區(qū)醫(yī)保分局年度工作總結(jié)和2022年醫(yī)藥改革工作思路

1、區(qū)醫(yī)保分局年度工作總結(jié)和2022年醫(yī)藥改革工作思路 xxxx年以來，醫(yī)保xx分局在省市醫(yī)保部門的關(guān)懷指導(dǎo)下，緊緊圍繞落實(shí)落實(shí)中央、省、市深入醫(yī)療保證改革的決策布暑，保持以人民健康為中心，以數(shù)字化改革為抓手，努力為人民群眾提供更加公平、更有效率、更多精準(zhǔn)的醫(yī)療保證服務(wù)，加快開革新時代xx區(qū)醫(yī)療保證事業(yè)發(fā)展新局面。 一、xxxx年工作開展?fàn)顩r 一以"改善民生'為第一責(zé)任，聚力政策落地推動共同寬裕 1.穩(wěn)妥落實(shí)省市政策。落實(shí)落實(shí)x省醫(yī)療保證條例，成立工作專班，落實(shí)風(fēng)險化解措施，落實(shí)應(yīng)用系統(tǒng)的對接和調(diào)整工作。按照xx市基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法的要求，以"制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)

2、收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體'為標(biāo)準(zhǔn)，以"智慧醫(yī)保'項目建設(shè)為抓手，配合做好基本醫(yī)保市級統(tǒng)籌準(zhǔn)備工作，加強(qiáng)醫(yī)?；鸸矟?jì)和抗風(fēng)險能力。 2.鞏固全民醫(yī)保成果。深入實(shí)施醫(yī)保參保精準(zhǔn)擴(kuò)面，截至xx月底，轄區(qū)內(nèi)戶籍人員基本醫(yī)保參保率xx.xx%。組織做好轄區(qū)內(nèi)職工基本醫(yī)保企業(yè)退休人員和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員xxxx年度健康體檢工作。依據(jù)上級醫(yī)保部門布暑，緊密圍繞提升參保質(zhì)量，有序推動轄區(qū)內(nèi)醫(yī)珍重復(fù)參保清理工作，健全與稅務(wù)部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，把好參保登記關(guān)，保證參保群眾按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。 3.強(qiáng)化醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧。強(qiáng)化與民政、殘聯(lián)、衛(wèi)健等部門對接，醫(yī)療救助政策落實(shí)率和符合條件困難群

3、眾資助參保率均堅持xxx%。全年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算xxx.xx萬人次，撥付醫(yī)?；饃.xxx億元；醫(yī)療救助xxxxx人次，救助金額xxx.xx萬元，精神病障礙患者救助xxxx人次，撥付金額xx.xx萬元；長護(hù)險待遇享受人數(shù)xxxx人。開展困難群眾因病致貧返貧問題專項治理，拉網(wǎng)式排查城鄉(xiāng)困難群體，保證應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救。對xxxx年度高額醫(yī)藥費(fèi)困難人員逐一分析費(fèi)用構(gòu)成，特別困難人群的高額醫(yī)療費(fèi)用均化解至x萬元以下。 4.全力推廣"大病無憂'。充分發(fā)揮"大病無憂'商業(yè)補(bǔ)充保險助力共同寬裕的作用，精心組織實(shí)施"xx大病無憂'，成立區(qū)級工作專班，

4、明確目標(biāo)任務(wù)，凝集工作合力，建設(shè)全域化服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮全媒體宣揚(yáng)優(yōu)勢，強(qiáng)化體制內(nèi)示范引領(lǐng)，大力提升"xx大病無憂'的知曉率和影響面。至x月xx日投保截止期，xx區(qū)xxxx年"xx大病無憂'參保xx.x萬人，參保人數(shù)居全市第三，參保率xx.xx%。資助特困、低保、低邊群眾參保xxxx人，共計xx.xx萬元。截止xx月底，累計享受待遇xxxx人，賠付xxxxx人次，賠付金額xxxx.xx萬元。 二以"群眾滿意'為第一標(biāo)準(zhǔn)，聚力數(shù)字賦能深入城鄉(xiāng)服務(wù)均衡共享 1.深入數(shù)字賦能服務(wù)。升級數(shù)字應(yīng)用場景，高頻醫(yī)保事項政務(wù)x.x平臺向全區(qū)xx個鎮(zhèn)街道延伸，目

