呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測

1、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測目的1呼吸功能的評價 ：通氣，換氣功能，以及其他臟器對呼吸功能的影響；2為呼衰呼吸睡眠暫停綜合征診斷與分型提供依據(jù)；評價各種呼吸治療效果；3機械通氣的呼吸監(jiān)護：為機械通氣的治療提供各項指標。 理想的監(jiān)測系統(tǒng)的特點 1監(jiān)測數(shù)據(jù)能指導治療 2易于解釋 3技術準確 4有較高的特異性 5敏感性 6可重復性 7簡便 8不增加病人風險和痛苦 9效益和價格比常規(guī)監(jiān)測1詢問病史2物理檢查 3胸部X和影像學監(jiān)測檢查 4分泌物的檢查監(jiān)測 5診斷性測試 SPO2與PaCO2 的無創(chuàng)測定 動脈血氣分析6床邊肺功能監(jiān)測 7機械通氣一 詢問病史收集資料,描述呼吸困難過程與心絞痛等鑒別觀察痰

2、液顏色，量，性狀，是否帶血了解既往史老年病人注意排除誤吸二 物理檢查 望 觸 叩 聽 紫紺：周圍型，中央型 呼吸費力 桶狀胸：慢性阻塞性肺部疾病 胸廓畸形和傷疤 體位 望診 氣管位置：居中或偏向 呼吸頻率，深度 吸氣及呼氣時間 胸廓擴張能力 咳嗽 脊間皮膚及肌肉凹陷觸診語顫： 語顫減弱或消失見于胸膜炎，胸膜增厚，氣 胸，肺不張 語顫增加見于肺部實變患者，不易被發(fā)現(xiàn) 聽診： 呼吸音增強見于做深呼吸時或呼吸快促者 呼吸音降低見于淺弱呼吸，胸膜增厚，胸 膜滲出等 叩診： 正常：肺區(qū)-清音 心臟和肝臟-濁音 異常 ：肺區(qū)-濁音見于肺不張，肺炎， 胸膜炎，胸膜增厚 -鼓音見于肺氣腫，氣胸三 胸部X和影像

3、學監(jiān)測檢查 放射學檢查是肺部診斷的得力手段和傳統(tǒng)的常規(guī)檢查項目，但它并不能反映即時病變，到X線下呈現(xiàn)陽性表現(xiàn)一般需12h左右。透視有可能獲得較胸片更多的信息，如導管移位；此外，進行放射學檢查時應注意選擇恰當?shù)捏w位，疑有氣胸的病人應采取坐位或半臥位。四 分泌物的檢查監(jiān)測 量：呼吸道有病變時，痰量可增加>50ml， 大量痰液提示肺內有慢性炎癥或空腔性化膿性病變。 顏色： 1紅色、棕紅色：肺癌、肺結核、支氣管擴張癥 鮮紅血絲痰：早期肺結核或病灶播散時； 粉紅色泡沫樣痰：急性肺水腫； 鐵銹色痰：肺炎、肺梗塞等2黃色或黃綠色：含有大量膿細胞，如慢性支氣管炎、肺結核；綠膿桿菌感染或干酷性肺炎時常呈黃

4、綠色；3棕褐色：見于阿米巴膿腫；4爛桃樣灰黃色：肺的壞死組織分解所致，見于肺吸蟲??；5黑色：吸入大量塵埃或長期吸煙所致，見于煤礦工人、鍋爐工人或大量吸煙者的痰液。氣味 ：血性痰液呈血腥味，見于肺結核、肺癌等；肺膿腫、支氣管擴張癥、晚期肺癌的痰液可呈惡臭味。 支氣管管型：由纖維蛋白、粘液等在支氣管內形成的灰白色樹枝狀體，如混有血紅蛋白則呈紅色或紅棕色。在新咯出的痰內常卷曲或呈球形或塊狀，如將其浮于鹽水中則迅速展開成樹枝狀，見于慢性支氣管炎、肺炎等。性狀 ：分為粘液性、漿液性、膿性、血性和混合性1粘液性痰：粘稠、無色透明或略呈灰色，見于支氣管炎、早期肺炎等；2漿液性痰：稀薄而有泡沫，見于肺水腫等；

