經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖

1、UPMC心臟手術(shù)觀摩及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖在圍術(shù)期的應(yīng)用和思考李志堅(jiān)， MD（Class 88) 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院麻醉科，美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)者章利銘，MD（Class 80）美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)療中心麻醉系 2011年9月初，我作為訪問學(xué)者來到美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心（University of Pittsburgh Medical Center, UPMC）麻醉系學(xué)習(xí)。在湘雅校友UPMC麻醉系章利銘教授的熱情幫助指導(dǎo)下，主要對(duì)Presbyterian/Montefiore醫(yī)院的心臟手術(shù)進(jìn)行了臨床觀摩，對(duì)麻醉手術(shù)過程，以及醫(yī)院的各種先進(jìn)設(shè)備，尤其是經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖的廣泛應(yīng)用很有感觸。1.UP

2、MC Presbyterian/Montefiore醫(yī)院及麻醉科簡介 UPMC擁有5萬名員工，年收入約100億美元，是一個(gè)集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的綜合性醫(yī)院，連續(xù)10年被評(píng)為全美最佳醫(yī)院，每年用于科研與發(fā)展的支出，列全美醫(yī)院前5名。器官移植、創(chuàng)傷急救和重癥監(jiān)護(hù)、心血管、內(nèi)分泌、整形、消化道腫瘤等專業(yè)學(xué)科水平均在美國名列前茅，每年吸引很多世界各地的疑難患者來院就醫(yī)。通過醫(yī)院屋頂?shù)膶Ｓ闷脚_(tái)，直升飛機(jī)可以安全快捷地轉(zhuǎn)運(yùn)急危重病人。Presbyterian/Montefiore是UPMC最大的教學(xué)醫(yī)院，麻醉系有50多個(gè)主治醫(yī)生，一共配備有100多位麻醉護(hù)士，還有幾十名麻醉住院醫(yī)生和麻醉實(shí)習(xí)護(hù)士。兩個(gè)

3、醫(yī)院共有41間不同類型手術(shù)間, 另外還有6間用于消化內(nèi)鏡，2間心臟電生理,2間心導(dǎo)管,2間介入手術(shù)室和2間支氣管鏡檢室。2010年完成各類麻醉35000多例，其中包括500多例器官移植手術(shù)。這里心臟外科主要是成人心臟手術(shù)，包括體外循環(huán)、非體外循環(huán)和微創(chuàng)下的冠脈搭橋手術(shù)，瓣膜置換修復(fù)術(shù)，大血管手術(shù)，還有心肺移植等。2.心臟手術(shù)麻醉的特點(diǎn)病人入室后先接上無創(chuàng)血壓，ECG和血氧飽和度，局麻下做橈動(dòng)脈穿刺置管（不常規(guī)做Allen試驗(yàn)），麻醉醫(yī)生穿手術(shù)衣做頸內(nèi)靜脈穿刺置管，同時(shí)常規(guī) 放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管。麻醉誘導(dǎo)藥物常用咪唑安定，芬太尼，依托咪酯和泮庫溴銨。術(shù)中以吸入麻醉（七氟醚或異氟醚）維持，轉(zhuǎn)流期間由體外

4、循環(huán)機(jī)上的揮發(fā)罐繼續(xù)維持。術(shù)中芬太尼維持量15-30ug/kg，總量不超過2000ug。根據(jù)肌松監(jiān)測追加肌松劑。手術(shù)過程持續(xù)泵注氨基己酸，常規(guī)微量泵配置腎上腺素，去甲腎上腺素，去氧腎上腺素和硝酸甘油（或硝普鈉）。術(shù)中注意各重要臟器的保護(hù)，血液回收機(jī)由體外循環(huán)灌注醫(yī)師管理，術(shù)中不用代血漿。由于快通道麻醉的理念普及，術(shù)畢一般3-4小時(shí)可以拔管，術(shù)后鎮(zhèn)痛以嗎啡為主。3.手術(shù)室內(nèi)的先進(jìn)設(shè)備 Presbyterian/Montefiore醫(yī)院有兩間術(shù)室專門用于心臟外科手術(shù)。手術(shù)間里各種常用儀器設(shè)備齊全，有一些很大的壁櫥，里面按類別裝滿了手術(shù)的各種耗材，一有手術(shù)需要，巡回護(hù)士就會(huì)很快的拿出來，很少需要跑出

