妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識

1、妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識妊娠期高血壓疾病是指妊娠婦女出現(xiàn)的血壓異常增高。歐美國家 人群發(fā)病率占孕婦的6%10%。我國人群發(fā)病率與之相似，為孕婦 的 5.6 -9.4 。妊娠期高血壓疾病可顯著增加胎兒生長受限、胎盤 早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、 腦水腫、急性心力衰竭以及急性腎衰竭的 風險，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因。妊娠期高血壓疾病包括孕前高血壓以及妊娠期出現(xiàn)的高血壓、子 癇前期以及子癇等。 由于病理生理機制與臨床特點不同， 其防治原那么 與非妊娠期慢性高血壓亦顯著不同。 在妊娠期高血壓疾病的綜合管理 過程中，既要適度控制血壓， 預防或延緩由血壓升高所致的靶器官損 害的發(fā)生，還需充分顧

2、及孕、產(chǎn)婦與胎兒的平安，因而顯著增加了血 壓管理的難度。 由于國內(nèi)外大型隨機對照試驗均不會納入妊娠期與哺 乳期婦女。 因此，近年缺乏有關(guān)妊娠期高血壓疾病降壓藥物治療的新 證據(jù)，目前臨床實踐的主要依據(jù)是小樣本觀察性臨床研究的結(jié)果以及 臨床經(jīng)驗。 為標準妊娠期高血壓疾病患者的血壓管理， 中國醫(yī)師協(xié)會 高血壓專業(yè)委員會組織心血管以及高血壓研究領(lǐng)域的專家進行討論， 充分地分析現(xiàn)有的研究和治療現(xiàn)狀， 在征求婦產(chǎn)科專家意見的根底上 制定本共識文件。1 、妊娠期高血壓疾病的分類與診斷參照美國婦產(chǎn)科學會和美國高血壓教育工作組標準， 將妊娠期高圖1丈壬娠期高血壓疾病的診斷分類血壓疾病分為4類圖1。1.1慢性高血

3、壓妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓?140 mnH 1mnHg=0.133kPaD 和或舒張壓?90 mm Hg或產(chǎn)后12周后血壓仍不能恢復正常。 依照美國婦產(chǎn)科學會分級標準，收縮壓140 179 mm Hg和或舒張壓90 109 mmHg為輕度高血壓，收縮壓?180 mm Hg和或舒 張壓?110 mm Hg特別是并發(fā)靶器官損害時稱為重度高血壓。1.2妊娠期高血壓妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓。高血壓確實診需 2次測量，均 符合收縮壓?140 mm Hg和或舒張壓?90 mmHg取柯氏音第5 音讀數(shù)，且至少相隔6h?；颊吣虻鞍钻幮?，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸 恢復正常。該病可能會進展為子癇前期。局部妊

4、娠期高血壓患者在分 娩后12周血壓仍不能恢復正常者應(yīng)診斷為慢性高血壓。1.3 子癇前期/子癇子癇前期是妊娠期特有的疾病，是指妊娠20周后首次出現(xiàn)高血 壓和蛋白尿，常伴有水腫與高尿酸血癥。子癇前期又分為輕、重度。輕度是指收縮壓?140 mm Hg和或舒張壓?140 mm Hg尿蛋白 >300 mg/24h和或定性試驗+。重度子癇前期是指收縮壓? 160 mm Hg和或舒張壓?110 mm Hg,24h尿蛋白含量?2.0 g和 或定性試驗 +以上,血肌酐>106 umol/L 或較前升高 , 血小板 <100 000/mm3 或出現(xiàn)微血管溶血性貧血 , 乳酸脫氫酶或肝酶升高 ,

5、伴 頭痛或其他腦部或視覺病癥 , 持續(xù)性上腹不適。子癇前期患者出現(xiàn)抽 搐即可診斷為子癇。抽搐可出現(xiàn)于分娩前、分娩期、產(chǎn)褥期或產(chǎn)后， 甚至可見于無子癇前期的婦女。1.4 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 / 子癇妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓?140 mm Hg和或舒張壓? 90 mmHg并在妊娠過程中發(fā)生子癇前期或子癇。子癇前期與子癇的診 斷標準如上文所述。專家組重點對慢性高血壓與妊娠期高血壓的血壓管理進行討論 并形成共識。2、妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機制$易患因素及危害2.1 妊娠期血流動力學的變化正常妊娠期間，孕婦體內(nèi)可發(fā)生一系列適應(yīng)性血液動力學改變， 例如血容量增加， 平均動脈壓及全身血管阻力下降，

