治療充血性心力衰竭的藥物課件

1、充血性心力衰竭病理生理學(xué)特點(diǎn)（熟悉）治療充血性心力衰竭的藥物（掌握） 充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）又稱(chēng)慢性心功能不全，是一種多病因、多癥狀的的慢性綜合征。是指在充分靜脈回流的前提下，心排除量絕對(duì)或相對(duì)減少，不能滿足全身組織器官代謝需要的一種病理狀態(tài)。臨床上以組織血液灌注不足及體循環(huán)淤血和或肺循環(huán)淤血為主要特征。隨著心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率的增高及人口老齡化，CHF發(fā)病逐漸增多，致殘率和病死率都較高，藥物治療是CHF的主要治療手段。CHF的病理生理學(xué)特點(diǎn)一、 CHF時(shí)心肌功能及結(jié)構(gòu)的變化二、 CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化三、 CHF時(shí)心肌腎上腺素受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的

2、變化第一課件網(wǎng) 心功障礙 （ 收縮功能，舒張功能） 輸出量 血管收縮 神經(jīng)激素 心肌1受體 （RAA，CA）阻抗 心收縮力順應(yīng)性 水鈉潴留 順應(yīng)性后負(fù)荷 血容量 心肌肥大、重構(gòu) 血管肥厚、重構(gòu) 靜脈淤血 回心血量前負(fù)荷 治療CHF的藥物的分類(lèi)1、強(qiáng)心苷類(lèi)藥 地高辛、洋地黃等2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥ACEI：卡托普利等AT1受體拮抗藥：氯沙坦等醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯3、利尿藥：噻嗪類(lèi)、呋塞米4、受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛5、其他治療、其他治療CHF的藥物的藥物擴(kuò)血管藥：硝普鈉、肼屈嗪、哌唑嗪鈣通道阻滯藥：氨氯地平非苷類(lèi)正性肌力藥：米力農(nóng)等 強(qiáng)心苷類(lèi)

3、強(qiáng)心苷（cardiac glycopsides）是一類(lèi)具有強(qiáng)心作用的苷類(lèi)化合物。常用的有地高辛（digoxin），其他尚有洋地黃毒苷、毛花苷丙和毒毛花苷K，臨床用于治療心力衰竭和某些心律失常。【體內(nèi)過(guò)程】1、洋地黃毒苷脂溶性高、吸收好，T1/2達(dá)達(dá)57天，天，屬長(zhǎng)效制劑，大多經(jīng)肝代謝后經(jīng)腎排出，小部分具肝腸循環(huán)。2、中效制劑地高辛口服生物利用度個(gè)體差異大，臨床應(yīng)注意調(diào)整劑量，T1/23336小時(shí)，大部分經(jīng)腎排泄。3、短效制劑毛花苷丙和毒毛花苷K口服吸收少，需靜脈給藥?！舅幚碜饔眉皺C(jī)制】一、對(duì)心臟的作用1、正性肌力作用：強(qiáng)心苷對(duì)心臟具有高度選擇性，能顯著增加衰竭心臟的收縮力，增加心輸出量，解除心

4、衰的癥狀。特點(diǎn)：加快心肌纖維縮短速度，使心肌收縮敏捷，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)。 加強(qiáng)衰竭心肌收縮力的同時(shí)，不增加心肌耗氧量，甚至使耗氧量降低。 降低舒張期壓力與容積，增加心輸出量 機(jī)制：強(qiáng)心苷與心肌細(xì)胞膜上的受體Na-K-ATP酶結(jié)合并抑制其活性，導(dǎo)致鈉泵失靈，使細(xì)胞內(nèi)Ca2增加。治療量強(qiáng)心苷抑制Na-K-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na量增加，而K減少，胞內(nèi)Na增多后通過(guò)Na- Ca2雙向交換機(jī)制使Na內(nèi)流 Ca2外流，或使Ca2 內(nèi)流 Na外流 ，最終使細(xì)胞內(nèi)Na Ca2 ，肌漿網(wǎng)攝取Ca2增加， “以鈣釋鈣”。2、減慢心率作用（負(fù)性頻率，、減慢心率作用（負(fù)性頻率，negative chronotropic

5、 action） 強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷心輸出量心輸出量 反射性興奮迷走神經(jīng)反射性興奮迷走神經(jīng) 增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)敏感性增加心肌對(duì)迷走神經(jīng)敏感性 （阿托品對(duì)抗）（阿托品對(duì)抗） 心率心率3、對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理特性的影響 強(qiáng)心苷興奮迷走神經(jīng) 心房細(xì)胞 K 外流 心肌細(xì)胞靜息電位心肌細(xì)胞靜息電位 0相除極速率相除極速率 心房傳導(dǎo)加快心房傳導(dǎo)加快 復(fù)極加速 APD ERP竇房結(jié)細(xì)胞 K 外流治療房撲時(shí)轉(zhuǎn)治療房撲時(shí)轉(zhuǎn)為房顫的基礎(chǔ)為房顫的基礎(chǔ)竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo) 房室結(jié)細(xì)胞浦肯野細(xì)胞抑制Na-K-ATP酶 K最大舒張電位 自律性為強(qiáng)心苷中毒時(shí)室為強(qiáng)心苷中毒時(shí)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫性心動(dòng)過(guò)速或室顫