5、手術(shù)間去尋找。麻醉車也很大，各種常用的藥物以及急救插管設(shè)備井井有條，通過輸入密碼進(jìn)行存取，非常的方便。因?yàn)橐话阈枰瑫r(shí)管理兩個(gè)手術(shù)間，在麻醉主治醫(yī)生不在的情況下，通過麻醉機(jī)工作臺(tái)上的電話，麻醉護(hù)士或住院醫(yī)生能快速地聯(lián)絡(luò)到主治醫(yī)生進(jìn)行病情匯報(bào)。每臺(tái)麻醉機(jī)后面還裝有用于緊急困難氣道的高頻通氣設(shè)備。病人資料和麻醉記錄全部電子化，無論麻醉機(jī)上、手術(shù)室走廊以及監(jiān)護(hù)室，到處都是移動(dòng)工作站，隨時(shí)隨地可以很方便的記錄、查閱和下醫(yī)囑。每個(gè)手術(shù)間里各有三臺(tái)聯(lián)網(wǎng)電腦，分別位于巡回護(hù)士工作臺(tái)、外科醫(yī)生工作臺(tái)和麻醉工作臺(tái)。另外，手術(shù)室還配備有專門的麻醉技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理麻醉設(shè)備，如：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、喉鏡、支纖鏡等各種設(shè)備

6、的清潔維護(hù)，手術(shù)過程中也為麻醉醫(yī)生護(hù)士往手術(shù)間內(nèi)運(yùn)送藥物和設(shè)備，使麻醉醫(yī)生能更好的專注在手術(shù)臺(tái)上。手術(shù)中各項(xiàng)工作非常規(guī)范，從護(hù)士器械準(zhǔn)備、術(shù)前身份確認(rèn)、麻醉實(shí)施、切口設(shè)計(jì)、手術(shù)方式選擇到術(shù)后復(fù)蘇均有嚴(yán)格的程序和標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)病人手術(shù)體位的保護(hù)也很重視，有各式各樣的軟墊，并常規(guī)應(yīng)用電熱毯及暖風(fēng)設(shè)備保持病人體溫，應(yīng)用下肢壓力儀預(yù)防深靜脈血栓形成。在手術(shù)室里尤其令我感興趣的是，各種常規(guī)心臟手術(shù)、器官移植手術(shù)以及急危重癥患者圍術(shù)期經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE)的普遍應(yīng)用。它是將探頭放置于食道內(nèi)或胃內(nèi)適當(dāng)部位,從心臟的后方或下后方進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢

7、查的方法。TEE的應(yīng)用為心臟超聲診斷開辟了一個(gè)新的窗口。首先，解決了經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)對(duì)肺氣腫、肥胖、胸壁畸形患者診斷上的困難；其次，由于TEE明顯縮短了超聲探頭與心臟及其周圍大血管的距離，其探頭從早期的單平面、雙平面發(fā)展到今天的多平面(0° 180°)，同時(shí)由于其特殊的視角，可以用比經(jīng)胸探頭更高的頻率和更高分辨率觀察到TTE難以發(fā)現(xiàn)的組織結(jié)構(gòu)和細(xì)微的病理改變；此外，TEE還用于心、胸手術(shù)的術(shù)中診斷、監(jiān)護(hù)以及介入性治療的引導(dǎo)、定位和心臟細(xì)微結(jié)構(gòu)的三維重建。4. 美國TEE的使用現(xiàn)狀 自1971年以來，TEE

