心功能不全及常護理

1、心功能不全及常護理心功能不全及常護理 心功能不全的概念較心力衰竭更為廣泛，包括無癥狀的心功能不全和有臨床癥狀的心功能不全。 心力衰竭是有臨床癥狀的心功能不全。分為急性和慢性兩種，以慢性居多，本節(jié)重點講授慢性心力衰竭。 按其發(fā)生的部位分為左心衰、右心衰和全心衰。概念概念 心力衰竭心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心功能不全的一種臨床綜合臟疾病導致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺器官、組織血液灌注不足，同時

2、出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。 病因病因一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。亡原因。我國過去以心瓣膜病居首位，但近年來其我國過去以心瓣膜病居首位，但近年來其所占比例已趨下降，而高血壓、冠心病的所占比例已趨下降，而高血壓、冠心病的比例呈明顯上升趨勢，和西方國家相仿。比例呈明顯上升趨勢，和西方國家相仿。病因 心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重，這些病因的作用，使心室擴張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血

3、液動力學異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。 誘因 感染：是最常見、最主要的誘因，尤以呼吸道感染最常見。 心律失常：見于各種快速型心律失常，特別是房顫。 血容量增加：見于鈉鹽攝入過多或靜脈輸液、輸血過多、過快等。 生理或心理壓力過大：如體力活動過量、妊娠后期或分娩過程、暴怒、驚恐等 用藥不當：如洋地黃、降壓藥、利尿藥用量過大、不足或突然停藥等呼吸困難：呼吸困難： 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、頭暈、心悸疲倦、乏力、頭暈、心悸少尿及腎功能損害癥狀少尿及腎功能損害癥狀肺部濕性啰音肺部濕性啰音

4、 心臟增大、舒張期奔馬律心臟增大、舒張期奔馬律左心衰竭左心衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)端坐呼吸端坐呼吸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心衰竭右心衰竭q消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹脹消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹脹q呼吸困難：較左心衰輕，勞力性多見呼吸困難：較左心衰輕，勞力性多見q腎淤血所致尿少、蛋白尿、夜尿增多等腎淤血所致尿少、蛋白尿、夜尿增多等q水腫水腫q頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽性q肝大、肝功能損害、黃疸、腹水肝大、肝功能損害、黃疸、腹水q心臟體征：右心室擴大心臟體征：右心室擴大 肝頸靜脈怒張肝頸靜脈怒張肝腫大肝腫大全心衰竭 同時具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表

5、現(xiàn)為主。當左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 呼吸道感染：它既是常見誘因又是主要并發(fā)癥，主要與肺淤血有關(guān)。 下肢靜脈血栓形成：與體循環(huán)淤血及患者長期臥床有關(guān)。輔助檢查輔助檢查X X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)等。超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)等。放射性核素檢查放射性核素檢查: :準確測定心室腔大小準確測定心室腔大小有創(chuàng)性血流動力學檢查：通過漂浮導管有創(chuàng)性血流動力學檢查：通過漂浮導管測定肺毛細血管楔嵌壓、心排出量、心臟測定肺毛細血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。指數(shù)及中心靜

6、脈壓。 心功能分級心功能分級&美國紐約心臟病協(xié)會（美國紐約心臟病協(xié)會（NYHANYHA）19281928： 、級級級級 體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。級級 體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒芋w力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀。亦稱即可引起上述癥狀。亦稱度或輕度心衰。度或輕度心衰。級級 體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于日常體力活動明顯受限，休息時無癥狀，低于日常的活動即可引起上述癥狀。亦稱的活動即可引起上述癥狀。亦稱或中度心衰。

7、或中度心衰。級級 不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動后加重。亦稱衰或心絞痛癥狀，體力活動后加重。亦稱度或重度度或重度心衰心衰 。診斷要點 綜合病史、癥狀、體征、輔助檢查可做出診斷。 左心衰肺淤血引起的呼吸困難和右心衰引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫等是診斷心衰的重要依據(jù)，輔助檢查科幫助確診。 治療原則是宜采取長期的綜合性治療措施，而不能僅限于緩解癥狀。包括對原發(fā)病的病因和誘因的治療、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液因子的過渡激活及改善心室功能等。 治療目的是緩解癥狀、提高運動耐量、改善生活方式、阻止或延緩心室重塑，防止心肌損害進一步加重，降低死亡率

8、。 常用藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、洋地黃類藥物及受體阻滯劑、血管擴張劑等。 治療要點治療要點 氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血有關(guān)。 活動無耐力 與心排血量下降有關(guān)。 體液過多 與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、水潴留有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒。 皮膚完整性受損:與長時間臥床、水腫及營養(yǎng)不良有關(guān)。 焦慮：與慢性病情、病情反復發(fā)作呈加重趨勢、擔心疾病預后有關(guān)。護理診斷及合作性問題護理診斷及合作性問題一般護理一般護理 1休息休息 是減輕心臟負荷的重要方法，休息的是減輕心臟負荷的重要方法，休息的方式與時間根據(jù)心功能的情況而定。方式與時間根據(jù)心功能的情況而定。 2.飲食護理飲食護理 給予

