精神科病人譫妄狀態(tài)的臨床分析

1、精神科病人譫妄狀態(tài)的臨床分析【摘要】目的研究精神科譫妄病人的臨床特征以及誘發(fā)譫妄的危險因素，旨在為譫妄的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療提供參考依據(jù)。方法分析30例符合DSM-譫妄診斷標準的精神科病人臨床資料，以DSS為入組篩選工具和譫妄臨床特征及其演變過程的再評估工具，并與同年齡、同性別、同診斷的30例同期住院的非譫妄病人進行比較。結(jié)果譫妄組患者注意力障礙、行為障礙、精神運動性興奮、定向力障礙、認知障礙的DSS評分為0的百分比分別為100%、90%、86.7%、86.2%及76.6%。譫妄組患者在白細胞增高、中性粒細胞分類增高、HCT增高、血肌酐增高、血鉀降低方面與對照組相比有顯著性差異(P0.05

2、)。結(jié)論精神科病人譫妄的核心癥狀是注意力障礙、行為障礙、精神運動性興奮、定向力障礙、認知障礙。感染、紅細胞壓積(HCT)增高、血肌酐增高、血鉀降低為譫妄發(fā)生的危險因素。【關(guān)鍵詞】精神科譫妄臨床特征危險因素 譫妄是綜合醫(yī)院中常見的一種腦器質(zhì)性綜合征，在精神科臨床中也并非少見。由于其病情表現(xiàn)較重，具有一定的生命危險，所以應給予重視。然而目前國內(nèi)這方面的研究較少。本研究對精神科譫妄病人的臨床特征以及誘發(fā)譫妄的危險因素進行回顧性分析，旨在為譫妄的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和治療提供參考依據(jù)，以提高診療水平，降低死亡率。1資料和方法1.1資料收集1993年8月至1998年8月在北京安定醫(yī)院合并癥病區(qū)住院期間發(fā)生

3、譫妄狀態(tài)、資料保存完整的30例病人的臨床資料，所有病例均符合DSM-譫妄的診斷標準。一般情況：共有30例病人發(fā)生譫妄，均為男性。年齡1719歲，平均(35.611.6)歲。其中工人14例，干部9例，學生2例，農(nóng)民1例，無業(yè)4例。精神疾病診斷：精神分裂癥12例(40%)，情感性精神障礙-躁狂發(fā)作13例(43.33%)，軀體疾病伴發(fā)精神障礙1例(3.33%)，器質(zhì)性精神障礙4例(13.33%)。合并軀體疾病的情況：感染(主要為尿路感染及呼吸道感染)共13例，占43.3%；脫水13例，占43.3%，鉀低5例，占16.7%，散腦2例，占6.7%，心血管系統(tǒng)疾病1例，占3.3%，肺癌1例，占3.3%。1

4、.2方法由2名副主任醫(yī)師共同根據(jù)病歷資料回顧性評定病人譫妄過程，以DSS1作為譫妄臨床特征及嚴重程度的評定工具。譫妄量表的評定內(nèi)容包括13項，即行為變化出現(xiàn)的速度；病情24小時的波動情況；睡眠-覺醒障礙；幻覺；不適宜的行為；意識水平；精神運動性興奮水平；思維松散、破裂；注意力；語言的清晰度；對環(huán)境的錯覺；定向力；構(gòu)建能力-鐘表繪畫。每一項評定值為03分，總分值為039分。0分表示譫妄的程度最重，3分代表正常。隨機選擇年齡、性別、病程、住院時間和次數(shù)及診斷相匹配的30例病人作為對照組，以考察與譫妄發(fā)生可能有關(guān)的危險因素。資料統(tǒng)計采用SPSS 7.5統(tǒng)計學軟件系統(tǒng)進行2檢驗及t檢驗等。2結(jié)果2.1

5、譫妄量表(DSS)1評定譫妄的臨床特征及演變過程如表1所示。2.2危險因素30例譫妄患者與對照組進行比較的結(jié)果如表2所示，僅列出有顯著意義的因素。表1譫妄狀態(tài)的精神癥狀特點項目嚴重0分中度1分輕度2分n(%)n(%)n(%)行為變化出現(xiàn)的速度27(90)3(10)病情24小時波動情況27(90)3(10)睡眠-覺醒周期紊亂23(76.6)7(23.3)幻覺、錯覺23(76.6)6(20)1(3.3)不適宜的行為27(90)3(10)意識障礙水平10(33.3)19(63.3)1(3.3)精神運動興奮水平26(86.7)4(13.3)思維不連貫20(66)10(33)注意力障礙30(100)言語