8、技術(shù)的逐漸成熟不僅引起了心內(nèi)科專家的關(guān)注，幾乎同時(shí)也吸引了麻醉科醫(yī)師的極大興趣。據(jù)2001年對(duì)美國注冊(cè)心血管麻醉師的一項(xiàng)調(diào)查顯示1，94%被調(diào)查者的工作機(jī)構(gòu)有開展TEE，并有72%在術(shù)中親自使用TEE檢查；手術(shù)種類方面，在瓣膜手術(shù)中，60%回答常規(guī)應(yīng)用TEE，30%在大部分手術(shù)中應(yīng)用，在冠脈搭橋手術(shù)中，則只有19%常規(guī)用，22%大部分用，48%偶爾用，而在非心臟手術(shù)中的應(yīng)用就少得多，只有65%回答偶爾用。另據(jù)對(duì)北美地區(qū)(加拿大和美國)65個(gè)心臟中心先心病手術(shù)的調(diào)查2，98%在術(shù)中應(yīng)用TEE，其中72%應(yīng)用于全部手術(shù)或是除ASD外的所有手術(shù)，其余的則是選擇性的使用。心臟手術(shù)圍術(shù)期TEE的應(yīng)用包括

9、患者麻醉后在手術(shù)前的所謂術(shù)前診斷、術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后即刻的診斷（其重點(diǎn)是評(píng)價(jià)手術(shù)效果）。適應(yīng)癥有：(1)、二尖瓣、三尖瓣與主動(dòng)脈瓣疾??；（2）、人工瓣膜機(jī)能障礙；（3）、感染性心內(nèi)膜炎；（4）、主動(dòng)脈擴(kuò)張及夾層動(dòng)脈瘤疾?。唬?）、冠狀動(dòng)脈-靜脈瘺與冠狀靜脈竇瘤；（6）、先天性心臟?。喝绶块g隔缺損、室間隔缺損、法樂氏四聯(lián)癥或右室流出道及肺動(dòng)脈干狹窄等；（7）、肺靜脈畸形引流；（8）、心腔內(nèi)腫物及血栓形成，特別是左心耳血栓；（9）、心臟手術(shù)中的監(jiān)護(hù)與評(píng)價(jià)，包括心臟介入手術(shù)和心臟外科手術(shù)。除了在心臟外科的普遍應(yīng)用，TEE在非心臟手術(shù)里應(yīng)用的好處也有越來越多的報(bào)道，其中擇期或急診手術(shù)里使用TEE分別有40

10、%和80%的患者受益34。在幾個(gè)單中心和多中心的研究里，非心臟手術(shù)TEE影響了30-40%病人的手術(shù)和麻醉處理方案，其中包括已有橈動(dòng)脈置管和肺動(dòng)脈置管的患者56。（1）圍術(shù)期心肌缺血的變化在二維超聲中表現(xiàn)為新出現(xiàn)的收縮期室壁運(yùn)動(dòng)異常（SWMA）和厚度變薄，有數(shù)據(jù)顯示，TEE對(duì)術(shù)中心肌缺血的特異性和陰性預(yù)測值大于90%，而對(duì)心肌梗死的敏感性和陽性預(yù)測值低于40%，也許是因?yàn)椴⒎撬械娜毖紩?huì)導(dǎo)致心肌梗死7。（2）盡管有凝血障礙和食道靜脈曲張的存在，TEE也能安全的用于肝移植8。在肺移植術(shù)中，TEE能用來評(píng)估肺高壓的程度及出現(xiàn)的原因，以及心室功能和吻合口的完整，數(shù)據(jù)顯示有30%的肺血管吻合術(shù)通過T

