一級醫(yī)院醫(yī)療服務質量整體評估管理評分表

1、一級醫(yī)院醫(yī)療服務質量整體評估管理評分表一級醫(yī)院作為醫(yī)院層面上的最基層醫(yī)療機構， 主要承當社區(qū)范圍 內的常見病、多發(fā)病診療和公共衛(wèi)生服務。因此，一級醫(yī)院的質量控 制評估指標體系主要側重于對其基本醫(yī)療服務能力和服務質量的評 估。3-1、醫(yī)療基礎質量一級醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)情況評估參照三級醫(yī)院評估細則實施（表1-1 ）。表：3-1 一級醫(yī)院科室及人員配置評估細則一一醫(yī)療基礎質量（設百分制評分表，總分以10%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準科室設置1.按照機構編制部門批 復設置職能科室。151.查機構編制部 門關于內設機構 的批復和職工花 名冊。核定內設職 能科室是否齊全， 科室負責人配備 是

2、否合理。1.未按照批復設置職能科 室，每科室扣3分。未配備科室負責人或超職數配備科室正、 副職務，每科室扣3分。2臨床科室：一級臨床科室：急診科、內科、外科、 婦產科、兒科、眼科、 耳鼻喉科（或五官科）、 口腔科、中醫(yī)科、皮膚 科202. 一級科室查對 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè) 許可證正、副本。 查人事資料和職 工花名冊。2. 一級科室未按照許可設置，每超一科室扣4分。3.醫(yī)技科室：設藥劑科、103.查有關文件、人3.科室設置須與醫(yī)院的功能評估項目評估要素分值評估方法評分標準檢驗科、影像科、手術 室、超聲、心電圖等。事資料和職工花 名冊。及定位相一致。4.其他科室如：病案統(tǒng) 計室。54.查有關文件、人 事

3、資料和職工花 名冊。4.科室設置須與醫(yī)院的功能 及定位相一致。人員配備1.病床與工作人員之比 例為1 : 1.3-1.4 ;床位 數與門診量之比按 1:3 計算，不符合1 : 3時， 按每增減門診100人次，增減57人。201.核對病床數和 人員數，查閱相應 年度門診工作量 數據。1.病床與工作人員之比每低0.1扣3分。2. 衛(wèi)生技術人員占職工 總數的70%以上。3. 在崗高級職稱人員占 全院人員比例5%。4. 本科學歷以上人員比 例40%5. 住院醫(yī)師100%參加規(guī) 范化培訓。6. 一級科室主任為副高 以上職稱，科護士長具 有中級以上職稱。30核對人事信息統(tǒng) 計數據和單位當 年人事資料。2.

4、2 5項達標每項得6分， 達不到標準按以下公式計 算：得分=6X（實際值/標 準值）。3.科室主任及護士長職稱不 符合要求每人次扣1分，扣 完6分為止。一級醫(yī)院制度建設管理評估參照三級醫(yī)院評估細則實施（表1-3 ）3-2、醫(yī)療流程質量一級醫(yī)院住院診療流程質量評估參照三級醫(yī)院評估細則實施（表1-4、表 1-5 ）。表：3-2 一級醫(yī)院急診質控評估細則一一醫(yī)療流程質量（設百分制評分表，總分以5%權重計算）評估項目評估要素分值評估內容評分標準急診科設置*建議該項 目評價得分 折扣醫(yī)院綜 合管理/學科 建設/應急保 障分值。急診優(yōu)勢 領域（特色急 診）置換項 目。1.總面積不小于 600 平方米，基本

5、設置到 位，標識齊全；1.01.實地查看急診科是否 獨立設置，醫(yī)療區(qū)與支持 區(qū)的空間配置和布局是 否合理，總面積達標否；1.缺項或不足每項扣0.5分2.設有急診搶救室、 不少于1個搶救床 位、不小于 40平方 米；1.02.實地查看急診搶救室 與搶救床位是否達標；2.面積不達標扣 0.5 分，每缺少1個搶救 床位扣0.2分；3.設內、外、婦、兒 獨立診室，以及清創(chuàng) 室、治療室、輸液區(qū)；1.03.實地查看各功能分區(qū) 是否齊全和明確；3.每缺少1個功能分區(qū)室扣0.5分；4.設有急診觀察病區(qū)；2.04.要求觀察床位 10 張，且配有專職醫(yī)護人員；4.無觀察區(qū)或無專 職醫(yī)護人員不得分； 床位每少1張扣

6、0.2 分；5.與急診配套并且24小時開放的醫(yī)院 檢驗和影象等設置；1.05.現場檢查檢驗和影象 設置是否齊全：多功能 常規(guī)和生化檢驗多功 能數字化 X光拍片B 超、彩超全身 CT等；5.急診檢驗和影象設置每缺少1項扣0.2 分；6.設有急診分診處 和候診區(qū)；1.06.實地查看，分診護士應至少由護師擔任；6.每項不達標扣0.5分7.通訊及便民設施 齊全；1.07.查看掛號/排序/顯示/ 呼叫/對講系統(tǒng)的設置；7.缺項或不足每項扣0.2分8.設有24小時開放 的醫(yī)院掛號室、收費 室、藥房等輔助用 房；1.08.實地查看輔助用房是 否齊全；8.缺項或不足每項扣0.5分9.設有警務保安室；1.09.