5、3膿性痰：黃色或黃綠色、黃褐色的膿狀，由大量膿細胞構成，見于各種化膿性感染：支氣管擴張癥、肺膿腫、或膿胸向肺內破潰等。4血性痰：痰內帶血絲或大量鮮紅色帶泡沫樣血痰，見于肺結核、支氣管擴張癥、肺癌等。 5混合性痰：由上述二種或三種痰混合而成，如粘液膿性、漿液粘液性痰等。五 診斷性測試 1 SPO2與PaCO2 的無創(chuàng)測定 將探頭指套固定在病人指端，使用波長660 nm的紅光和940 nm的近紅外光作為射入光源，測定通過組織床的光傳導強度，來計算血紅蛋白濃度及血氧飽和度。 呼氣末二氧化碳：局限于建有人工氣道的患者。正常為5%，通過測定呼氣末二氧化碳濃度可對動脈血二氧化碳分壓進行評估。血氣分析 五十

6、年代末丹麥的Poul Astrup 研制出第一臺血氣分析儀； 主要監(jiān)測：PH 、氧、二氧化碳水平、碳酸氫鹽水平、氧飽和度、堿剩余或不足； 其操作過程具有一定的技術性，但操作正確，較少有并發(fā)癥。并發(fā)癥的發(fā)生率約0.58%，包括局部的疼痛、小血腫等標本采集1采血部位：動脈血，常?。弘艅用}、股動脈、前臂動脈等；靜脈血也可供作血氣測定，但與動脈血差異較大；2抗凝劑選擇：一般用肝素抗凝；3防止血標本與空氣接觸，與空氣接觸后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血標本；4標本放置時間：宜在30分鐘之內檢測，如30分鐘內不能檢測，應將標本置于冰水中保存，最多不超過2h；5采血前應讓病人在安定舒適狀態(tài)，防止非靜

7、息狀態(tài)造成的誤差。(1血液中PH值的測定 PH在7.35至7.45之間 氫離子濃度增加，PH值下降，致酸中毒 氫離子濃度下降，PH值升高，致堿中毒 PH受肺，腎功能，組織供氧，循環(huán)等等影響(2)血液中氧的測定 有兩種方法來測定血液中的氧： 1、氧分壓 2、血紅蛋白氧飽和度 氧分壓-大氣壓. 氣候的變化也輕微的影響大氣壓 氧在血液中攜帶方式： 1 溶解于血漿 2 與血漿蛋白結合 大量的氧主要與血紅蛋白結合，少量直接溶解于血漿中，正常情況下每100毫升血液中含19.7毫升的氧。氧分壓的測定 與血紅蛋白結合的氧并不產生壓力，但是溶解于血漿中的氧所產生的壓力或張力可以被很快測出，即被稱為是氧分壓。 氧

8、分壓是測定溶解氧所產生的壓力而并不是血液中的氧含量。 如果氧分壓在血漿中較高，則血紅蛋白攜帶較多的氧；當氧分壓較低時，血紅蛋白攜帶相對較少的氧。血紅蛋白氧飽和度 血氧飽和度:是血紅蛋白實際所攜帶的氧與血紅蛋白所能攜帶氧的百分比。 每克血紅蛋白能攜帶最多為1.34毫升的氧氣。 在一些情況下，異常的血紅蛋白類型并不能每克能攜帶1.34毫升的氧，決定多少氧被血紅蛋白攜帶的主要因素是氧分壓。在高的氧分壓下，血紅蛋白攜帶較多的氧，在低的氧分壓下則相反。(3)血液中二氧化碳的測定 二氧化碳分壓(PCO2)是指溶解于血液中的二氧化碳所產生的壓力或張力，PCO2僅為呼吸因素所影響。 其來源于我們的飲食，正常范