11、EE發(fā)現(xiàn)了異常而需要進(jìn)一步的處理9。（3）TEE可以明確全髖置換術(shù)中因肺動(dòng)脈里出現(xiàn)骨性栓子造成的低血壓和肺高壓10，也能發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中因松止血帶出現(xiàn)的血栓11。（4）其他：對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)中靜脈氣栓的診斷；評(píng)估高危產(chǎn)科患者（合并先心病，妊高癥，羊水栓塞，圍產(chǎn)期心肌?。辉谝豁?xiàng)對(duì)胸部貫通傷的 診斷研究中，TEE只要15分鐘，而其他方法需要42分鐘，前者100%存活，后者只有57%1213；TEE對(duì)危重病人中的80%可以提出新的信息，60%的病人改變了治療方案，30%病人被發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)治療，而且這些比經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖更有效14。5. 我院目前心外科手術(shù)情況 我院心臟手術(shù)每年近3000余例，臨床規(guī)模

12、與及手術(shù)量居國內(nèi)綜合醫(yī)院之首。近年來成功實(shí)施了心臟、肺、心肺聯(lián)合移植20余例，并創(chuàng)造了迄今我國心肺聯(lián)合移植手術(shù)生存時(shí)間最長、心肺功能恢復(fù)最好、生活質(zhì)量最高的記錄。一直以來，心臟外科是最需要有麻醉科密切合作的科室之一，專業(yè)的心臟麻醉醫(yī)生有著熟練的穿刺技巧、對(duì)各種心血管活性藥物的應(yīng)用技術(shù)，以及對(duì)手術(shù)過程的熟悉從而能夠和術(shù)者積極配合，這些對(duì)手術(shù)的成功和患者的預(yù)后都有著極大的影響。目前我科有相對(duì)固定的幾位心臟麻醉醫(yī)生，但由于尚未單獨(dú)開展圍術(shù)期TEE，心外科手術(shù)需要TEE配合時(shí)只能臨時(shí)由超聲科醫(yī)生負(fù)責(zé)，很不方便，也極大地阻礙了學(xué)科的發(fā)展。6我院麻醉科開展TEE的迫切性和設(shè)想（1）食道超聲對(duì)心臟手術(shù)以及心

13、臟麻醉醫(yī)生的意義如何強(qiáng)調(diào)都不過分，有了食道超聲這個(gè)武器，心臟麻醉醫(yī)生對(duì)容量的調(diào)控，術(shù)前病情的評(píng)估，診斷的核實(shí)以及術(shù)畢手術(shù)效果的評(píng)價(jià)都更得心應(yīng)手，才真正能在整個(gè)圍術(shù)期管理中占有核心的地位，這也是心臟麻醉醫(yī)生區(qū)別于其他?？坡樽碇?。心臟麻醉醫(yī)生應(yīng)用食道超聲是一個(gè)必然的趨勢。（2）雖然心臟超聲醫(yī)生對(duì)TEE有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，但他們有自己的工作，不可能總呆在手術(shù)室。而且對(duì)麻醉科和外科不熟悉，可能對(duì)術(shù)中TEE需解決的問題不如麻醉醫(yī)師更清楚。所以麻醉科應(yīng)該有自己的TEE設(shè)備為手術(shù)的需要隨時(shí)待命，而不用依靠于超聲科醫(yī)生。（3）除了心臟外科，TEE用于非心臟手術(shù)也可以在我院逐步展開。這將有利于急癥和危重癥患者的

14、圍術(shù)期診斷和監(jiān)測。（4）除了需要理論上的自學(xué)，或者由本院超聲科醫(yī)師授課，還應(yīng)分批分次的對(duì)麻醉醫(yī)生，尤其是對(duì)心臟麻醉醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，逐步完成從理論到實(shí)際的學(xué)習(xí)過程。TEE模擬教學(xué)在一些醫(yī)院已經(jīng)逐步展開，如果我院也能添置TEE模擬教學(xué)設(shè)備，就能融合進(jìn)正在積極籌備中的中南大學(xué)臨床技能訓(xùn)練中心的建設(shè)中去。附錄： 1. 2010年5月, 美國麻醉師協(xié)會(huì)( ASA ) 及美國心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)( SCA )聯(lián)合發(fā)布了經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖操作指南( 2010年修訂版)。(Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography ，

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