6、的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)（二）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌的作用二）對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌的作用中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起中毒劑量的強(qiáng)心苷可興奮延髓極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)而引起嘔吐；嘔吐；可興奮交感神經(jīng)中樞，引起快速性心律失常。可興奮交感神經(jīng)中樞，引起快速性心律失常。其減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)與興奮腦干副交感神經(jīng)中樞有關(guān)其減慢心率和抑制房室傳導(dǎo)與興奮腦干副交感神經(jīng)中樞有關(guān)能降低能降低CHF患者血漿腎素活性，對(duì)過(guò)度激活患者血漿腎素活性，對(duì)過(guò)度激活RAAS系統(tǒng)產(chǎn)生系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用。抑制作用。（三）利尿作用（三）利尿作用強(qiáng)心苷對(duì)心功能不全著有明顯利尿作用。強(qiáng)心苷對(duì)心功能不全著有明顯利尿作用。改善心功能改善心功能

7、腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)抑制腎小管抑制腎小管Na-K-ATP酶酶 Na重吸收重吸收（四）對(duì)血管的作用（四）對(duì)血管的作用強(qiáng)心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升，此作用與強(qiáng)心苷能直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升，此作用與交感神經(jīng)系統(tǒng)及心排血量的變化無(wú)關(guān)。但交感神經(jīng)系統(tǒng)及心排血量的變化無(wú)關(guān)。但CHF患者用藥后，患者用藥后，因交感活性降低，故外周阻力下降，心排血量及組織灌流增因交感活性降低，故外周阻力下降，心排血量及組織灌流增加，動(dòng)脈壓不變或略升。加，動(dòng)脈壓不變或略升?！九R床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】治療慢性心功能不全：對(duì)多種治療慢性心功能不全：對(duì)多種CHF均有療效均有療效對(duì)伴有心房纖顫

8、或心室率快者對(duì)伴有心房纖顫或心室率快者療效最佳療效最佳。對(duì)瓣膜病、風(fēng)濕性心臟?。ǜ叨榷獍戟M窄除外）、冠狀對(duì)瓣膜病、風(fēng)濕性心臟?。ǜ叨榷獍戟M窄除外）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和高血壓性心臟病所致動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和高血壓性心臟病所致CHF療效較好療效較好。對(duì)有機(jī)械性阻塞和有能量代謝障礙對(duì)有機(jī)械性阻塞和有能量代謝障礙CHF及肺源性心臟病、及肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌炎或嚴(yán)重心肌損傷活動(dòng)性心肌炎或嚴(yán)重心肌損傷療效較差療效較差。治療某些心律失常治療某些心律失常心房纖顫：心房纖顫的主要危害是心房過(guò)多沖動(dòng)下傳心室，心房纖顫：心房纖顫的主要危害是心房過(guò)多沖動(dòng)下傳心室，引起心室率過(guò)快，導(dǎo)致循環(huán)障礙。引起心

9、室率過(guò)快，導(dǎo)致循環(huán)障礙。 強(qiáng)心苷通過(guò)興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用減慢強(qiáng)心苷通過(guò)興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用減慢房室傳導(dǎo)，減慢心室率，增加心排血量。但對(duì)多數(shù)患者并不房室傳導(dǎo)，減慢心室率，增加心排血量。但對(duì)多數(shù)患者并不能終止心房纖顫能終止心房纖顫。 心房撲動(dòng)：強(qiáng)心苷是治療心房撲動(dòng)最常用的藥物心房撲動(dòng)：強(qiáng)心苷是治療心房撲動(dòng)最常用的藥物心房撲動(dòng)的沖動(dòng)較強(qiáng)而規(guī)則，更易于傳入心室，故心室率快心房撲動(dòng)的沖動(dòng)較強(qiáng)而規(guī)則，更易于傳入心室，故心室率快且難控制。強(qiáng)心苷可不均一縮短心房的且難控制。強(qiáng)心苷可不均一縮短心房的ERP，使撲動(dòng)變?yōu)轭?，使撲?dòng)變?yōu)轭潉?dòng)。動(dòng)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：強(qiáng)心苷通過(guò)興奮迷走神經(jīng)，降