9、圍35-45mmHg。 二氧化碳方式：小部分-形成碳酸，解離成氫離子與碳酸氫根，氫離子主要在腎臟以NH4的形式排出體外。 大部分通過肺部排出，為主要途徑。 血液中PCO2過高提示通氣不足；反之，提示過度通氣。(4)實際碳酸氫根AB ：21.427.3mmol/L 標準碳酸氫根SB ：21.324.8mmol/L 正常人SBAB AB是體內代謝性酸堿失衡重要指標，二者正常為酸堿內穩(wěn)正常。二者皆低為代謝性酸中毒未代償，二者皆高為代謝性堿中毒未代償，AB>SB為呼吸性酸中毒，AB<SB為呼吸性堿中毒。 剩余堿BE參考值3+3mmol/L結果分析 (1) 正常值 正常動脈血氣分析值pH 7

10、.35-7.45 AB 21.427.3mmol/LPO2 80-100毫米汞柱 BE 3至+3mmol/LO2sat >95%PCO2 35-45毫米汞柱pH值測定是決定機體處于酸堿狀態(tài)的唯一方法，PH值<7.35 提示酸性狀態(tài),pH值>7.45提示堿性狀態(tài)臨床上將前者稱為酸中毒，后者稱為堿中毒。2呼吸參數(shù) 異常 PCO2 有兩種情況：呼吸性酸中毒 高PCO2和呼吸性堿中毒低PCO2 呼吸性酸中毒原因 肺泡與外界空氣間通氣不良： 呼吸道阻塞 呼吸中樞受抑制 呼吸肌麻痹 胸壁損傷 血液與肺泡間氣體交換不良： 肺部疾病 充血性心力衰竭或肺源性心臟病呼吸性堿中毒 低PCO2 呼吸

11、性堿中毒：由于過度通氣引起PCO2降 低，原因有低氧、充血性心力衰竭、焦慮、肺栓塞、肺纖維化、機械通氣所致的通氣過度、發(fā)熱、哮喘、與一些貧血等； 在一些充血性心力衰竭、肺炎、貧血、肺栓塞、肺纖維化患者即使低氧被糾正，仍可出現(xiàn)過度通氣，所以在上述情況下，低氧并不是引起過度通氣的唯一原因。3非呼吸因素 非呼吸參數(shù)包括兩種狀態(tài)： 一 代謝性堿中毒(HCO3及堿剩余增加) 原因：1 胃液損失：嘔吐、長期胃吸引術、幽門梗阻、手術麻醉后 2 缺鉀 3 細胞外液Cl-減少 4 碳酸氫鹽蓄積 5 鹽皮質激素過多非呼吸因素 二 代謝性酸中毒原因：1 乳酸性酸中毒:是代謝性酸中毒的常見原因,分A、B兩型 A型為組

12、織灌注不足或急性缺氧所致，如癲癇發(fā)作、抽搐、劇烈運動、嚴重哮喘等 B型為一些常見病、藥物或毒物及某些遺傳性疾病所致。如肝臟疾病，以肝硬化為最常見 2 酮癥酸中毒：糖尿病、乙醇、饑餓性 3 藥物或毒物所致的代謝性酸中毒 4 尿毒癥性慢性腎功能衰竭 HCO3：PCO2為20：1，此時PH在正常范圍 分析酸堿平衡失調常用的順序方法 首先通過pH值來區(qū)分堿中毒或酸中毒；其次可以由非呼吸因素代謝或呼吸因素來區(qū)分 HCO3下降，出現(xiàn)酸中毒，pH值下降，如果pH的改變主要是由于碳酸氫鹽或堿剩余的改變所致，那么其可以被認為是由非呼吸代謝因素所致； PCO2升高，出現(xiàn)酸中毒，pH值下降 PCO2變化 呼吸因素 PCO2下降，出現(xiàn)堿中毒，pH值升高六 肺功能檢查 目的： 1、早期檢出肺、呼吸道病變； 2、鑒別呼吸困難的原因，判斷氣道阻塞的部位； 3、評估肺部疾病的病情嚴重程度； 4、評估外科手術耐受力及術后發(fā)生并發(fā)癥的可能性； 5、健康體檢、勞動強度和耐受力的評估； 6、危重病人的監(jiān)護等。指標 : 肺容量測定 肺的基礎容積：潮氣容積VT、補吸氣容積IRV、補呼氣容積ERV、殘氣容積