5、前基層醫(yī)保政務(wù)x.x 平臺醫(yī)保收件事項xx個，占全部醫(yī)保事項xx.xx%。繼續(xù)引導(dǎo)群眾網(wǎng)辦掌辦，為醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型打好群眾基礎(chǔ)，醫(yī)保事項網(wǎng)辦率堅持在xx%以上。全年累計辦理線上醫(yī)保業(yè)務(wù)xx萬件含xxxx年度居民醫(yī)保參保xx萬件，其中政務(wù)x.x平臺辦理x.xxx萬件，辦結(jié)率xxx%。受理醫(yī)保零星報銷x.x萬筆，撥付醫(yī)?；饃xxx.x萬元，受理x人醫(yī)保代辦xxx人次，結(jié)算金額xxx.xx萬元。強(qiáng)化醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，定期通報定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作進(jìn)度，對進(jìn)展緩慢單位集中約談并限期整改，目前醫(yī)保電子憑證激活率xx.x%，結(jié)算率xx.x%，兩定機(jī)構(gòu)接入率xxx%。 2.做優(yōu)醫(yī)保服務(wù)下沉。全市率先推行醫(yī)保業(yè)

6、務(wù)駐點(diǎn)指導(dǎo)員制度，采用"一對一'模式實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)街道全覆蓋派駐，發(fā)揮指導(dǎo)員"傳幫帶'作用破解基層服務(wù)能力不夠短板。推行人工導(dǎo)辦、現(xiàn)場幫辦，發(fā)揮傳統(tǒng)服務(wù)兜底作用為運(yùn)用智能技術(shù)方面有困難的特別群體提供全流程服務(wù)。深入"美好生活號'政務(wù)服務(wù)大篷車"移動辦'，全方位、多層次滿足群眾辦事必須求，全年累計走進(jìn)場所xxx次。 3.規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)管理。組織完成轄區(qū)內(nèi)xxx家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xxxx年度履行協(xié)議考核工作。全年共xx家符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納進(jìn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)單位協(xié)議管理。至xxxx年xx月底，轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xxx家。做好現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的

7、費(fèi)用審核結(jié)算工作，撥付本地醫(yī)?；饃.xxx億。 4.推動醫(yī)保編碼貫標(biāo)。組織做好轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx項醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)執(zhí)行工作。及時完成轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保醫(yī)保系統(tǒng)單位及工作人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員信息編碼的動態(tài)維護(hù)審核工作。 三以"基金安全'為第一目標(biāo)，聚力打擊震懾做強(qiáng)綜合治理 1.開展"一體化'集中宣揚(yáng)。x月開展以"宣揚(yáng)落實(shí)條例、強(qiáng)化基金監(jiān)管'為主題的"七個一'宣揚(yáng)活動。召開集中宣揚(yáng)推動會，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管"五進(jìn)'宣揚(yáng)活動，通過機(jī)關(guān)食堂電視機(jī)、基層科普e站大屏滾動播放醫(yī)療保證基金使用監(jiān)督管理條例宣揚(yáng)視頻和

8、動畫，聯(lián)合xx日報、讀嘉、xx發(fā)布公眾號等媒體平臺加大宣揚(yáng)力度，舉辦宣揚(yáng)活動xx場，累計發(fā)放海報xxx張、折頁xxxx張、手冊xxxx份，營造全社會共同關(guān)注維護(hù)醫(yī)保基金安全的優(yōu)良氛圍。 2.打造"一張網(wǎng)'監(jiān)管體系。加大稽查力度，完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋三年任務(wù)，開展外傷支付領(lǐng)域?qū)ｍ棛z查，重點(diǎn)聚焦"假病情、假信息、假票據(jù)'欺詐騙保行為。全年實(shí)地檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xxx家，責(zé)令現(xiàn)場整改xx家，暫停醫(yī)保協(xié)議 x家，約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人xx名，取消醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議x家，處理醫(yī)保醫(yī)師x名，追回違規(guī)費(fèi)用xx.xx萬。開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鹱圆樽约m及"

9、;回頭看'，現(xiàn)場督導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)xx家，發(fā)現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等問題xxx項，追回違規(guī)金額xxx.xx萬。積極參加省、市、區(qū)異地交叉檢查工作，累計派出檢查人員x批共x人次，分別赴xx、x、xx、xx、xx、xx區(qū)以及市本級綜合醫(yī)院開展檢查任務(wù)。引入社會力量參加監(jiān)督，共聘請xx名醫(yī)保反欺詐紅色監(jiān)督員和特約監(jiān)督員參加社會共治。 3.強(qiáng)化"一盤棋'部門聯(lián)動。建立健全與衛(wèi)健、審計、市場監(jiān)管和公安等部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制，聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項整治行動，成立工作專班，開展聯(lián)合檢查、線索移交、信息共享、法律咨詢等相關(guān)工作，與市場監(jiān)管、人社、衛(wèi)健等部門開展聯(lián)合檢查x次。凝集醫(yī)?；鹁C合監(jiān)