7、有專職保安人員 24小 時值班；9.無保安至或無專職保安人員不得分；10.急診各功能區(qū)符 合院感要求，對特殊 感染病人有隔離設 施；1.010.現場檢查急診各功能 區(qū)是否符合醫(yī)院感染控 制要求，有無特殊感染病 人的隔離設施；10.每發(fā)現1個功能 分區(qū)不符合院感要 求扣0.5分；11. 急診ICU設置：3.0作為綜合醫(yī)院急診科規(guī)每項指標缺陷扣0.5評估項目評估要素分值評估內容評分標準不少于1個監(jiān)護單元（可與搶救室共 用）；范建設的檢查項目，每項 所涉及床位數匹配 人員數匹配設施3個指 標各為1.0分值。注明：急診優(yōu)勢領域 創(chuàng)傷、燒傷、中毒救治（農藥、化學氣體、重金 屬等）、蟲蛇叮咬、職業(yè) 暴露、

8、傳染病及精神病急 救等方面，檢查相應救治 場所、應急人員和物資儲 備情況，注重公益性。分，直至扣完所屬分 值。12. 急診手術清創(chuàng) 室設置；3.013. 設有急診病區(qū)（可與急診觀察病 區(qū)共用），床位10 張，優(yōu)勢急診-人員 和物資儲備；3.0急診科人員*1.急診科人員相對 穩(wěn)定，正式編制員工 比例50%固定醫(yī) 生比例70%固定 護士比例70%;輪 轉時間6各月；2.01.現場查閱急診科醫(yī)護 專業(yè)人員在編花名冊，統(tǒng) 計獨立排班的醫(yī)生護士 固定與輪轉急診科的人 員比例，檢查醫(yī)護人員數 量與功能任務是否匹配；1.四項指標各分值0.5,分別以此為標 準基數，每少 1%扣0.02分，至扣完為 止；輪轉w

9、 6/3月分別扣0.5/1.0 分.2.醫(yī)生的合法執(zhí)業(yè)資格達100%2.02.在醫(yī)務科現場查驗醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書；2.只要發(fā)現1人無醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書，2.0分 全部扣完；3.急診醫(yī)生資歷：1.03.現場檢查急診室獨立 排班人員資格。3.每發(fā)現1人不夠獨 立排班資格，扣 0.5 分；4.醫(yī)生護士當年參 加急診醫(yī)學專業(yè)培訓率50%2.04.統(tǒng)計當年醫(yī)護人員參 加市級以上急診醫(yī)學繼 續(xù)教育的情況，檢查人數 比例（查閱培訓證書和繼 續(xù)教育學分登記）。4.以50%為標準基 數，每少1%扣0.5分，扣完2分為止；5.急診醫(yī)生專職專崗，配備合理；1.05.急診區(qū)域每班在崗急 診醫(yī)生3名（日均急診 量每增加50人次

10、，或急 診床位每增加10張，增 加1名醫(yī)生）；5.在崗急診醫(yī)生配 備每缺少1人扣0.5 分；6.有合理的以患者 為基數的護士配比；2.06.護士：患者的配備比 例，流水（分診和臨時觀 察）為1 : 10,留觀（留6.在崗急診護士配 備每缺少1人扣0.5 分；評估項目評估要素分值評估內容評分標準觀室）為1 : 2,急診搶救室為2.5 : 1 ；急救設備、藥 品和救護車1.急救設備和藥品 隨時處于備用狀態(tài)， 完好率達100%包括 充足的個人防護用 品；3.01.現場檢查供氧設施、呼 吸機、吸引器、起搏/除 顫儀、心電監(jiān)護儀、心電 圖機、洗胃機等急救設備 是否處于完好的備用狀 態(tài)，有無交班及維護記

11、錄，基本急救藥品和個人 防護用品是否齊備；1.每發(fā)現1起缺陷 扣0.3分，至扣完3 分為止；2.救護車隨時處于 備用狀態(tài)，院內反應 時間V 60秒鐘；2.02.模擬1個急救出車案 例，實地考查院內反應時 間；2.以60秒鐘為標準 基數，每超過1秒鐘 扣0.05分，至扣完2 分為止；3.急診科醫(yī)護人員 能熟練使用各種搶 救設備，合格率達100%2.03.現場抽考醫(yī)生護士各 1 名，實際操作使用上述搶 救設備，考核是否熟練和 正確。3.每發(fā)現1人操作不合格扣1.0分。4.急診科基本設備 配置數量；3.04.上述搶救設備均須配 置1臺（套）以上；4.種類或者數量每 缺少臺搶救設備 扣1分；急診制度管

12、理1.加強急診質量的 全程監(jiān)控與管理，在 規(guī)定時間內限時完 成診治服務，分層就 診；2.01.現場查看急危重患者 到院后是否能得到及時 處理，查閱相關記錄本、 交接班及會診記錄，檢查 分層就診、轉科、轉院流 程；1.每發(fā)現1項不達標 扣0.5分，至扣完2 分為止；2.執(zhí)行核心醫(yī)療制 度，尤其是24小時 應診制、首診負責制 和?？茣\制，落實 率達100%身份識別 和查對制度；2.02.現場抽查?？浦蛋噌t(yī) 生是否能在接到通知10分鐘內趕到現場； 檢查同 時使用至少2種身份識別 方法進行查對（包括口頭 醫(yī)囑、危機值等）；2.考察外科復合傷 首診處理流程，每發(fā) 現1例不達標扣0.5 分，至扣完2分為

13、止；3.加強急危重病人 的收住，保持“綠色 通道”通暢；建立常 見急危重癥的搶救3.03.當值醫(yī)師有權決定搶 救費用的簽字和收住院， 相關科室不得拒收和推 諉病人；查看創(chuàng)傷、急性3.發(fā)現1例拒收和推 諉病人扣相關科室 1 分；管理制度不健全 或缺搶救流程/執(zhí)行評估項目評估要素分值評估內容評分標準常規(guī)及流程；冠脈綜合征、急性左心衰 竭、腦卒中、休克、昏迷、 呼吸困難、嚴重心律失 常、心博驟停、急性中毒 等十大危重癥搶救流程 及執(zhí)行情況；有缺陷扣0.5分；“綠 色通道”超目標時限1h扣0.5分；4.醫(yī)療安全不良事 件報告系統(tǒng)（質量安 全監(jiān)控系統(tǒng)）以及群 體性傷、病、中毒的 報告和應急；2.04.檢

