老年患者腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像與冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比分析

1、老年患者腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像與冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比分析    【摘要】  目的 評(píng)價(jià)腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像診斷老年冠心病的準(zhǔn)確性，分析腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果不符的可能原因。方法 回顧性分析20062008年行腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像和冠狀動(dòng)脈造影的56例年齡65歲的患者，所有患者均行癥狀限制性腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像，負(fù)荷顯像異常者于24 h后再行靜息心肌灌注顯像。結(jié)果 核素顯像與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果不相符的患者共7例，腺苷負(fù)荷心肌灌注斷層顯像陰性而冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性者1例，腺苷負(fù)荷心肌灌注斷層顯

2、像陽(yáng)性而冠狀動(dòng)脈造影正常者6例。結(jié)論 腺苷負(fù)荷心肌灌注斷層顯像與冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心病有高度的一致性，但腺苷負(fù)荷心肌灌注斷層顯像有其突出的優(yōu)勢(shì)。 醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)【關(guān)鍵詞】  腺苷負(fù)荷；冠狀動(dòng)脈造影；心肌灌注顯像心肌灌注顯像藥物負(fù)荷試驗(yàn)是目前非介入性影像檢查中最常用、最準(zhǔn)確的冠心病診斷方法1。但冠狀動(dòng)脈造影仍是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。這兩種方法對(duì)明顯冠脈狹窄的診斷具有高度的一致性，但由于檢查方法及機(jī)制的不同，兩者間亦有不相符的地方。本文分析了近2年來曾同期行腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像檢查及冠脈造影的老年患者，并對(duì)這兩種檢查方法的結(jié)果進(jìn)行比較，以探討這兩種檢查結(jié)果差異所顯

3、示的臨床意義。1  資料與方法1.1  臨床資料 收集分析2006年10月至2008年10月在我院同期做腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像和選擇性冠脈造影檢查的56例患者，其中男35例，女21例，年齡6570歲。1.2  99Tcm甲氧基異丁基異(99TcmMIBI ) 腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像  檢查前24 h停用潘生丁及氨茶堿類藥物，當(dāng)日忌用咖啡、茶等飲料。停服受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及鈣拮抗劑至少48 h。腺苷(遼寧諾康沈陽(yáng)光大制藥有限公司生產(chǎn))，99Tcm甲氧基異丁

4、基異腈(99TcmMIBI)由北京師宏藥物研制中心提供。腺苷使用時(shí)，先建立靜脈通道，靜脈勻速緩慢滴注腺苷0.14 mg·kg-1·min-1，共6 min。3 min時(shí)，于對(duì)側(cè)臂靜脈注射99TcmMIBI 925MBq（25 mCi）后11.5 h進(jìn)行心肌斷層顯像2。靜脈滴注腺苷前記錄心率、血壓及12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并在滴注過程中監(jiān)測(cè)，靜脈滴注結(jié)束時(shí)及以后3 min應(yīng)再記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖。腺苷試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn):達(dá)到總劑量0.84 mg/kg；對(duì)腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像有異常的患者，24 h后行靜息

5、心肌灌注顯像。1.3  99TcmMIBI的圖像采集 使用美國(guó)GE公司Millennium VG雙探頭SPECT儀，配以低能高分辨型準(zhǔn)直器；99Tcm MIBI放化純度大于95%，采集矩陣64×64，探頭自右前斜45°至左后斜45°，旋轉(zhuǎn) 180°，每個(gè)體位相距6°，共30個(gè)體位，放大率為1.5倍，采集后的圖像用濾波反投影法處理，重建后顯示水平長(zhǎng)軸、垂直長(zhǎng)軸和短軸3個(gè)軸面的圖像。1.4  選擇性冠脈造影術(shù)  所有患者均在住院期間行冠脈造影術(shù)。采用

6、Seldinger法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管的dudkin法，三支主要血管至少有一支血管管腔直徑狹窄50%作為有臨床意義的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.5  結(jié)果分析 所有結(jié)果均由3位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師和心臟介入醫(yī)師在雙盲前提下共同閱片判定，所有人的判定結(jié)果均一致時(shí)，才能做為該患者的診斷結(jié)果。2  結(jié) 果    7例患者核素顯像與冠脈造影結(jié)果不符，其中男5例，女2例，心肌灌注斷層顯像陽(yáng)性而冠脈造影正常者6例臨床診斷為陳舊性心肌梗死4例（前間壁3例，下壁1例）。心肌灌注斷層顯像陰性而冠脈造影陽(yáng)性者1例，為左前降支第

