心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)過(guò)程誘發(fā)心絞痛的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策

1、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)過(guò)程誘發(fā)心絞痛的預(yù)防與護(hù)理對(duì)策            【關(guān)鍵詞】  心電圖        探討62例心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（TET）過(guò)程中誘發(fā)心絞痛的臨床護(hù)理特點(diǎn)：及時(shí)停止運(yùn)動(dòng)，取平臥位、中流量給氧吸入、必要時(shí)硝酸甘油舌下含服或建立靜脈通道；密切觀察生命體征和心電圖變化，做好搶救準(zhǔn)備。經(jīng)過(guò)上述處理，62例心絞痛癥狀得到及時(shí)處理，預(yù)后良好，無(wú)死亡。認(rèn)為加強(qiáng)TET過(guò)程中的觀察和護(hù)理是預(yù)防

2、心源性猝死的關(guān)鍵。    TET應(yīng)用于臨床檢測(cè)心肌缺血已有60余年歷史，它通過(guò)增加心臟的工作負(fù)荷，觀察心電圖的變化，以判斷冠狀動(dòng)脈的功能，是診斷冠心病有價(jià)值的一種手段。其對(duì)冠心病診斷的特異性一般認(rèn)為6080%，因TET而死亡者為10/10萬(wàn)，因TET發(fā)生心肌梗死（AMI）或嚴(yán)重心律失常需住院者為24/10萬(wàn)1。因此要求在TET的過(guò)程中，有專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員共同參加此項(xiàng)工作，以保障安全。應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌癥，正確掌握運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，對(duì)合并癥要正確迅速的處理。    1  資料與方法    2006年2007

3、年3月，1560例TET者，123例出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，占10.3%。其中男性68例、女性55例，年齡3275歲。典型心絞痛85例，非典型心絞痛38例。TET使用北京美高儀公司生產(chǎn)的藍(lán)牙12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，導(dǎo)聯(lián)使用美國(guó)心臟學(xué)會(huì)認(rèn)可的Mason Likar改良系統(tǒng)，使用Bruce或改良Bruce方案進(jìn)行。    2  運(yùn)動(dòng)前準(zhǔn)備    很多患者對(duì)TET不了解，缺乏安全感而導(dǎo)致完全不同的情緒和行為改變，擔(dān)心由于運(yùn)動(dòng)而使心臟負(fù)荷加重誘發(fā)AMI或嚴(yán)重的心律失常使病情加重，增加心理負(fù)擔(dān)。為減少心臟突發(fā)事件，檢查前應(yīng)讓患者了解本試驗(yàn)的目的

4、、方法、意義以及安全性，并詳細(xì)交代注意事項(xiàng)和如何配合。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)深呼吸等放松訓(xùn)練，為患者示范在平板儀上正確的姿勢(shì)，保持自然的呼吸狀態(tài)。兩手輕扶平板扶手，上身保持直立，在活動(dòng)平板上保持步伐協(xié)調(diào)及身體平衡。另外指導(dǎo)患者怎樣正確使用緊急停止按鈕。只有使患者對(duì)TET有正確認(rèn)識(shí)，使其增加安全感，減少焦慮和不安，使心率、血壓保持在最佳狀態(tài)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2，才能確保病人安全和達(dá)到預(yù)期目的。運(yùn)動(dòng)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估，詢問(wèn)病史，了解靜息心電圖有無(wú)動(dòng)態(tài)變化及血清標(biāo)記物的測(cè)定等情況，評(píng)估其高危和低危后進(jìn)行試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)室必須配備有心血管臨床經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師及操作技術(shù)人員，對(duì)有癥狀的患者以癥狀限制性作為運(yùn)