14、查報告登記及事件 跟蹤，包括輸血及藥物不 良反應、導管滑脫、壓瘡、 跌倒等；4.無此制度、登記扣0.5分或執(zhí)行不利每事件扣0.5分；5.質控相關的統(tǒng)計信息；2.05.相關統(tǒng)計指標：急診 死亡例數/診療人數； 急診死亡例數/搶救人 數；分層救治及分診比 率;“綠色通道”Doorto n eedle time高危病人滯留比率和時間（綠色 通道適應重患）；單病 種質量監(jiān)控指標；5.相關統(tǒng)計指標每 缺少1項扣0.2分， 至扣完2分為止；6.全程監(jiān)管診療質 量持續(xù)改進的措施；1.06.核查持續(xù)改進的整改措施及其記錄；6.缺整改措施、記錄扣1.07.質控組織構成/核心制度的通曉率；1.07.包括主任護長質

15、控員 小組構建和工作記錄 /抽 查核心制度的知曉程度；7.架構不全/缺記錄各扣0.5，答不出3/5項扣1.0分；8.崗位職責，三級醫(yī) 師負責制履行情況；1.08.各班崗的設置與落實 核查8.每發(fā)現一例錯誤扣0.5分；9.診療規(guī)范執(zhí)行情況；2.09.現場抽查4例急診病人 診療規(guī)范執(zhí)行情況；9.每發(fā)現一例錯誤扣0.5分10.傳染病報告制度 的執(zhí)行情況；1.010.現場檢查傳染病登記 本和疫情報告單；10.每漏報一例扣0.5 分；11.無菌操作和醫(yī)療 廢物的規(guī)范處置情 況；1.011.現場查看無菌操作及 醫(yī)療廢物處理流程11.每項要素錯誤扣0.2分，至扣完為止。急診應急管理1.有院急救領導小 組和急

16、救隊伍，突發(fā) 公共衛(wèi)生事件醫(yī)療2.01.查閱醫(yī)務科、急診科的 文件資料；1.缺一項預案扣1 分?？偪鄯植怀^ 2 分。查對各類預案的評估項目評估要素分值評估內容評分標準救援應急處理預案； 三無病人管理、無錢 病人管理的相關處 理預案；知曉率，一項未達到 要求的扣 0.5分?？?完為止；2.救護車及司機歸 急診科直接管理和 調用；1.02.查院辦公室文件資料、 救護車司機考勤；2.救護車或者司機 未歸急診科管理，扣1.0 分；3.加強急診質量的 全程監(jiān)控與管理，在 規(guī)定時間內限時完 成各項檢查服務；2.03.危重患者常規(guī)化驗，檢 驗窗口接到標本后 5分鐘 內出結果；B超、心電圖 現場出結果；放射

17、科接到 申請單后，20分鐘內報告 X光結果；藥房24小時提 供及時服務；3.查相關的輔助科 室，每發(fā)現1項不達 標扣0.5分，至扣完 2分為止；4.院內急診會診到位迅速，到位時間W10分鐘；2.04.現場抽查2個病房專科 二線值班醫(yī)生是否能在 接到通知10分鐘內趕到 現場。要求：參加急診 會診的醫(yī)師應為住院總 醫(yī)師及以上人員；應攜 帶會診區(qū)域沒有的、 必要 的器械；如果需要患者 到其他區(qū)域進行診查， 應 由會診醫(yī)師引領；停留 在急診區(qū)域內的?？茪w 屬的患者出現病情變化 時，被呼叫的?？漆t(yī)師10 分鐘內到達；4.會診醫(yī)師未在 10 分鐘內趕到現場，不 得分。未達到會診要 求，每項扣0.5分。 扣

18、完為止；5.醫(yī)院指定業(yè)務副 院長/醫(yī)務科長負責 協調醫(yī)院急診工作， 特別是急危重患者 的專科分流。建立 院、科兩級應急預案 及其急診補崗流程；3.05.查閱醫(yī)務科應急預案 和急危重病人綠色通道 預案，抽查預案中安排的 2個應急人員電話是否暢 通；補崗人員20分鐘內 是否到位；“綠色通道” 相關?？疲–CU/RICU/ICU 等）備留床位制度；5.每缺少1個應急預 案或者執(zhí)行有缺陷 各扣0.5分；不落實 相關備留床位?？?各扣0.5分；急診留觀管1.落實急診病人留1.01.檢查5例急診留觀病人1.每發(fā)現1例不達標評估項目評估要素分值評估內容評分標準理觀制度，執(zhí)行率達100%的制度執(zhí)行情況，值班醫(yī)

19、 生每班查房不少于 2次、 上級醫(yī)生不少于1次；考 察咼危重病人住院率；扣0.2分；2.急診留觀記錄書 寫率達100% （重危 病人留觀病歷書寫率 100%;2.02.查閱當月的急診留觀 病人登記本，對照統(tǒng)計留 觀記錄的書寫比例情況；2.每發(fā)現1例未寫記 錄扣0.5分，至扣完 2分為止；3.急診留觀時間不 超過72小時）；1.03.抽查5例急診留觀記 錄，計算每例急診留觀時 間。3.每發(fā)現1例不達標扣0.2分；4.留觀指征合理比率80%1.04.留觀重癥CD型病例/病危/病重20%4.留觀重癥CD型病 例/病危/病重20%扣分0.5分，40%扣分1.0分。急診搶救醫(yī)療文書1.醫(yī)療文書中核心 制