6、 心排出量增加從 妊娠第 4 周開始 , 孕婦血漿容量和紅細胞計數(shù)可分別逐漸增加 40和 25，并于第 2832周達頂峰。由于血漿增加多于紅細胞增多 , 血漿 腎素活性降低 , 心房鈉尿肽水平增加而使血管阻力降低 , 因此盡管循 環(huán)血量增加 3080, 血壓仍較妊娠前有所下降。2.2 妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機制基于現(xiàn)有的研究結(jié)果 , 其發(fā)病可能涉及以下 4種機制: 免疫學說。妊娠屬于一種半同種移植現(xiàn)象 , 其成功有賴于母 體的免疫耐受。假設(shè)其耐受性異常 ,那么可能導致病理性妊娠 , 如妊娠高 血壓疾病等； 胎盤或滋養(yǎng)細胞缺血學說。 妊娠過程中可能發(fā)生子宮螺旋形 小動脈生理重塑障礙 , 表現(xiàn)為螺

7、旋小動脈重塑的數(shù)量明顯減少 , 并且 其深度大多僅限于蛻膜段螺旋小動脈即胎盤淺著床。 。這一異?，F(xiàn) 象可導致胎盤或滋養(yǎng)細胞缺血 , 進而引起血壓升高以及其他病理生理 學異常； 氧化應(yīng)激學說。 妊娠期間所發(fā)生的生理性或病理性缺血再灌 注可誘發(fā)氧化應(yīng)激反響 , 后者的毒性效應(yīng)最終可導致中性粒細胞炎性 浸潤和釋放多種蛋白酶 ,并產(chǎn)生大量氧化中間產(chǎn)物 , 導致細胞損傷； 遺傳學說。妊娠期高血壓疾病存在家族遺傳傾向 , 主要表現(xiàn) 為母系遺傳。家系分析發(fā)現(xiàn) , 該病一級親屬的發(fā)病率比無家族史的孕 婦高 5 倍 , 二級親屬的發(fā)病率仍高出 2 倍 , 說明其具有遺傳易感性 。2.3 妊娠期高血壓疾病的易患因

8、素 精神緊張；氣候寒冷；初產(chǎn)婦年齡V 18歲或40歲，伴慢性 高血壓、腎炎、糖尿病、抗磷脂綜合征等疾病者；營養(yǎng)不良；體 型矮胖者；子宮張力過高，如羊水過多、雙胎或多胎、糖尿病巨大 兒及葡萄胎等；高血壓特別是妊娠期高血壓疾病家族史。臨床 工作中應(yīng)對上述人群加強監(jiān)測；其他：近年一些臨床研究顯示妊娠 高血壓的發(fā)生開展與睡眠呼吸暫停綜合征及反流性腎病也存在著重 要的關(guān)系。2.4 高血壓狀態(tài)對孕婦與胎兒的危害 慢性高血壓與妊娠期高血壓可顯著增加母體及胎兒的不良結(jié)局， 如子癇前期、圍產(chǎn)期死亡、胎盤早剝、低出生體質(zhì)量、胎兒宮內(nèi)生長 受限。流行病學調(diào)查提示， 1025的慢性高血壓孕婦可開展為子 癇前期，其中未

9、控制的高血壓或同時患有其他心血管疾病及腎病的患 者風險更高。并發(fā)子癇前期可能會掩蓋慢性高血壓患者妊娠前已存在 的蛋白尿。 當尿蛋白量增加 23倍，血壓驟升且伴靶器官損害時應(yīng)警 惕是否開展為子癇前期。 無論是否并發(fā)子癇前期， 出現(xiàn)蛋白尿的慢性 高血壓孕婦早產(chǎn)妊娠 <35周及胎兒小于胎齡的發(fā)生率增加 3 倍 子癇前期患者血 >160/110 mm Hg 伴蛋白尿者未來罹患缺血性心臟病 的相對風險增加 2.65 倍。有子癇前期病史患者的心血管死亡風險增 加 80以上，腦血管死亡風險增加 3.95 倍。并發(fā)子癇前期的慢性高 血壓孕婦發(fā)生胎盤早剝和圍產(chǎn)期死亡的風險升高。 子癇對于孕婦和胎 兒

10、那么具有更大的危害。3 妊娠期高血壓的診斷步驟 妊娠期高血壓疾病的診斷步驟如下圖 2。無離血壓病史 可考慮妊娠4麻20周后出理局亦壓 | |稱；妊娠期高血壓-評估二血壓、 血常規(guī)、 尿蛋白Wn 150160/100-110 mm Hgt |渤態(tài)血汪覽那么|藥物治遼利尿劑者可紳續(xù)使用 岀現(xiàn)子斶前期，可停藥硝苯地平慢性裔血壓妊娠前使用I如控制不好 可聯(lián)合I拉貝j備爾I圖2妊娠高血壓的血壓評估、治療流程3.1 詢問病史 認真了解患者既往有無高血壓病史、腎病史及夜 間打鼾的情況。假設(shè)有，應(yīng)進一步了解其發(fā)病時間以及是否曾經(jīng)或正 在服用降壓藥物。3.2 測量血壓按照標準化方法測量血壓。假設(shè)發(fā)現(xiàn)血壓升高，6