7、一對(duì)角支起始段管狀狹窄50%。3  討 論    冠脈造影是目前診斷冠狀動(dòng)脈病變最可靠的方法，為冠心病診斷提供了可靠的解剖和功能信息，被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”。但它不能直接反映冠脈循環(huán)末端心肌血流灌注狀況，有一些情況可造成冠脈的解剖狹窄與其冠狀循環(huán)末端心肌血流灌注狀況之間的不一致。而且由于冠脈造影屬于創(chuàng)傷性檢查，使其在應(yīng)用上受到很大的限制。在這種情況下，無創(chuàng)性的腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像就顯得尤為重要。    腺苷與心臟的A2腺苷受體結(jié)合后，能產(chǎn)生直接、快速且短暫的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張作用，使正常冠狀動(dòng)脈擴(kuò)

8、張，而狹窄的冠狀動(dòng)脈失去了這種儲(chǔ)備功能，不能相應(yīng)地?cái)U(kuò)張，導(dǎo)致狹窄血管供血區(qū)心肌進(jìn)一步血流灌注降低，在SPECT影像上顯示明顯放射性顯像劑分布稀疏，從而能做出準(zhǔn)確的診斷。    通常將心肌灌注顯像陽(yáng)性而冠脈造影正常者稱為假陽(yáng)性。在本組資料中，4例經(jīng)臨床診斷為陳舊性心肌梗死的患者，心肌灌注斷層顯像發(fā)現(xiàn)前間壁及下壁固定性缺損，而冠脈造影檢查正常。分析原因可能是梗死相關(guān)的冠脈血管的固定性狹窄不重甚至很輕，其梗死的發(fā)生可能主要與冠脈痙攣有關(guān)，其后冠脈痙攣解除或發(fā)生血栓自溶，因而冠脈造影上的解剖狹窄不明顯。但是由于存在壞死心肌，而壞死心肌不能攝取99Tcm 

9、;MIBI，盡管相關(guān)冠脈已再通，但心肌灌注斷層顯像仍顯示固定性缺損。Germano等3研究表明，有典型胸痛及相應(yīng)心電圖異常而冠脈造影正常的患者，腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像的異常確實(shí)反映了心肌血流灌注的異常。因此心肌灌注斷層顯像彌補(bǔ)了冠脈造影的不足，更能反映出心肌細(xì)胞的病理生理狀態(tài)。    Brown等4隨訪了234例心肌顯像正常者的預(yù)后，其中有50例于顯像后作了冠脈造影，有47例被證實(shí)冠脈管腔有50%的狹窄，這些患者在616個(gè)月的隨訪中無1例發(fā)生惡性心臟事件，因此認(rèn)為心肌灌注顯像出現(xiàn)可逆性缺損的節(jié)段數(shù)目是預(yù)測(cè)患者發(fā)生心臟事件的最好指標(biāo)。本組資料中發(fā)現(xiàn)1例心肌灌

10、注斷層顯像陰性而冠脈造影陽(yáng)性的患者，分析其可能原因?yàn)?狹窄在50%左右的冠脈臨界病變，此時(shí)在負(fù)荷狀態(tài)下冠脈自身調(diào)節(jié)功能尚不受影響，冠脈的血流儲(chǔ)備能力正常或接近正常，該狹窄尚無明顯血液動(dòng)力學(xué)意義，臨床上該患者無心絞痛癥狀，心肌灌注斷層顯像無可逆性缺損出現(xiàn)，隨訪過程患者病情穩(wěn)定。本組冠心病患者雖然有冠脈狹窄，但其狹窄在負(fù)荷情況下尚未引起心肌缺血的發(fā)生，說明該冠脈的血流儲(chǔ)備能力尚好，所以負(fù)荷心肌灌注顯像無可逆性缺損存在，這是導(dǎo)致心肌顯像出現(xiàn)所謂假陰性的主要原因。    腺苷負(fù)荷心肌灌注顯像在老年性冠心病的診斷方面有其突出的優(yōu)勢(shì)，直接反映冠脈循環(huán)末端的心肌在外界

11、壓力下，各支血管的灌注狀況，因此可以獲得比其他診斷方法更有價(jià)值的重要信息，特別是有關(guān)疾病的預(yù)后信息，這是核素顯像檢查對(duì)冠心病的危險(xiǎn)度評(píng)估和預(yù)后判斷比冠脈造影更為有效的生理基礎(chǔ)。但必須指出，藥物負(fù)荷本身缺乏具有相當(dāng)價(jià)值的運(yùn)動(dòng)方面的資料如病人的運(yùn)動(dòng)耐力、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的缺血型ST段壓低和心絞痛等，隨著研究的深入，它對(duì)冠心病的療效評(píng)估、心肌存活力的判斷等方面將有更深遠(yuǎn)的臨床應(yīng)用價(jià)值?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 李少林，王榮福.核醫(yī)學(xué)M.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：88.2 Mullersuur R，Eriksson S，Strandbero&

12、#160;L，et al.Comparison of adenosine and exercise stress test for quantitative perfusion imaging in patients on betablocker therapyJ.Cardiology，2001；95:112.3 Germano G.Clinical value of combined perfusion and function imaging in the diagnosis,prognosis and management of patients with suspected or known coronary artery diseaseM.New York：Fu