20、度的落實率達100%2.01.抽取急診搶救和死亡 病歷/記錄，檢查病歷中 的核心制度是否齊全、規(guī) 范及落實情況；以及病情 告知、病情演變、搶救經 過、死亡時間（要具體到 時分）等記錄疋否付合規(guī) 范；1.核心制度不規(guī)范 或者缺項每例扣0.2分，記錄不完善每條 扣0.2，至扣完2分 為止；2.設有危重癥診治 流程圖1.02.檢杳前述十個危重癥 搶救流程圖上墻與否；2.每缺1個流程圖扣0.5 分；3.統(tǒng)一格式的急診 病歷，包括：留觀記 錄和搶救記錄，書與 質量合格率達100%2.03.抽查急診流通病歷，按 衛(wèi)生部2010年3月頒布 的病歷書寫基本規(guī)范 標準，檢查病歷中主訴、 現病史、既往史、體格檢

21、查、輔助檢查、診斷、治 療、醫(yī)生簽名；病歷書寫中發(fā)現輕 度缺陷扣0.1分，中 度缺陷扣0.3分，重 度缺陷扣0.5分，可 以累計扣分，至扣完 3分為止；4.急診搶救病人的 合理檢查、合理治 療、合理用藥；3.04.從上述病歷中繼續(xù)評 價各項輔助檢查是否及 時、全面、必要；治療措 施是否合理，是否符合醫(yī) 療原則和規(guī)范；診療過程評估項目評估要素分值評估內容評分標準中用藥有無違反用藥原 則及劑量規(guī)定，藥名、劑 型、用法是否正確，書寫 是否清楚；醫(yī)患溝通充分1.病情告知書簽署 率達100% （書面告 知率100%,病患/家 屬簽署90）;3.01.隨機抽查急診死亡病 歷或流通病歷5份,檢查 病情告知書

22、的簽署情況； 特別是實施任何介入或 有創(chuàng)診療活動前；如果不達標，每發(fā)現 未履行書面簽署或 者未口頭告知1例扣 0.5分，至扣完3分 為止；2.初步病情口頭告知率達100%2.02.現場抽查詢冋剛就診 完畢的急診病人 5名,檢 查醫(yī)生是否將初步病情 向病人口頭告知的情況；急救技術考核1.急診科年平均急 危重癥搶救成功率> 85%2.01.現場查危重病人登記本和信息科提供數據，檢查年平均急危重癥搶救成功率；1.以85%為標準基 數，每少1%扣0.5 分，至扣完為止；2“院內常見急危重癥搶救流程”考試合格率達100%2.02.依據“深圳市疾病診療 指南”，個人抽簽其中一 個搶救流程進行模擬操

23、作考核，抽考1名醫(yī)生；依據市急救中心制 定的“急救基本技能 和考核標準”評分（詳見附件），每一 項技能操作凡考核 成績在85分以下為 有缺陷，扣0.5分； 成績在75分以下為 嚴重缺陷，扣1.0分； 成績在60分以下為 不合格，本項分值全 部扣完（并需補考）；3心肺復蘇的操作 考核合格率達100%3.03.依據CPR國際指南，考 核基礎生命支持的雙人 法操作，抽考醫(yī)生與護士 各1名；4.氣管插管的操作 考核合格率達100%3.04.考核經口明視下氣管 插管的雙人法操作，抽 考醫(yī)生與護士各1名；5.常用急救基本技 能掌握情況；2.05.抽考醫(yī)生與護士各1名，模擬操作深靜脈穿 朿嘰動脈穿刺、電擊除

24、顫、 血液凈化或者創(chuàng)傷急救 等其中的一項技能；6.急診醫(yī)生具有醫(yī) 技檢查結果分析能 力。2.06.常用的實驗室檢查： 三 大常規(guī)；電解質；血糖； 肝腎功能；血尿淀粉酶； 凝血功能檢測；心肌酶譜每一項檢驗分析錯 誤扣0.5分，至扣完 為止。評估項目評估要素分值評估內容評分標準肌鈣蛋白；血漿 D-二聚 體;血膽堿酯酶等?，F場 抽考2名醫(yī)生進行口試， 每個醫(yī)生考2項。表：3-4 一級醫(yī)院門診質控評估細則一一醫(yī)療流程質量（設百分制評分表，總分以5%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準門診管理1.建立門診質量管理 體系與流程，有門診 質量持續(xù)改進措施。101.查門診有無獨立的質量 管理體系；查

25、資料及現場 考核醫(yī)生掌握情況，看是 否制定及所列制度落實情 況（首診負責制；專家會 診制度；門診病人轉急診 制度）。1.門診無獨立質量管理體 系扣4分；考核2名醫(yī)生對 制度、流程的熟悉情況，1 項制度掌握不全扣 05分。2門診醫(yī)學證明管理 有規(guī)定、有登記。102查核有關資料。2無規(guī)定或登記扣10分。 抽查醫(yī)學證明5份，未按規(guī) 定出具每份扣2分。3門診手術有管理規(guī) 疋,無超限手術。103.實地查看。3無手術管理規(guī)定扣10分；無手術登記扣 2分； 發(fā)現超限手術扣6分。醫(yī)療文書1門診病歷書寫質 量。81抽查門診病歷20份，根 據衛(wèi)生部2010年3月頒布 的病歷書寫基本規(guī)范 進行評估。1不合格病歷扣0

26、4分/份， 至扣完8分為止。2門診處方書寫質 量。62抽查門診處方30份，根 據衛(wèi)生部2010年3月頒布 的醫(yī)院處方點評管理規(guī) 范（試行）進行評估。2.不合格處方扣0.2分/份 至扣完6分為止。3門診輔助檢查申請 單書寫質量，要求填 寫病人姓名、性別、 年齡、科別、簡要病 史、陽性體征、診斷、 檢查部位和目的及申63抽查門診B超、彩超、 普通放射、CT MRI、心電 圖申請單各5份。3.漏填寫內容扣0.5分/項。字跡不清，難以辨認， 扣0.5分/處，扣完6分為 止。評估項目評估要素分值評估方法評分標準請檢杳醫(yī)牛簽名。人員配置1門診出診醫(yī)生資 質：本科畢業(yè)后通過 了住院醫(yī)師規(guī)范化培 訓的住院醫(yī)師