11、h 后至少重復測量1次。重復測量血壓均增高者擬診妊娠期高血壓疾病。3.3 進一步評估 對于擬診妊娠期高血壓疾病者需進一步了解有無高血壓和或子癇前期的臨床病癥與體征，并進行必要的輔助檢查,了解是否存在靶器官損害。檢查工程一般包括：動態(tài)血壓監(jiān)測、血 常規(guī)、尿液分析、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、血尿酸并留取24h尿液用于尿蛋白定量檢測。4 妊娠期高血壓疾病的降壓治療與血壓管理建議不同類型的妊娠期高血壓疾病具有不同的病理生理根底，因而其臨床特征與處理原那么也有所不同。由于子癇前期 / 子癇屬危重的臨床 情況，主要由婦產(chǎn)科醫(yī)生進行緊急處理， 因而本共識未重點討論子癇 前期/ 子癇的治療策略，建議參照

12、其他相關(guān)指南性文件。4.1 降壓目標及時機 目前對于妊娠期高血壓疾病的降壓目標值尚無一致意見。 此類患 者降壓治療的目的在于延長孕齡， 努力保證胎兒成熟。 短期降壓治療 能否同樣改善輕度高血壓孕婦的遠期預后， 以及是否會對胎兒產(chǎn)生不 良影響尚不清楚。一般高血壓患者當血壓?140/90mmHg即應(yīng)根據(jù)患者具體情況進行非藥物或藥物干預， 而妊娠期高血壓疾病患者啟動藥 物治療的血壓界值比一般高血壓患者更高， 應(yīng)采取積極而謹慎的血壓 管理策略結(jié)合國際妊娠期高血壓疾病的相關(guān)指南以及專家組討論， 認 為對于血壓明顯升高但無靶器官損害的孕婦，將血壓控制在 150/100mmH以下是合理的。對于血壓輕度升高的

13、孕婦血壓150/100 mmHg可密切觀察，暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當收縮壓?150 mm Hg和或舒張壓?100 mm Hg或出現(xiàn)靶器官受損時方考慮應(yīng)用藥 物治療。妊娠前已接受降壓藥物治療的慢性高血壓患者 , 應(yīng)將血壓控 制在適當水平 , 防止低血壓的發(fā)生。4.2 妊娠期高血壓疾病的治療原那么及降壓藥物選擇4.2.1 慢性高血壓及妊娠期高血壓的治療原那么 雖然妊娠期高血壓與慢性高血壓的病理生理機制明顯不同， 但二者的 降壓治療原那么相似。非藥物治療適合于所有妊娠期高血壓疾病患者， 其內(nèi)容主要包括加強血壓監(jiān)測和限制體力活動， 重癥患者可能需要臥床休息；對于病因明確的高血壓要及時干預和控制其病

14、因。 與一般高 血壓患者不同，妊娠期高血壓嚴格限制食鹽攝入量雖有助于降低血壓， 但可能導致血容量減少而對胎兒產(chǎn)生不利影響 , 因此此類患者應(yīng)該適 度限鹽。體質(zhì)量增長應(yīng)保持在孕期推薦的合理范圍。 孕婦血壓顯著升 高時需要予以藥物治療。4.2.2 慢性高血壓及妊娠期高血壓的降壓藥物選擇2000 年美國國家高血壓教育方案有關(guān)妊娠期高血壓的報告中推 薦首選/ 腎上腺素能沖動劑甲基多巴，其證據(jù)來自于一項隨訪時間長 達 7.5 年的大規(guī)模對照研究。但是由于此藥在我國內(nèi)市場很少供應(yīng)， 因此我國實際應(yīng)用甚少。關(guān)于其他降壓藥物的應(yīng)用如下建議。422.1 B受體阻滯劑 拉貝洛爾：拉貝洛爾是兼有a 、B受體阻滯作用

