放射性藥品使用許可證申請表_第1頁
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1、放射性藥品使用許可證申請表申請單位（蓋章）申請?jiān)S可證類別申請日期 年月日國家食品藥品監(jiān)督管理局制填表需知1、 請用正楷書寫或打字填寫本表，一式四份。字跡不清，填寫項(xiàng)目不全恕不受理。2、 申請表內(nèi)“使用放射性藥品科（室）主要情況”欄以科（室）為單位分別填寫。如一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用放射性藥品科（室）超過兩個(gè)時(shí)，可復(fù)印此頁使用。3、 申請表內(nèi)所填各欄空格如不夠可另附紙。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：法人代表：地址：電話：使用放藥科（室）名稱使用放藥類別科（室）聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況使用放射性藥品科（室）主要情況(一)使用科（室）名稱使用放藥類別負(fù)責(zé)人姓 名年 齡職 務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校系及專業(yè)在職教

2、育姓 名年 齡職 務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校系及專業(yè)在職教育人員情況主任醫(yī)師（人）副主任醫(yī)師（人）主治醫(yī)師（人）醫(yī)師（人）藥師（人）技師（人）人員培訓(xùn)情況科（室）總面積（M2）制劑配制室面積（M2）質(zhì)檢室面積（M2）檢驗(yàn)、診斷、病房面積（M2）放射性藥品使用情況藥品名稱使用（配制、研制）方式藥品名稱使用（配制、研制）方式配制設(shè)備儀器質(zhì)檢儀器使用放射性藥品科（室）主要情況(二)使用科（室）名稱使用放藥類別負(fù)責(zé)人姓 名年 齡職 務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校系及專業(yè)在職教育姓 名年 齡職 務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校系及專業(yè)在職教育人員情況主任醫(yī)師（人）副主任醫(yī)師（人）主治醫(yī)師（人）醫(yī)師（人）藥師（人）技師（人）人員培訓(xùn)情況科（室）總面積（M2）制劑配制室面積（M2）質(zhì)檢室面積（M2）檢驗(yàn)、診斷、病房面積（M2）放射性藥品使用情況藥品名稱使用（配制、研制）方式藥品名稱使用（配制、研制）方式配制設(shè)備儀器質(zhì)檢儀器省、自治區(qū)、直轄市環(huán)境保護(hù)部門意見：省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政

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