27、或主治 醫(yī)師及以上職稱醫(yī) 師。61.到相關科室杳看出診門 診醫(yī)生資料1. 一個醫(yī)生的資質不符合 要求扣1分，扣完為止2.有專家門診的申 請、審批、資格認定 的制度與規(guī)范。62.查閱資料。2.無相關制度與規(guī)范不得 分，未落實扣1分。服務與流程1.有為病人服務的 咨詢臺，并有專人負 責，相關人員熟知各 服務流程。31.實地查看和詢問流程。1.無咨詢服務臺不得分；相 關人員不熟知流程扣 1分。2.掛號、劃價收費、 取藥等服務窗口的平 均等候時間w 10分 鐘。32.實地杳看。2. 一項不符合要求扣1分(窗口已全部開放時除 外)。3.定期征求服務對象 對門診服務的意見和 建議，及時處理有關 問題，提高

28、滿意度。53.查閱資料。3.無記錄不得分；發(fā)現有相 關記錄無改進措施，一項扣 1分，扣完為止。4門診診室做到一醫(yī) 一患，保護患者隱私。54.實地杳看。4.門診診室未做到一醫(yī)一 患，不得分；多人診室無隔 簾不得分；雖設計為一醫(yī)一 患，但診室內有多人等候， 秩序不佳發(fā)現一處扣 1分。5.有便民服務措施：(1) 設有門診就診指 南；(2) 對老年、殘障、 孕婦、軍烈屬等特殊 人群實現便民服務措 施；(3) 門診顯著位置有 布局平面圖；(4) 提供飲水服務；125.實地杳看。5. 一項不合格扣 2分。評估項目評估要素分值評估方法評分標準（5）提供健康教育資 料；（6）米用多種方式公 示各科門診各級醫(yī)師

29、 出診信息。傳染病防治1.嚴格執(zhí)行傳染病預 檢分診制度和報告制 度。51.查閱資料檢查傳染病報 告制度的執(zhí)行情況，法定 傳染病有無漏報。1.無傳染病預檢分診，或報 告不力扣2分，法定傳染病 漏報1例扣1分。2.發(fā)熱門診、腸道門診獨立設置。52.設置地點是否獨立。2.診室未獨立設置各扣2.5 分。表：3-5 一級醫(yī)院護理管理評估細則一一醫(yī)療流程質量（設百分制評分表，總分以8%權重計算）評估項目評估要素分值評估方法評分標準醫(yī)院護理 組織管理 體系與保障1.醫(yī)院實行院長-主管院 長領導下的護理部主任 負責制，實行護理部主 任、護士長垂直管理。護 理部主任能履行其崗位 職責，體現責、權、利的 有效統(tǒng)一

30、。11. 查資料2. 訪談法：與主 管院長及護理部 主任交談1.院領導是否定期聽取護 理工作匯報，是否有具體 措施協調解決護理工作存 在的難點及問題。未能履 仃職責一項扣 0.5分。2.護理部落實廣東省護 理工作管理規(guī)范-建立 護理管理委員會，完善護 理管理委員會職責并有 效發(fā)揮作用。有條件的醫(yī) 院可成立各種護理專業(yè) 小組，并積極開展活動。11. 查資料2. 現場檢查2.未建立護理管理委員會 的扣1分。根據本院開展的業(yè)務范圍成立了護理專業(yè)小組并 工作效果良好的，加 1分。（評價?？谱o理小組工作 效果：能解決臨床護理實 際問題）3.護理部有明確的年度 護理工作計劃和目標， 有 反映實施過程的記錄

31、和 相應資料。各類計劃能在 各病區(qū)護理工作中體現 和落實。11. 查資料2. 現場檢查3.查護理部的年度工作計 戈目標不明確，有計劃 無實施過程記錄一項不符合要求扣0.5分。查1-2個病區(qū)，病區(qū)未按 護理部計劃落實有關工作評估項目評估要素分值評估方法評分標準扣0.5分。4.護理工作崗位設置合 理，崗位職責明確。結合 醫(yī)院實際情況建立健全 護理工作制度，能滿足臨 床護理需求，保障病人安 全。21. 查資料2. 查現場4.醫(yī)院的護理崗位設置不 合理、職責不明確、護理 工作制度不健全，不符合 醫(yī)院實際情況，不能滿足 臨床工作需要者一項不符 合要求扣1分。5.護士長要求大專以上 學歷，五年以上臨床護理

32、 工作經驗，護理部主任（和/或總護士長）要有3 年以上的護士長工作經 歷。21. 到人事科查護 士長學歷證明資 料2. 查職務任命文 件5.不達標人數每降低 5%扣 成1分。.6.護士大專以上學歷占50%以上。16.隨機抽查 10%護士學歷證書6.每降低5%扣1分護理人力資源管理1.醫(yī)院護士配備符合廣 東省護理工作管理規(guī) 范要求。1.1年病床使用率大于 80%病區(qū)護士與床位比至少達到0.4 : 1。1.2醫(yī)院護士總人數至 少達到衛(wèi)生技術人員的 38%護士在崗率85%。1.3急診、手術至、產房 等護理人力配備能滿足 業(yè)務及病人安全需要。21. 查資料2. 抽查護理部、 科室的人力配備1.護理人力