9、低熱量、低鈉、高蛋白、高維給予低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過飽。生素及清淡易消化的飲食，少食多餐，不宜過飽。避免食用產(chǎn)氣食物或辛辣等刺激食物，避免飲用避免食用產(chǎn)氣食物或辛辣等刺激食物，避免飲用濃茶、咖啡等。濃茶、咖啡等。 3吸氧吸氧 遵醫(yī)囑吸氧，一般采用持續(xù)性吸氧，遵醫(yī)囑吸氧，一般采用持續(xù)性吸氧，氧流量氧流量24L/min；肺心病病人為；肺心病病人為12L/min。 4排便護理排便護理 指導病人養(yǎng)成按時排便的習慣，指導病人養(yǎng)成按時排便的習慣，飲食中增加粗纖維食物，如粗糧、芹菜及水果等飲食中增加粗纖維食物，如粗糧、芹菜及水果等以預防便秘。以預防便秘。 護理措施

10、護理措施病情觀察病情觀察 觀察病人呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、觀察病人呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力、惡心及腹脹等心力衰竭癥狀的變化情況；監(jiān)測惡心及腹脹等心力衰竭癥狀的變化情況；監(jiān)測呼吸的頻率、節(jié)律以及心率、心律的變化；監(jiān)呼吸的頻率、節(jié)律以及心率、心律的變化；監(jiān)測發(fā)紺的程度及肺部啰音的變化；觀察水腫出測發(fā)紺的程度及肺部啰音的變化；觀察水腫出現(xiàn)或變化的時間、部位、性質(zhì)及程度等，每日現(xiàn)或變化的時間、部位、性質(zhì)及程度等，每日測量體重和腹圍，準確記錄測量體重和腹圍，準確記錄24h出入液量；同出入液量；同時觀察水腫局部皮膚有無感染及壓瘡的發(fā)生。時觀察水腫局部皮膚有無感染及壓瘡的發(fā)生?？刂戚斠毫亢洼斠核俣?，滴

11、速以控制輸液量和輸液速度，滴速以1530滴滴/分分為宜，防止輸液速度過快。夜間應加強巡視，為宜，防止輸液速度過快。夜間應加強巡視，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，及時報告醫(yī)師，配合醫(yī)師一旦發(fā)現(xiàn)病情加重，及時報告醫(yī)師，配合醫(yī)師處理及搶救。處理及搶救。 護理措施護理措施氫氯噻嗪（雙克）氫氯噻嗪（雙克）吲達帕胺吲達帕胺 呋塞米呋塞米 （速尿）（速尿）螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 （安體舒通）（安體舒通）氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利 用藥護理用藥護理保鉀類保鉀類排鉀類排鉀類護理措施護理措施用藥護理用藥護理 應用利尿劑時應注意：應用利尿劑時應注意：記錄記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷出入液量，定期測量體重及腹圍，

12、以判斷利尿劑的效果和指導補液。利尿劑的效果和指導補液。利尿劑容易導致水電解質(zhì)紊亂。利尿劑容易導致水電解質(zhì)紊亂。為防止利尿引起低血鉀。為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。 護理措施護理措施用藥護理用藥護理 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。普利等。主要不良反應為咳嗽、低血

13、壓、頭暈、主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。變，監(jiān)測血鉀和腎功能。 護理措施護理措施用藥護理用藥護理 預防洋地黃中毒預防洋地黃中毒 觀察洋地黃中毒表現(xiàn)觀察洋地黃中毒表現(xiàn) 心律失常、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀心律失常、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀洋地黃中毒的處理洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃立即停用洋地黃 補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑補充鉀鹽、停用排鉀利尿劑 糾正心律失常糾正心律失常護理措施護理措施心理-社會狀況 心力衰竭病人由于長期的疾病折磨和體

14、力活動受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內(nèi)疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長期照顧病人而忽視病人的心理感受。減輕精神負擔和限制體力活動同等重要。調(diào)整情緒能防止機體耐藥性和心律失常的發(fā)生，醫(yī)護人員應為患者提供一切方便，給患者和家屬心理支持，減輕焦慮。 疾病知識指導疾病知識指導 生活指導生活指導 飲食指導飲食指導 用藥指導用藥指導 自我監(jiān)護指導自我監(jiān)護指導 健康指導健康指導病因病因一、急性心力衰竭一、急性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭主要是指由于急性心臟主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床織

15、器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性上以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克，是臨床常見肺水腫，重者伴心源性休克，是臨床常見的急危重癥之一。搶救是否及時合理與預的急危重癥之一。搶救是否及時合理與預后密切相關(guān)。后密切相關(guān)。 病因與發(fā)病機制 急性心力衰竭在原本正常的心臟或已有病變的心臟均可發(fā)生。 1、急性心肌損害：如冠心病急性廣泛性心肌梗死、急性重癥彌漫性心肌炎 2、瓣膜性急性返流：如感染性心內(nèi)膜炎或心肌梗死引起瓣膜穿孔、腱索斷裂導致急性返流。 3、急性機械性阻塞：二尖瓣或主動脈瓣高度狹窄、左心室流出道梗阻等 4、其他：如高血壓心臟病急劇升高、