15、的藥物，降 壓作用顯著且不良反響較少，故可優(yōu)先考慮選用； 美托洛爾緩釋劑：對胎兒影響很小，也可考慮選用，但需注 意加強對胎兒的監(jiān)測，警惕心動過緩與低血糖的發(fā)生； 普萘洛爾：為非選擇性B受體阻滯劑，可導致孕婦早產(chǎn)、胎兒 宮內(nèi)發(fā)育受限 、新生兒呼吸暫停； 阿替洛爾：可影響胎兒血流動力學狀態(tài)而導致妊娠早期胎兒宮 內(nèi)發(fā)育受限。因此不推薦選用普萘洛爾及阿替洛爾。4.2.2.2 鈣拮抗劑硝苯地平：研究顯示妊娠早中期服用硝苯地平不會對胎兒產(chǎn)生 不良影響，可用于妊娠早、中期患者；氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米：目前尚無關(guān)于此 類藥物導致胎兒畸形的報道， 但其對胎兒的平安性仍有待論證。 新近 研究發(fā)現(xiàn)，

16、尼卡地平對于妊娠高血壓患者也具有較好的有效性與平安 性。值得注意的是， 孕婦服用鈣拮抗劑可能會影響子宮收縮， 臨床中 也需要給予關(guān)注。4.2.2.3 利尿劑 利尿劑在妊娠期高血壓疾病治療中的價值仍存在爭議。 理論上來 講，利尿劑可使孕婦血容量缺乏，并導致電解質(zhì)紊亂。然而新近一項 納入 9 個隨機試驗共 7000例妊娠婦女的薈萃分析顯示利尿劑并不會 對胎兒產(chǎn)生不利影響，并可使孕婦獲益。據(jù)此 , 專家組建議妊娠前已 服用噻嗪類利尿劑治療的孕婦可繼續(xù)應(yīng)用。 妊娠期間發(fā)生全身性水腫、 急性心力衰竭或肺水腫者也可選用。如并發(fā)子癇前期那么應(yīng)停止服用。4.2.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體拮

17、抗劑ACEI與ARB是妊娠期禁用的藥物。妊娠早期服用 ACEI可致胎兒 心血管畸形、多指趾畸形、尿道下裂、自發(fā)性流產(chǎn)，并導致妊娠中晚 期孕婦的胎盤血流灌注下降，羊水過少、胎兒宮內(nèi)生長受限、腎功能 衰竭、低出生體質(zhì)量、胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全等。妊娠 早期服用 ACEI 可使胎兒出現(xiàn)嚴重先天畸形 特別是心血管和神經(jīng)系 統(tǒng)。的風險顯著增加，因此妊娠期婦女應(yīng)禁用 ACEI。ARB作用機制以 及不良反響均與ACEI相似，也禁用于妊娠婦女。正在服用此類藥物的 慢性高血壓婦女在方案妊娠前應(yīng)停止服用。上述單藥治療后血壓仍控制不滿意時， 需考慮聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物， 一般可選用硝苯地平聯(lián)合拉貝洛爾或小劑量

18、氫氯噻嗪。4.2.2.5 靜脈注射藥物的選擇 拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾的注射劑型可用于靜脈注射，但 均應(yīng)從小劑量開始并加強監(jiān)測， 防止引起低血壓反響。 硝普鈉可增加 胎兒氰化物中毒風險，除非其他藥物療效不佳時，否那么不建議使用。 以上藥物常用于妊娠期重癥高血壓患者血壓 >180/110mm Hg)。 對于孕婦而言， 目前沒有任何一種降壓藥物是絕對平安的。 多數(shù)降壓 藥物在美國食品藥品管理局的平安性評價中屬于C類水平即不能除外對母兒具有風險 ), 因此為妊娠期高血壓疾病患者選擇藥物時應(yīng)權(quán) 衡利弊。正確的監(jiān)測和治療、 配合生活方式和飲食習慣的調(diào)整均有助 于維持孕婦的正常分娩及胎兒的平安。

19、 妊娠期高血壓疾病患者的最正 確降壓策略仍需大規(guī)模、 設(shè)計嚴謹?shù)呐R床試驗進一步探討。 硫酸鎂常 被用于子癇前期或子癇患者 , 具有鎮(zhèn)驚、止抽、鎮(zhèn)靜以及促胎肺成熟 的作用。現(xiàn)已證實硫酸鎂在預防抽搐發(fā)作和復發(fā) , 降低孕婦死亡率方 面優(yōu)于鎮(zhèn)靜藥。有關(guān)子癇前期及子癇期慢性高血壓的血壓處理見相應(yīng) 學科指南。妊娠期高血壓的常用治療藥物見表 1、2。垂1育話；12匚.唱的口 li序圧衙期在爐婦中的快用垠HuLKt廠帕率聯(lián)%,丹耳羅巴L.方、:i-0小=1幷1苛|； P、廳怕爲.P .噲E.口十氐叩-,AS!EDQ liQQiX.il7 - -t 5!J 3&JL<'4iilS.iti

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