33、配備不達要求 扣2分。（計算“病區(qū)護士”時，不 包括產科、手術至、供應 室、門急診、醫(yī)技科室的 護士。）2.臨床護士分層級管理。 設立組長、高級責任護 士、責任護士（初級）、 助理護士等，建立層級職 責職權，各級護士比例合 理，履行相應職級的工作 職責和任務。0.51. 查科室資料2. 訪談法2.無開展層級管理、層級 職責不清晰、工作任務不 明確者扣0.5分。3.科學合理排班。3.1護士長能根據病人需 要及護士能力合理安排31. 查科室既往排班資料2. 現場查看3. 一項不符合要求扣 1分。評估項目評估要素分值評估方法評分標準護士。上級護士能指導下 級護士的工作。3.2超過30張病床的護 理單

34、元，一級護理病人數 大于10人。中午班、晚 夜班護士人力不少于2人。4.護理部有良好的護理 人員調配機制，有緊急情 況下的護士調配預案，確 保節(jié)假日、搶救、重大醫(yī) 療事件的人力支持。設護 理二線24小時總值班制 度。0.51. 查資料2. 訪談法：各級 護士長及護士交 談4. 一項不符合要求扣0.5分。5.人員準入5.1各級護士必須持有執(zhí) 業(yè)證書，并依法注冊。5.2夜班護士經過準入訓 練，有考核檔案（培訓計 戈q、理論考核、操作考 核）。5.3開展護理新技術、新 業(yè)務、高風險的操作（如 PICC）有人員準入標準， 必須由經過專業(yè)培訓、 考 核合格后的專責護士執(zhí) 行。5.4特殊崗位人員符合 準入

35、要求。31. 隨機抽查1-2個護理單元護士的執(zhí)業(yè)證2. 查資料3. 現場查看5.1查資料，一人無執(zhí)業(yè)證 或未執(zhí)業(yè)地點變更或未延 續(xù)注冊扣3分。5.2查夜班護士培訓計劃 及實施情況。不符合要求 扣1分。5.3查護理部對已開展的 ?？谱o理技術，如 PICC 深靜脈置管、重癥監(jiān)護、 III度壓瘡等，選擇一個科 室核實，不符合要求扣1分5.4抽查一個特殊岡位或 科室護士是否符合準入要 求，一項不符合要求扣1分6.建立后勤支持保障系 統(tǒng)，避免護士從事非護理 專業(yè)技術工作。31.訪談法2 .現場查看6.未建立后勤支持保障系 統(tǒng)，扣2分。發(fā)現護士從 事：財務結算工作； 口服的藥品擺放工作； 物品物資的清點和

36、運送工 作；檢驗標本和結果的 運送工作；醫(yī)囑錄入等評估項目評估要素分值評估方法評分標準工作，一項不符合要求扣0.5分持續(xù)有效的培訓1.各級護士長每年接受 市級以上的護理管理培 訓，新上崗的護士長必須 接受有計劃的培訓（管 理、相應專業(yè)的培訓）。41.查資料1. 一人不達標扣1分。2.護士的培訓符合護士 層級與崗位需求，滿足專 科護理與病人安全的需 要，能結合專科特點，把 訓練與工作質量緊密結 合；各級護士的培訓有計 劃和實施方案，有考核結 果。培訓包括崗前培訓、 夜班準入培訓、崗位分層 培訓等。42.查資料：查護 理部當年新護士 崗前培訓課件、 考試考核資料及 科室的培訓資料2. 一項不符合要

37、求扣 1分。3.建立產科、手術室、 急診科、ICU （CCU和血 液凈化專業(yè)護士核心能 力訓練計劃并組織實施。21. 查資料：查相 關科室的護士核 心能力訓練計 戈V、實施和考核 情況等2. 現場查看3. 一項不符合要求扣 1分 （每家醫(yī)院必查至少二個 特殊崗位）。核心工作制 度與臨床 護理質量1.完善和落實臨床護理 核心工作制度 護士長能理解護理部管 理思路，并結合本科室特 點，建立和完善科室的核 心制度，并落實各項核心 制度。31. 查資料2. 提問2名護士長3. 現場查看1.護理核心制度的制定和 貫徹落實情況，病區(qū)核心 制度內容是否符合工作崗 位需要。提冋回答不全扣 0.5分，其它一項不

38、符合要 求扣1分。2.1交接班制度臨床交接班有清 楚的交接要點說明或指 弓1,確保護士交接不發(fā)生 漏交或不清晰；2.1.2 重大事情書面交 接，病情床邊交接；31. 查資料2. 現場查看2.1查一個科室的交接班 指引，現場考察一個交接 班和手術病人交接班，一項不符合要求的扣1分。評估項目評估要素分值評估方法評分標準1.2查對制度：建立醫(yī)囑 和治療雙人查對制度、手 術病人查對制度、輸血查 對制度等。51. 現場檢查2. 提問1名護士。1.2重點檢查輸血安全和 用藥安全。輸血安全護理 單等在護理文書中可追 溯；在進行各項治療護理 工作時應有效落實查對制 度，要求同時使用二種查 對的方法（不包括僅以

39、房 號、床號作為查對的依據） 核實病人身份，執(zhí)行醫(yī)囑 時實行雙人核對，輸血時 嚴格執(zhí)行床邊雙人核對。 一項不符合要求扣1分。1.3護理查房制度1.3.1 按照護理工作管 理規(guī)范要求，組織各項 護理查房。1.3.2 查房能解決臨床 實際護理問題，相關人員 能跟進落實，確保查房質 量與效果。31. 查資料2. 跟一個業(yè)務查房1.3通過業(yè)務查房現場考 察評估病區(qū)的護理查房制 度的落實及上級護士對下 級護士的指導是否形成機 制。一項不符合要求扣1分。1.4護理質量管理持續(xù)改進：分級護理質控網絡 健全并有效實施。系統(tǒng)內有自身發(fā)現 問題和解決問題的能力，體現質量持續(xù)改進?？梢?通過行政查房的方法監(jiān) 察各病

