對金匱要略小便辨證的體會

1、對金匱要略小便辨證的體會金匱要略是中醫(yī)經(jīng)典古籍之一，也是我國現(xiàn)存最早的一部診治雜病的專著，是仲景創(chuàng)造辨證理論的代表作。古今醫(yī)家對此書推崇備至，稱之為“方書之祖”、“醫(yī)方之經(jīng)”、治療雜病的典范。為學(xué)醫(yī)者必讀之書。通過一學(xué)期的學(xué)習(xí)，我對此書中仲景對小便的辯證有了一些體會。小便異常是中醫(yī)臨床中的常見癥狀,小便的量、色、次數(shù)以及排尿感覺、伴隨癥狀,常能反映體內(nèi)五臟六腑功能狀態(tài)和氣血津液的盛衰。金匱要略一書中關(guān)于小便的論述頗多。仲景根據(jù)小便的具體情況,分析其病理性質(zhì)和發(fā)病機理,明確指出了類病類癥的鑒別、治療宜忌和疾病的預(yù)后,對中醫(yī)臨床有著重要的指導(dǎo)意義。一、辨析病因病性1. 辨濕:濕為六淫之一,其性重著

2、黏滯,最易阻遏氣機,影響運化。若濕邪阻滯中焦,致使脾胃氣滯,升降失常,水谷運化受阻;或濕氣下阻,影響膀胱氣化;或濕氣彌漫,三焦決瀆無權(quán),皆可導(dǎo)致小便不利。因此,在特定條件下,小便通利與否,是辨析病性是否屬濕的主要依據(jù)。在金匱要略的論述中,小便不利常提示有濕邪存在。如酒疸常因飲酒過度,濕熱蘊蒸,膽汁外泄所致,故曰“病酒黃疸,必小便不利”;再如濕痹多因濕氣壅盛而成,故言“濕痹之候,小便不利”;又如谷疸緣于飲食不節(jié),濕濁下流,氣化失司,故曰“小便必難”。與此相反,女勞疸因系房勞傷腎、瘀血內(nèi)阻所致,雖然腎虛但無濕熱,因而提示“膀胱急而小便自利”。 2. 辨熱:熱邪也可引起小便不利,多為熱壅氣滯,氣化不

3、行或熱盛傷陰,化源不足所致。熱邪?？梢鹉蛏母淖兒团拍蚋杏X異常。例如百合病的“小便赤”,乃陰血虧虛,內(nèi)熱熾盛所致;豬苓湯證的“小便不利”,是因郁熱傷陰,化源不足而起?？傊?熱邪能導(dǎo)致小便的異常,使小便出現(xiàn)黃濁淋澀,尿赤尿血。3. 辨虛寒:內(nèi)臟虛寒,可導(dǎo)致氣化失常,影響小便。肺居上焦,通調(diào)水道,若上焦虛寒,肺失宣肅,主氣無權(quán), 不能制約下焦, 則出現(xiàn)“遺尿, 小便頻數(shù)”;腎為水臟,主水而司氣化,腎陽不足,下焦虛寒,則見“少腹拘急,小便不利”;腎氣不固,膀胱失約,則“小便反多,以飲一斗,小便一斗”。一般而言,小便清長頻數(shù),多與虛寒有關(guān),可為臨床辨證參考。二、辨別類病類證太陽蓄水證與太陽蓄血證:膀

4、胱為太陽經(jīng)之府,太陽病不解,邪熱可隨經(jīng)入府,客于膀胱。若邪熱與水相結(jié),則成蓄水證;若邪熱與血相搏,則成蓄血證。兩者病因相同,病位皆在膀胱,且都有腹?jié)M發(fā)熱見癥,故應(yīng)予以鑒別。因蓄水證病在氣分,影響了膀胱的氣化功能,因此其小便必不通利; 而蓄血證病在血分,膀胱氣化正常,故其小便通利。此二類證,小便利與不利是其主要鑒別要點。金匱要略同時論及口渴與小便情況的很多,涉及水氣、黃疸、消渴諸多病證。仲景在有些條文中明確指出口渴和小便的情況,而在一些條文中只指明其中一項的變化情況,即使口渴與小便其中一項未出現(xiàn)異常,或二者均為正常也在條文中列出,用意何在? 值得我們深入探討。一、揭示病機口渴與小便不利兩項同時提

5、及,是為了完整地闡明疾病的病機,提示疾病發(fā)展的病機變化。如消渴小便不利淋病篇第10 條云:“小便不利者,有水氣,其人苦渴,栝蔞瞿麥丸主之”。其中小便不利是本條的主癥,水氣病的病機屬下腎陽虛衰,無以蒸騰氣化水液?！捌淙丝嗫省迸c“其人渴”,或“其人渴欲飲水”來比較,說明口渴程度較重。理解此條文應(yīng)領(lǐng)會仲景的省文,如果出現(xiàn)變證,其條件為病水日久,應(yīng)在“其人苦渴”之前加上“病水日久”來理解,病機不僅僅為下焦陽虛,水寒結(jié)于下,而且日久則合并上焦燥熱傷津,這樣病機才完整。二、辨明病位口渴與小便兩者的描述均屬正常時,仲景的用意在于強調(diào)病位。如五臟風(fēng)寒積聚病篇第16 條:“腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中

6、,形如水狀,反不渴,小便自利?！蔽闹小胺床豢省闭f明上焦無熱,“小便自利,飲食如故”說明內(nèi)臟尚無病變,膀胱氣化正常,故病屬下焦。三、指導(dǎo)治療正確治療疾病是診斷的最終目的,仲景明辨口渴與小便的關(guān)系指導(dǎo)處方用藥。如水氣病篇第5條云:“里水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水。假如小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加術(shù)湯主之。”此處“小便不利”和“小便自利故令渴也”。對比來分析,里水者,小便不利,口不渴,尚未傷津之時,用越婢加術(shù)湯主要是針對里水,功用在于發(fā)汗散水除濕清熱。當出現(xiàn)小便自利且渴的情況,說明津液已有亡失,不宜再用發(fā)汗散水之法治療。綜上所述,仲景在論治雜病時重視人體的正氣的特點,尤其在考慮人體的津液損傷程度方面,辨口渴和小便異常與否的重要性不容忽視,從通過分析金匱要略中二者同時出現(xiàn)的條文可以發(fā)現(xiàn),