老年急腹癥并感染性休克xx例診治分析

1、老年急腹癥并感染性休克xx例診治分析    【關(guān)鍵詞】  老年 急腹癥 感染性休克 外科治療隨著世界人口老齡化到來，老年急腹癥并發(fā)感染性休克的發(fā)病率不斷增加，成為老年外科危重病治療中最常見的死亡原因。休克時機體釋放炎癥因子的過度表達可引起組織損傷，易導(dǎo)致多器官功能障礙（mods），因此及時正確的治療是降低病死率的關(guān)鍵。我院2003年5月至2009年1月收治的100例急腹癥合并感染性休克老年患者的臨床資料總結(jié)分析如下。1  資料與方法1.1  一般資料 100例老年急腹癥患者中男71例，女29例；年齡6069歲34例，7079

2、歲47例，80歲以上19例，平均年齡（69±11）歲；均合并有感染性休克，患者的臨床資料見表1。表1  老年急腹癥并感染性休克患者臨床資料例（略）1.2  伴隨疾病及并發(fā)癥 本組病例除急腹癥本身外，伴有其他慢性疾病者69例（69.0%），依次為高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性腎炎、肝硬化門脈高壓癥、胃潰瘍等。老年急腹癥并發(fā)感染性休克最危險并發(fā)癥是mods，本組并發(fā)器官功能不全63例（63.0%），其中單一臟器功能不全37例，兩個臟器功能不全19例，3個或3個以上臟器功能不全5例，其中以心、肺、腎疾病發(fā)病率最高。1.3  治療

3、情況 本組手術(shù)治療79例，非手術(shù)治療21例。手術(shù)組術(shù)前平均輸液量為2 500 ml，以晶體液為主，與膠體液比例為31。手術(shù)組中有66例（83.5%）在2 h內(nèi)快速輸液后血壓恢復(fù)到12 kpa以上，隨即行手術(shù)治療；有11例（13.9%）經(jīng)快速輸液后血壓無明顯回升，在積極抗休克的同時手術(shù)治療1例，術(shù)中或術(shù)后血壓恢復(fù)正常。1.4  統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料采用2檢驗，p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2  結(jié)果     本組100例治愈75例，治愈率為75%，死亡39例，死亡主要原因為mods，占64.7%（22/39）。所有病例中，手術(shù)治

4、療79例，治愈64例（81.0%）；非手術(shù)治療21例，治愈11例（53.4%），2組治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。3  討論    本組老年感染性休克病例均為腹腔感染，以急性梗阻性化膿性膽管炎最為常見，其次為絞窄性腸梗阻。同時，因多伴有其他慢性疾病，并發(fā)感染性休克時相互影響，使病情更加復(fù)雜危重，容易出現(xiàn)多器官功能障礙，導(dǎo)致病死率增加。因此，早期診斷及治療是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。在治療過程中尤其應(yīng)注意以下幾個方面。3.1  快速補充血容量，積極抗休克治療 快速開放23條靜脈通道（其中1條為中心靜脈），在swanganz導(dǎo)

5、管監(jiān)測血流動力學(xué)的情況下，積極給予抗休克治療，快速補充血容量，在2 h內(nèi)輸入平衡鹽液1 5002 500 ml，并適當(dāng)輸入膠體液。補液原則是“先快后慢、先膠后晶、先鹽后糖、見尿補鉀”。同時應(yīng)注意補充膠體如血漿或白蛋白、血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，以改善微循環(huán)，并予5%碳酸氫鈉液250 ml糾正酸中毒及吸氧。3.2  早期應(yīng)用大量抗生素控制感染 抗生素一定要用得早、用量足，在藥敏報告出來之前，可根據(jù)臨床情況選擇同時對革蘭陽性和陰性細菌均有效的廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，常用一種內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類抗生素，病情嚴重可三聯(lián)用藥，并輸新鮮血漿以提高機體的抗感染能力。3.3  正

6、確掌握手術(shù)時機和手術(shù)方式 手術(shù)治療79例，治愈64例（81.0%）；非手術(shù)治療21例，治愈11例（52.4%），說明手術(shù)治療的必要性。手術(shù)適應(yīng)證為腹內(nèi)臟器穿孔、梗阻、壞死等病變，經(jīng)抗感染、抗休克治療未能控制感染及休克的患者。手術(shù)方式宜簡便、快速，以能有效清除病灶或引流為主，但要防止草率。如本組中急性梗阻性化膿性膽管炎，首先應(yīng)做膽道引流，部分患者在條件允許時可同時解除梗阻原因；重癥胰腺炎需清除壞死組織并充分引流；對絞窄性腸梗阻，均應(yīng)切除壞死腸袢；消化道穿孔宜行穿孔修補術(shù)。有彌漫性腹膜炎的患者，術(shù)中應(yīng)行腹腔灌洗，并安放妥當(dāng)?shù)囊?，這將有利于清除“腹腔膿毒癥”1。3.4  防治重要臟器功能

7、衰竭 研究證實，組織細胞在缺血-再灌注后，過氧化物、氧自由基等介質(zhì)生成增加并多種介質(zhì)回灌入循環(huán)內(nèi)，會造成再灌注區(qū)及全身一定程度的損害，導(dǎo)致組織間和細胞內(nèi)水腫加重2。另外，休克時合成過多的自由基（no）3和內(nèi)毒素也會引起細胞毒性損害。本組病例在治療中發(fā)生ards 27例，發(fā)生率為37%（27/100），多發(fā)生在病程的13 d；出現(xiàn)腎功能衰竭發(fā)生率為24%（24/100），故對肺、腎功能的保護應(yīng)極為重視。休克早期應(yīng)給予氧療糾正組織氧合障礙，使氧合水平提高到超正常水平，以滿足高代謝需要4，5；尤其要注意氧供量和組織氧飽和量的測定，若發(fā)現(xiàn)po2<8 kpa時，增加氧濃度仍無法糾正時，要考慮到ards的并發(fā)，必要時應(yīng)及時行氣管插管或氣管切開，維持機械輔助通氣。本組發(fā)生急性腎功能衰竭24例患者中，有原發(fā)腎病及治療前有氮質(zhì)血癥者占51.0%，臨床上要密切注意尿量和尿比重，監(jiān)測血尿素氮和肌酐的變化。老年急腹癥合并感染性休克時常發(fā)生多臟器功能不全，在臨床治療中要兼顧各臟器之間的關(guān)系和功能狀態(tài)，正確維持各臟器治療的平衡，警