40、區(qū)護理工作31. 查資料2. 訪談法重點考察病區(qū)自身 質控建設情況，與高年資 護士或護士長交談，了解 科室如何進行護理質控； 質控不到位扣1分?？醋o理管理層解決 問題的能力，查護理部主 任的行政查房記錄，不符 合要求扣0.5分。1.4 護理會診制度1.4.1 由高級責任護士 以上的人員提出跨科的 會診，會診人員符合資質 要求。1.4.2 病人出現本?？?不能解決的護理疑難問11. 查資料2. 查現場1.4會診人員資質不符合 要求。會診目的不明確， 會診意見未能得到及時有 效的落實，一項不符合要 求扣0.5分。評估項目評估要素分值評估方法評分標準題，應及時組織相關專業(yè) 護理人員會診。143 會診

41、意見能得到 及時有效的洛實。2臨床護理質量。2.1制定話宜的護理工作 指引、專科護理指引或護 理常規(guī)。21. 查資料2. 查現場2.1無任何工作指引扣2分。2.2加強基礎護理，各項 措施落實到位，病人滿 意。2.2.1 按護理等級及疾 病護理常規(guī)對病人進行 有效的護理。2.2.2 病人的床單位整 潔、皮膚護理、口腔護理、 臥位護理和管道護理等 符合要求。危重病人要有咼年 資級護士管床和護士長 查房，根據評估制定護理 措施，并有效實施。31. 查資料2. 查現場3. 提問護理人員2.2現場抽查或追溯性檢 查2名危重或CD型病人護 理措施的落實情況，詢問3 名病人基礎護理落實情 況。查咼級責任護士

42、崗 位職責、現場提冋護士、 現場護理查房以上一項不符合要 求扣1分2.3實施入院、住院、出 院病人的健康教育，上級 護士及時評價健康教育 實施效果。21. 查資料2. 查現場2.3針對具體病人病情和 治療，提問病人對相關知 識的理解，看護士是否給 予適宜的健康教育。一項 不符合要求扣0.5分。2.4.推行床邊工作制，管 床護士掌握病人的病情 及治療護理情況。21.提問1名管床 護士2.4不符合要求扣0.5分。2.5. ?？谱o理措施到 位，護士掌握?？瞥Ｒ娝?物、?？萍膊　？萍夹g 的相關知識，并應用于臨 床。21. 現場檢查2. 提問1-2名責任護士2.5.不符合要求扣0.5分。2.6按要求完

43、成門診治療、注射、手術等護理工21.現場查看護士 操作及治療、注2.6 一項違反要求扣1分；評估項目評估要素分值評估方法評分標準作，并能觀察治療后的反應；射單等2.7留觀室護士按要求巡 視、觀察、護理留觀病人；21.現場查看2.7 一項不符合要求扣1分；2.8護士能及時處理危重 病人，熟練掌握各項急救 程序，熟練使用本科常見 設備，熟知本科常用急救 藥品作用和用量用法。21. 現場查看2. 提冋或抽考1名護士操作2.8 一項不符合要求扣 0.5分；五、護理文書（5分）1.簡化護理記錄，采用 表格式護理記錄單。護理記錄應實時、客觀、 準確、完整，護理記錄單 的“觀察與護理”項目（空 白可選擇的部

44、分）符合病 情需要，能動態(tài)反映病人 的病情變化。2.51.現場查2份病 歷一處不符合要求扣0.5 分。2.入院病人使用首次護 理記錄單及時準確評估 病人，掌握病情。11.查現場一處不符合要求扣0.2分3.體溫單、醫(yī)囑單、手 術護理記錄單等符合要 求。1.51.查現場一處不符合要求扣0.2分六、護理安 全（30 分）1.落實靜脈輸液治療等 十一個專業(yè)的“十大”安 全目標，護理部和各護理 單元根據實際情況有年 度或季度的病人安全管 理目標和措施。有反映病 人安全（跌倒、壓瘡、藥 物外滲、墜床、發(fā)錯藥等） 事件的報告和總結。31.查資料1.查護理部及抽查1-2個病區(qū)。護理部、病區(qū)有關 于病人安全管理

45、所做的計 劃和工作。護理部和病區(qū) 有病人安全的學習和培訓 記錄。一項不符合要求的 扣0.5-1分。2.合理使用各項風險預 警標識、危險標識，病人 身份標識清楚。使用細胞 毒性藥物、高滲藥物時掛“防外滲安全警示”標31.現場查看：查3 名危重病人（無 危重病人時提 問），現場各種 風險預警標識和2. 一項不符合要求扣1分評估項目評估要素分值評估方法評分標準識，有預防措施，有藥物 使用記錄。病人身份標識2.提問3.急救物品（儀器設備、 藥品等）滿足臨床需求， 完好率100%51現場查2個護理單元3. 一項不符合要求的扣1分。4.建立非懲罰性不良事 件報告制度，護理系統(tǒng)有 對不良事件及護理糾紛 報告

46、及處理程序，有記錄 及反饋，并能體現和落實 持續(xù)改進的有效措施。31.查資料4.查護理部不良事件及 護理糾紛報告及處理程 序，是否對已發(fā)生護理事 件進行回顧性分析，尋找 系統(tǒng)方面的隱患。追蹤1-2件壓瘡、脫管、 跌倒等護理事件，評估有 無進行分析改進和及時檢 討工作流程與制度的有效 性。不符合要求酌情扣 0.5-1.5 分。5醫(yī)院感染預防控制5.1消毒隔離制度完善， 護士能認真貫徹落實。5.2護士對醫(yī)療廢物的分 類處理符合要求。51.現場查看5. 一項不符合要求的扣1分6.護理系統(tǒng)有應對突發(fā) 事件應急預案，護理人員 熟練知曉及掌握。31. 查資料2. 提問1-2名護理人員6.缺預案或制疋不合理

47、扣1分，護士掌握不全扣0.5分.7.病人轉運安全7.1病人外出檢查前必須 對病人進行評估，根據評 估情況采取相應安全措 施；7.2危重病人運送過程中 必須有醫(yī)護人員陪同，應 隨時觀察病人的反應，保 證病人檢查途中的安全； 7.3送病人檢查途中，負 責保管好病歷等文件資 料，不能擅自將病歷交給 病人或其家屬，確保病歷31.現場查看7. 一項不符合要求的扣1分。評估項目評估要素分值評估方法評分標準等文件資料的保密性。8.藥品管理8.1藥品標識清楚，高危 藥品有特殊標識，存放符 合要求；8.2毒麻藥、一類精神藥 實行專人、專冊、專柜、 專鎖、專處方管理，并做 好相關記錄，班班交接。51. 查資料2.