10、管合力，聯(lián)合區(qū)公務(wù)員局、區(qū)財政局、區(qū)人社局開展xx區(qū)公職人員規(guī)范使用醫(yī)?；饦錁?biāo)桿行動，聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健局開展公立醫(yī)院爭創(chuàng)規(guī)范使用醫(yī)?；鹗痉夺t(yī)院活動，以示范引領(lǐng)提升醫(yī)?；鹬卫硭健?4.構(gòu)筑"一道卡'監(jiān)管防線。出臺基本醫(yī)療保險大額支付和疑難案例會審制度、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部風(fēng)險控制實(shí)施辦法、醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)抽檢工作制度、服務(wù)大廳窗口管理規(guī)范等x個內(nèi)控制度，建立互相監(jiān)督的工作機(jī)制，以制度約束權(quán)力、規(guī)范權(quán)力運(yùn)行。開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)警示教育，結(jié)合日常巡查、專項檢查催促轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在維護(hù)醫(yī)保基金安全中依法經(jīng)營、主動作為，從源頭提升醫(yī)保治理能力和水平。 四以"改革革新'為

11、第一動力，聚力釋放紅利做細(xì)醫(yī)改惠民 1.平穩(wěn)實(shí)施支付方式改革。完成xxxx年DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)項目清算工作。落實(shí)xx市第二批住院費(fèi)用按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙等x個病組納進(jìn)床日付費(fèi)，使長期、慢性病住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算更加合理。走訪大橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、xx區(qū)中心醫(yī)院等xx家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)方式運(yùn)行狀況，協(xié)調(diào)解決病案填報及血透病人付費(fèi)方式等問題。組織DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)方式改革培訓(xùn)會，轄區(qū)納進(jìn)DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)方式改革的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦、病案室、信息科等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人及分局相關(guān)科室工作人員共xx余人參加培訓(xùn)。 2.高效落實(shí)藥品集中采購。落實(shí)國家第二

12、批續(xù)約、第三批續(xù)約、第四批、第五批，x省首批藥品和第二批耗材集中帶量采購購銷協(xié)議簽訂工作，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，醫(yī)保分局審核的工作流程，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付約定采購金額xxx.xx萬元。指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報國家第六批、省級第二批和市級聯(lián)合x藥品集中帶量采購預(yù)采購量，測算xxxx年度轄區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量采購后藥品降低金額，共計xxxx萬元。做好國家和省藥品帶量采購監(jiān)測工作，催促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時完成藥品帶量采購任務(wù)、結(jié)算采購款。組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展必須調(diào)整完善的醫(yī)療服務(wù)價格項目梳理上報工作。 二、xxxx年工作思路 一特別"精準(zhǔn)化'，繼續(xù)提升醫(yī)療保證水平。xxxx年起，配合市局做實(shí)基本醫(yī)療保險

13、市級統(tǒng)籌、全市醫(yī)保制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的醫(yī)保改革工作目標(biāo)。積極支持市局建立重大疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保證機(jī)制。建立健全醫(yī)療救助對象精準(zhǔn)識別工作機(jī)制，設(shè)置大額醫(yī)療費(fèi)用預(yù)警提示，及時獲取救助對象并落實(shí)相應(yīng)待遇。全面落實(shí)符合條件的困難群眾資助參保政策，多渠道化解重點(diǎn)救助對象高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。 二特別"數(shù)字化'，繼續(xù)提升醫(yī)保公共服務(wù)能力。構(gòu)建醫(yī)療保證經(jīng)辦管理標(biāo)準(zhǔn)化體系，打造方便可及、規(guī)范高效、智能精準(zhǔn)、融合共享、在線可用、安全可靠的醫(yī)保經(jīng)辦體系。深入長三角醫(yī)保一體化建設(shè)，推動長三角區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用跨省直接結(jié)算和"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保'異地在線結(jié)算，完善醫(yī)療保險跨區(qū)

14、域統(tǒng)一服務(wù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)服務(wù)管理。優(yōu)化"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保'服務(wù)新模式，提升醫(yī)保公共服務(wù)事項"網(wǎng)上辦'、"掌上辦'覆蓋率。繼續(xù)完善醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，做優(yōu)做實(shí)醫(yī)保服務(wù)事項下沉"就近辦'。 三特別"常態(tài)化'，繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。保持依法行政，定期梳理重大稽核案件，對發(fā)現(xiàn)的問題做到即知即改，規(guī)范行政執(zhí)法和稽核案件辦理程序。堅持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。采用日常督查檢查、專項治理檢查、部門聯(lián)動督查相結(jié)合的方式，推動醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作常態(tài)化、規(guī)范化。推動部門聯(lián)管和社會監(jiān)督機(jī)制，進(jìn)一步健全與公安、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門的聯(lián)合打擊機(jī)制，完善社