5、動(dòng)終點(diǎn)，而不是以心率或功量作為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)，以減少心臟突發(fā)事件的發(fā)生。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)室在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前應(yīng)備好各種搶救措施及搶救車、除顫儀及臨時(shí)起搏器、血壓及聽(tīng)診儀、氧氣及靜脈輸液心內(nèi)注射器全套裝置裝置，藥品應(yīng)配備有硝酸酯類、利多卡因，腎上腺素、阿拉明、阿托品、異搏定、西地蘭、心痛定及必要的心血管搶救藥物。對(duì)某些高?；颊?，必要時(shí)應(yīng)建立靜脈通道以備急用。    3  關(guān)注運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)胸痛    運(yùn)動(dòng)中發(fā)生胸痛的主要原因有：典型的心絞痛、AMI、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)病變血管痙攣、其它心臟疾病所致的胸痛。在指導(dǎo)患者進(jìn)行正確運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的同時(shí)，注意詢問(wèn)有無(wú)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的

6、癥狀。運(yùn)動(dòng)常誘發(fā)部位位于胸骨柄上段或中段，常放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無(wú)名指或小指甚至頸部下頜部，常為壓迫、緊縮感或悶痛。停止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)35min后緩解，心電圖常表現(xiàn)為動(dòng)態(tài)的ST段壓低或抬高。    運(yùn)動(dòng)中發(fā)生下列情況應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。心絞痛  在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中經(jīng)常出現(xiàn)的胸悶不適與真正的心絞痛相鑒別，如屬后者則需要立即終止運(yùn)動(dòng)。主要鑒別要點(diǎn)是典型癥狀加上出現(xiàn)缺血性ST段改變，ST段水平或下垂型下移，至少連續(xù)3個(gè)心搏J點(diǎn)后80ms處ST段壓低0.1mV，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.15mV，ST段凸面向上型抬高至少3個(gè)心搏J點(diǎn)后80ms處0.1mV。呼吸困難和疲勞，如果在較

7、低負(fù)荷量或較低心率時(shí)出現(xiàn)明顯的呼吸困難或疲勞，應(yīng)高度懷疑有無(wú)心功能不全。出現(xiàn)頭暈、面色蒼白及皮膚濕冷，是循環(huán)不良的早期表現(xiàn)。伴有頭暈、血壓下降則需要高度注意，出現(xiàn)神態(tài)淡漠，意識(shí)混亂步態(tài)異常，可能是心排血量低造成大腦供血不足，需要立即終止試驗(yàn)。出現(xiàn)跛行、下肢關(guān)節(jié)疼痛常是動(dòng)脈粥樣硬化或糖尿病所造成。    許多研究發(fā)現(xiàn)，不伴隨胸痛的陽(yáng)性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果比伴有胸痛者的血管局部病理病變輕，最近的研究提示，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的無(wú)癥狀缺血亦是伴有冠心病男性者強(qiáng)有力的冠心病的預(yù)報(bào)因子。目前對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的胸痛認(rèn)為是區(qū)分高危組人群的重要指標(biāo)3，誘發(fā)缺血性胸痛強(qiáng)烈預(yù)測(cè)冠心病。運(yùn)動(dòng)過(guò)程醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意詢

8、問(wèn)病人對(duì)胸痛的詳細(xì)描述，以判斷是典型的心絞痛還是非缺血性胸痛。運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)的缺血的癥狀、體征非常重要，兩者的結(jié)合影響著試驗(yàn)結(jié)果的解釋。    4  運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)胸痛的護(hù)理    出現(xiàn)心前區(qū)疼痛時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，安慰患者，穩(wěn)定其情緒。取平臥位，觀察疼痛，是否位于胸骨體上段或中段之后并波及心前區(qū)；是否放射至左肩、左臂、咽、下頜，疼痛性質(zhì)是否為壓迫或燒灼感。必要時(shí)建立靜脈通道，并保持靜脈管道的通暢。中流量吸氧46L/min。給硝酸甘油0.5mg10mg舌下含服，如無(wú)緩解可隔5min重復(fù)使用，直到疼痛緩解。嚴(yán)密觀察病情變化，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、神志等，發(fā)現(xiàn)病情異常變化及時(shí)進(jìn)行搶救。按醫(yī)囑使用鈣通道阻滯劑，降低心臟后負(fù)荷，從而降低心肌收縮并抑制冠脈痙攣，特別是對(duì)變異型心絞痛的治療。進(jìn)行抗凝、抗血小板治療時(shí)掌握適應(yīng)癥，注意觀察患者有無(wú)活動(dòng)性出血。如出現(xiàn)AMI行