6、清晰程度18(60)12(40)定向力障礙26(86.2)4(13.3)識鐘表29(96.7)1(3.3)表2譫妄組與對照組之間的比較(n) 譫妄組對照組白細胞增高152)3中性粒分類增高252)8紅細胞壓積增高92)1血肌酐增高92)1血鉀降低51)01)經(jīng)2檢驗，與對照組比較，P0.052)經(jīng)2檢驗，與對照組比較，P0.01 3討論從本文的病例資料分析，精神科病人出現(xiàn)譫妄的特點為起病快，發(fā)展迅速，癥狀波動明顯，一天之中就可有意識清醒期及重度混濁期，睡眠-覺醒周期明顯紊亂。注意力障礙較突出，表現(xiàn)為注意力難以喚起或注意力保持困難。伴有幻覺、錯覺等知覺障礙，精神運動性興奮水平增高，行為紊亂，有時

7、伴有恐怖、焦慮的情緒，常有無目的、重復、摸索動作或奔逃等行為。這與DSM-IV中譫妄的描述性診斷標準相符合2。也提示精神疾病出現(xiàn)的譫妄狀態(tài)與其它疾病導致的譫妄狀態(tài)在臨床表現(xiàn)上類似。本研究還發(fā)現(xiàn)精神科病人發(fā)生譫妄與高血肌酐、低鉀、白細胞數(shù)增高、中性粒細胞分類增高，紅細胞壓積(HCT)增高等軀體因素有關(guān)。這些因素說明，機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失衡引起廣泛的腦細胞內(nèi)代謝障礙是譫妄的發(fā)病機制5。提示精神科醫(yī)生應注意病人的軀體情況，對有意識障礙的精神病人要及時做有關(guān)的實驗室檢查。精神科病人在缺乏腦器質(zhì)性損害的情況下，由于脫水，感染，免疫力下降等軀體因素的影響，可出現(xiàn)一過性意識障礙，臨床表現(xiàn)為譫妄狀態(tài)。由于精神病人

8、往往缺乏主訴，在病史又不清楚時常給診斷及鑒別診斷造成困難。精神分裂癥是在意識清晰的基礎上出現(xiàn)的認知、情感和意志行為障礙，一般不出現(xiàn)意識障礙。但本研究中有12例精神分裂癥病人發(fā)生意識障礙和譫妄，分析表明，此類病人易在幻覺、妄想的影響下，拒食拒水引起水、電解質(zhì)平衡紊亂?；蛞蜷L期進食沒有營養(yǎng)的食物，引起維生素和蛋白質(zhì)缺乏，使機體抵抗力下降，罹患各種感染。這些因素均可導致廣泛腦細胞內(nèi)脫水、缺氧、代謝障礙而成為精神分裂癥病人出現(xiàn)意識障礙和譫妄狀態(tài)的原因。傳統(tǒng)的精神病學教科書上認為：“某些精神分裂癥、躁郁癥也往往伴有意識障礙”3。通過本文的對照研究，我們認為精神分裂癥作為一種功能性精神病，其疾病本身不會引

9、起意識障礙。如果精神分裂癥病人出現(xiàn)了意識障礙，一定要注意查找伴發(fā)的軀體生物學因素，并迅速給予有針對性的治療，以免造成診斷的混淆和處理的盲目性。本研究中有13例躁狂病人發(fā)生譫妄，均與軀體因素有關(guān)。嚴重躁狂的病人，由于軀體的過度活動、不眠，飲水進食減少，可造成脫水、發(fā)熱，感染等軀體異常，臨床上出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，以往的診斷標準中稱為“譫妄性躁狂”4。這種稱法易使人誤認為躁狂會引起譫妄，實際上躁狂病人出現(xiàn)譫妄乃源于軀體生物學因素。其中特別是脫水造成的紅細胞壓積增高，高血鈉，血肌酐增高，可引起腦細胞脫水而誘發(fā)譫妄。這組病人興奮躁動明顯，必須在控制興奮的同時給予補液、抗感染，糾正水、電解質(zhì)失衡等處理。如果不注

10、意軀體因素，單純使用抗精神病藥物有可能加重譫妄。本文為一回顧性研究，樣本未包括女病人，有關(guān)精神科病人發(fā)生譫妄的危險因素有待進行前瞻性研究來進一步探討。(責任編輯：曾愛瓊)賀佳麗（首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院100088）費書華（首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院100088）蔡焯基（首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院100088）參考文獻1，Richard L, Strub F, William Black. The mental status examination in neurology (third edition). F. A. Daris Company,1993. 13162，Washington DC. American Psychiatric Association, DSM-IV. 1987. 1231293，沈漁?. 精神病學.第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995.2052054，中華醫(yī)學會精神科學會，南京醫(yī)科大學腦科醫(yī)院. 中國精神疾病分類方案與診斷標準(第二版，修訂版)，東南大學