48、 現場查看8.查相關標識、毒麻藥的 管理、急救藥品的備用狀 態(tài)等，發(fā)現一處危險因素 扣2分。一級醫(yī)院專科護理質量評估標準詳見附件四。一級醫(yī)院院感管理質量評估參照三級醫(yī)院評估細則實施。（表1-11）一級醫(yī)院重點科室院感管理質量評估細則詳見附件五。一級醫(yī)院醫(yī)技科室管理質量評估參照三級醫(yī)院評估細則實施。（表 1-13）3-3、醫(yī)療終末質量一級醫(yī)院醫(yī)療終末質量評估中的總體終末質量、終末病歷質量、 單病種及臨床路徑管理、病例分型質量均可參照三級醫(yī)院評估細則實 施。（表 1-14、表 1-15、表 1-16、表 1-17）3-4、質量綜合保障能力一級醫(yī)院的質量綜合保障能力根據其基層醫(yī)療機構的功能特點, 重

49、點放在保障基本醫(yī)療工作運行方面?？蒲泻徒虒W水平不作硬性要求，可作為選擇評估加分項目一級醫(yī)院的信息建設（50%和后勤管理（50%質量評估參照三級醫(yī)院評估細則實施（表1-20、表1-21）3-5、醫(yī)院滿意度調查一級醫(yī)院的醫(yī)院滿意度調查參照三級醫(yī)院評估細則實施（表1-22 ）。表：3-6 一級醫(yī)院科教管理評估細則一科研（設百分制評分表，總分以20%權重計算）評估項目評估要素評估內容分值評估方法評估標準技術進步適宜技術開展鼓勵、支持醫(yī)務人員開展適宜 技術的情況10單位有鼓勵、技持醫(yī) 務人員結合臨床實 際開展適宜技術的 政策、制度及規(guī)范并 落實。有制度：5分； 無或不健全， 酌情扣分。有落實：5分； 未

50、落實，斟情 扣分?？蒲泄芾砑皩嵤┛蒲泄芾碇贫?健全并嚴格執(zhí) 行101.查閱單位科研管 理制度并抽查部分 科研項目實施有關 資料。有制度并落 實得5分，無 或不健全或 未落實，酌情 扣分。市級課題結 題率80%# 5分，無市級 課題，則制度 分值增加為10分。2.檢查受評年度市 科技計劃項目執(zhí)行 情況（由市衛(wèi)生局提 供結題情況統(tǒng)計）。 市科技計劃項目結 題率80%不得分。經 批準的中止項目不 計入結題率計算?？萍汲晒剟瞰@得區(qū)級及以 上科技成果獎 勵51.各級科研成果獎 指：國家及省（部）、 市、區(qū)科技部門頒發(fā) 的獎勵。市級及以上：5分/項區(qū)級：2.5分/項評估項目評估要素評估內容人才培訓畢業(yè)后

51、教育住院醫(yī)師規(guī)范化培訓分值評估方法評估標準2 以當年度頒發(fā)的 獎勵證書或文件為 準。3 成果獎證書具有 單位名稱。如不是第 一完成單位，則每遞 減一個名次，得分遞 減50%精確到小數 點后2位。151.查閱住院醫(yī)師規(guī) 范化培訓制度及有 關資料，包括培訓及 考核方案、培訓人員 花名冊等。1.未建立住 院醫(yī)師規(guī)范 化培訓制度 或制度不完 善、未落實酌 情扣1-8分。2.抽查10%勺在培住 院醫(yī)師登記、考核手 nn丿冊。2.在培住院 醫(yī)師登記、考 核手冊抽查： 得分=抽查 合格率x 5分3.統(tǒng)計當年度住培 全省理論統(tǒng)考及第 一階段臨床技能考 核、外語考核合格 率。3.考核合格 率（2分）： 全省理論

52、統(tǒng) 考及第二階 段考核各1 分。兩項分值 累計。得分 =分值x合 格率；合格率評估項目評估要素評估內容分值評估方法評估標準=考核合格 人數/參考人 數繼續(xù)醫(yī)學教育衛(wèi)生技術人貝繼續(xù)醫(yī)學教育151.查閱繼續(xù)醫(yī)學教 育制度及有關資料， 包括單位繼續(xù)醫(yī)學 教育實施辦法、計 戈卩、總結等。1.未建立繼 續(xù)醫(yī)學教育 制度或制度 不完善或未 落實扣1-7 分。2.從ICME系統(tǒng)統(tǒng)計單位全體繼續(xù)醫(yī)學 教育對象學分達標 率。2.當年度CME 對象達標率> 95%得 8 分；V 95%得 分按公式計 算：得分=（實際達標 人數/應達標 人數）/95%X 7分全科醫(yī)學人才培養(yǎng)全科醫(yī)學崗位 培訓及考核情 況101.查本單位社康中 心人員花名冊。1.本單位社 康中心醫(yī)護 人員崗位培 訓合格率（6 分）：得分= 合格率X 6 分，合格率= 已取