10、低心陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：強(qiáng)心苷通過(guò)興奮迷走神經(jīng)，降低心房的興奮性而治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。房的興奮性而治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。【不良反應(yīng)及防治】【不良反應(yīng)及防治】 強(qiáng)心苷的安全范圍小，且生物利用度及對(duì)強(qiáng)心苷敏感性的個(gè)強(qiáng)心苷的安全范圍小，且生物利用度及對(duì)強(qiáng)心苷敏感性的個(gè)體差異大，故易發(fā)生毒性反應(yīng)。體差異大，故易發(fā)生毒性反應(yīng)。心臟反應(yīng)：心臟反應(yīng)：為強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)為強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)常見(jiàn)表現(xiàn)常見(jiàn)表現(xiàn)1、快速性心律失常：最多見(jiàn)及最早見(jiàn)的是室性早搏。、快速性心律失常：最多見(jiàn)及最早見(jiàn)的是室性早搏。機(jī)制：抑制機(jī)制：抑制Na-K-ATP酶酶2、房室傳導(dǎo)阻滯：、房室傳導(dǎo)阻滯：機(jī)

11、制機(jī)制：興奮迷走神經(jīng)；抑制抑制Na-K-ATP酶酶3、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心動(dòng)過(guò)緩機(jī)制：機(jī)制：興奮迷走神經(jīng)，抑制竇房結(jié)防治措施防治措施1、氯化鉀是治療強(qiáng)心苷中毒所引起的快速性心律失常的有效、氯化鉀是治療強(qiáng)心苷中毒所引起的快速性心律失常的有效藥物。藥物。鉀離子能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)心肌細(xì)胞膜上鉀離子能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)心肌細(xì)胞膜上Na-K-ATP酶，酶，減少減少?gòu)?qiáng)心苷與酶的結(jié)合，從而減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展。但強(qiáng)心苷與酶的結(jié)合，從而減輕或阻止毒性的發(fā)生和發(fā)展。但鉀離子與鉀離子與酶的結(jié)合比強(qiáng)心苷與酶的結(jié)合疏松，故酶的結(jié)合比強(qiáng)心苷與酶的結(jié)合疏松，故鉀離子只能鉀離子只能阻止強(qiáng)心苷繼續(xù)與心肌細(xì)胞的結(jié)合而不能將已與心肌

12、細(xì)胞結(jié)阻止強(qiáng)心苷繼續(xù)與心肌細(xì)胞的結(jié)合而不能將已與心肌細(xì)胞結(jié)合的強(qiáng)心苷置換出來(lái)，因此防止低血鉀比治療更重要。合的強(qiáng)心苷置換出來(lái)，因此防止低血鉀比治療更重要。對(duì)并發(fā)心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯的中毒禁用氯化鉀，可使用阿托對(duì)并發(fā)心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯的中毒禁用氯化鉀，可使用阿托品治療。品治療。2、對(duì)心律失常嚴(yán)重者應(yīng)使用苯妥因鈉。利多卡因可用于室性、對(duì)心律失常嚴(yán)重者應(yīng)使用苯妥因鈉。利多卡因可用于室性心動(dòng)過(guò)速和室顫。另外，近年也有人主張用鈣拮抗藥治療。心動(dòng)過(guò)速和室顫。另外，近年也有人主張用鈣拮抗藥治療。3、國(guó)外應(yīng)用地高辛抗體、國(guó)外應(yīng)用地高辛抗體Fab片段治療嚴(yán)重地高辛中毒，每片段治療嚴(yán)重地高辛中毒，每80mgFab可

13、拮抗可拮抗1mg地高辛。地高辛。胃腸道反應(yīng)：是最常見(jiàn)的早期中毒癥狀胃腸道反應(yīng)：是最常見(jiàn)的早期中毒癥狀表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等表現(xiàn)：厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等劇烈嘔吐可致失鉀而加重強(qiáng)心苷中毒。劇烈嘔吐可致失鉀而加重強(qiáng)心苷中毒。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)：眩暈、頭疼、失眠譫妄及表現(xiàn)：眩暈、頭疼、失眠譫妄及視覺(jué)障礙視覺(jué)障礙 為中毒為中毒的先兆，可作為停藥的指征。的先兆，可作為停藥的指征?！窘o藥方法】【給藥方法】1、全效量后再用維持量、全效量后再用維持量為強(qiáng)心苷經(jīng)典的給藥方法，為強(qiáng)心苷經(jīng)典的給藥方法，此法顯效快，但易致強(qiáng)心苷中毒，臨床已少用。此法顯效快，但易致強(qiáng)心苷中毒，臨床已少用。2、每日維持量法、每日維持量法 對(duì)病情不急對(duì)病情不急CHF，目前傾向小劑量，目前傾向小劑量維持療法，可減少中毒發(fā)生率。維持療法，可減少中毒發(fā)生率。如地高辛每日如地高辛每日0.25（0.1250.375），），67日達(dá)穩(wěn)定有效日達(dá)穩(wěn)定有效的血藥濃度的血藥濃度?！舅幬锵嗷プ饔谩俊舅幬锵嗷プ饔谩靠岫　返馔?、鈣拮抗藥等