醉術(shù)前訪視記錄或麻醉記錄單、麻醉術(shù)后訪視記錄乙級(jí)麻醉術(shù)前訪視不及時(shí)或記錄不完整1/項(xiàng)麻醉記錄單項(xiàng)目記錄不完整0.5/項(xiàng)麻醉記錄單書(shū)寫不規(guī)范，記錄不準(zhǔn)確。0.5/項(xiàng)麻醉師未將術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護(hù)與治療措施、一次性護(hù)理等記錄在臨時(shí)醫(yī)囑中1/項(xiàng)麻醉術(shù)后隨訪不及時(shí)或記錄不完整1/項(xiàng)麻醉記錄單、隨訪記錄、安全核查表由非麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名1/項(xiàng)疑難病例討論小結(jié)未按要求

11、記入病程記錄中0.5/項(xiàng)四輔助檢查51、住院48h以上有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2、輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。3、手術(shù)及有創(chuàng)操作前要求查乙肝表抗、丙肝抗體、梅毒抗體和HIV。缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單1/項(xiàng)住院超過(guò)48h缺血尿常規(guī)化驗(yàn)、心電圖和胸片檢查結(jié)果1/項(xiàng)有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單或缺傳染病四項(xiàng)檢查1/項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單0.5/項(xiàng)缺病理報(bào)告單(病理報(bào)告未回除外)或結(jié)果異常未復(fù)查0.5/項(xiàng)手術(shù)及有創(chuàng)操作前或已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項(xiàng)檢查報(bào)告單項(xiàng)目填寫不齊全、內(nèi)容不規(guī)范0.5/項(xiàng)報(bào)告單未履行復(fù)核雙簽字1/項(xiàng)報(bào)告

12、單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記0.5/項(xiàng)五基本要求及醫(yī)囑單101、字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、自造字，不允許有任何涂改。2、應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。簽名要能辨認(rèn)。3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確清楚，無(wú)中英文混用，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘。4、取消醫(yī)囑應(yīng)使用紅墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。5、藥物應(yīng)注明具體劑型、用量、給藥途徑和具體用法。缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整丙級(jí)有涂、刮、粘、貼、擦現(xiàn)象或正常修改明顯、影響病歷整潔1/處在病歷中摹仿他人或代他人簽名乙級(jí)字跡潦草難認(rèn)或有3處以上錯(cuò)別字或使用非藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫1/

13、處修改不及時(shí)（24小時(shí)）或修改處缺修改日期或修改人簽名0.5/處病歷眉欄填寫不完整(姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼等)0.2/項(xiàng)標(biāo)題、病案首頁(yè)、出院記錄有修改的乙級(jí)醫(yī)囑單由實(shí)習(xí)醫(yī)師或無(wú)執(zhí)業(yè)證醫(yī)師開(kāi)具乙級(jí)醫(yī)囑開(kāi)具不及時(shí)或遺漏重要醫(yī)囑1/項(xiàng)取消醫(yī)囑不符合規(guī)定0.5/項(xiàng)重整醫(yī)囑或重開(kāi)、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑格式不規(guī)范1/項(xiàng)藥物用量、用法、途徑不清楚或缺醫(yī)囑時(shí)間或缺醫(yī)師簽名2/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容或醫(yī)護(hù)人員簽名字跡潦草不能辨認(rèn)1/處六知情同意書(shū)10同意書(shū)內(nèi)容包括：進(jìn)行特殊檢查、新治療方法、輸血時(shí)、手術(shù)時(shí)、多種治療方法取舍困難時(shí)、本院治療條件有限須病人轉(zhuǎn)院時(shí)、可能出現(xiàn)其他不良后果時(shí)等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患方，并取得其

14、同意簽字。危重病人在下達(dá)病危醫(yī)囑和通知書(shū)同時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫告知選擇同意書(shū)，并請(qǐng)患者（近親屬）簽字。告知內(nèi)容包括：目前診斷、治療原則及預(yù)后等。有創(chuàng)檢查(治療)、化療、手術(shù)同意書(shū)缺項(xiàng)1/項(xiàng)有創(chuàng)檢查(治療)、化療、手術(shù)同意書(shū)缺談話醫(yī)師簽名1/次使用自費(fèi)項(xiàng)目(包括藥品、材料、檢查、治療等)，缺有患者（近親屬）簽名的同意書(shū)2/次自動(dòng)出院或放棄治療或搶救者，缺患者(近親屬)簽名的同意書(shū)2病?；颊呷辈∥Ｍㄖ獣?shū)2住院期間外出缺住院患者臨時(shí)離院風(fēng)險(xiǎn)告知及責(zé)任承諾書(shū)2非患者本人簽字，缺授權(quán)委托書(shū)（急危、無(wú)主病人除外）2知情同意書(shū)書(shū)寫內(nèi)容有缺陷1/處其他特殊情況（醫(yī)保特殊檢查、用藥等）未辦理有關(guān)審批手續(xù)。1/處說(shuō)明：1、本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分六部分，實(shí)行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院記錄”占20分，“病程記錄”占45分，“輔助檢查”占5分，“基本要求及醫(yī)囑單”占10分，“知情同意書(shū)”占10分2、此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實(shí)際應(yīng)填則填。與本科無(wú)關(guān)的項(xiàng)目不扣分，每項(xiàng)扣分扣完為止，不倒扣分。3、重大缺陷判定：共10項(xiàng)，每項(xiàng)10分，累計(jì)出現(xiàn)5項(xiàng)直接