16、快速型心律失常、輸液過多過快等。 急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險。病人突然水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險。病人突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、出現(xiàn)嚴重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕冷，并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。并頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰。 呼吸頻率常達每分鐘呼吸頻率常達每分鐘3040次，心尖區(qū)可次，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。聞及舒張期奔馬律，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音。嚴重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。嚴

17、重者出現(xiàn)心源性休克甚至死亡。 左心衰竭左心衰竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷 根據(jù)患者典型的癥狀和體征，胸部輔助檢查和漂浮導管檢查有肺毛細血管鍥壓增高，更能確診。搶救配合搶救配合 （一）減少靜脈回流（一）減少靜脈回流1、立即協(xié)助患者取坐位，兩腿下垂、立即協(xié)助患者取坐位，兩腿下垂2、四肢輪扎止血帶：在病情危急而其他治療不能、四肢輪扎止血帶：在病情危急而其他治療不能馬上實施時可用軟橡皮管或血壓計袖帶充氣加壓馬上實施時可用軟橡皮管或血壓計袖帶充氣加壓，壓力應低于，壓力應低于10mmHg，以阻斷靜脈回流而又保，以阻斷靜脈回流而又保持動脈供血通暢為度，先同時結(jié)扎三個肢體（結(jié)持動脈供血通暢為度，先同時結(jié)扎三個肢體（

18、結(jié)扎部位在肩及腹股溝以下），每扎部位在肩及腹股溝以下），每15分鐘放松一個分鐘放松一個肢體，同時結(jié)扎另一肢體，每個肢體結(jié)扎最長時肢體，同時結(jié)扎另一肢體，每個肢體結(jié)扎最長時間不超過間不超過45min3、必要時靜脈放血、必要時靜脈放血300ml-500ml 護理措施護理措施搶救配合搶救配合 ( 二）吸氧二）吸氧吸氧原則為高流量（吸氧原則為高流量（6-8L/min/min）、鼻導管乙醇）、鼻導管乙醇（一般為（一般為50%50%乙醇，不能耐受者為乙醇，不能耐受者為20%-30%20%-30% ）濕化、間歇吸氧，重癥者面罩加壓吸氧。濕化、間歇吸氧，重癥者面罩加壓吸氧。高流量吸氧可使肺泡內(nèi)壓增加，利于氣體

19、交換高流量吸氧可使肺泡內(nèi)壓增加，利于氣體交換且減少液體滲出從而減輕肺水腫；高流量吸氧且減少液體滲出從而減輕肺水腫；高流量吸氧應間斷以防氧中毒發(fā)生。應間斷以防氧中毒發(fā)生。乙醇可使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂，從乙醇可使肺泡內(nèi)泡沫表面張力降低而破裂，從而增加氣體交換面積，改善呼吸困難而增加氣體交換面積，改善呼吸困難 護理措施護理措施搶救配合搶救配合 （三）（三） 迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應。正確使用藥物，觀察療效與不良反應。 1嗎啡嗎啡 遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射嗎啡，遵醫(yī)囑緩慢靜脈注射嗎啡，可鎮(zhèn)靜、減慢心率，擴張小血管而減輕可鎮(zhèn)靜、減慢心率，

20、擴張小血管而減輕心臟負荷，必要時可重復應用心臟負荷，必要時可重復應用1次。觀察次。觀察用藥后病人有無呼吸抑制、心動過緩或用藥后病人有無呼吸抑制、心動過緩或血壓下降等不良反應。血壓下降等不良反應。 2利尿劑利尿劑 遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米，4h后可重復后可重復1次。觀察尿量和血壓變化。次。觀察尿量和血壓變化。 護理措施護理措施搶救配合搶救配合 3血管擴張劑血管擴張劑 遵醫(yī)囑應用硝普遵醫(yī)囑應用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈輸液，每每5min測量測量1次血壓，有條件者用輸次血壓，有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整藥

21、物劑量，維持收縮壓在量，維持收縮壓在100mmHg左右。左右。 硝普鈉含氰化物，連續(xù)使用不應硝普鈉含氰化物，連續(xù)使用不應超過超過24h。因其見光易分解，應現(xiàn)配。因其見光易分解，應現(xiàn)配現(xiàn)用，避光輸入?，F(xiàn)用，避光輸入。護理措施護理措施搶救配合搶救配合 4洋地黃制劑洋地黃制劑 適用于快速心房適用于快速心房顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮顫動或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人。遵醫(yī)囑毛花苷丙緩功能不全的病人。遵醫(yī)囑毛花苷丙緩慢靜脈注射，首劑，慢靜脈注射，首劑，2h后可酌情再后可酌情再給。給。 護理措施護理措施搶救配合搶救配合 5氨茶堿氨茶堿 可解除支氣管痙攣，可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴血管、利尿并