第二十七章 結直腸癌

1、漯河醫(yī)學高等專科學校教案首頁授課時間第 12 周教學時數(shù)2章節(jié)名稱第二十七章 結腸、肛管直腸疾病第三節(jié) 結腸癌 第六節(jié) 直腸癌教學目的及要求1.掌握直腸、肛管的檢查方法2.掌握結腸癌的診斷和處理原則3.掌握直腸癌的診斷和處理原則教學重點及難點教學重點：結直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷與治療教學難點：直腸癌診斷與治療教具采用多媒體、圖片、視頻教學方法啟發(fā)式、討論式教學過程設計時間分配1解剖生理概要2.結腸癌2.直腸癌10分鐘40分鐘40分鐘教 學 內 容批注第二十七章 結腸、肛管直腸疾病第一節(jié) 解剖生理概要一、 結腸解剖：包括盲腸、升結腸、降結腸和乙狀結腸，下接直腸。成人全長約150cm(120200c

2、m)。 直徑：各部不一 ，盲腸7.5cm，依次遞減至乙狀結腸末端的2.5cm。結腸的三個解剖標志：結腸袋、腸脂垂和結腸帶?；孛ぐ昃哂袛U約功能。肝曲、脾曲是結腸先對固定的部位。升結腸和降結腸為腹膜間位器官，后壁穿孔易致嚴重腹膜后感染。橫結腸和乙狀結腸為腹膜內位器官活動度較大，乙狀結腸系膜過長容易扭轉。結腸的血供有兩部分：右半結腸由腸系膜上動脈供應，左半結腸由腸系膜下動脈供應。淋巴沿結腸動脈排列。二、 結腸生理：主要功能是吸收水分，儲存和轉運糞便。 三、 直腸肛管解剖： 直腸上接乙狀結腸，下連肛管，長約1215厘米，有兩個彎曲。上段較窄，下段擴大成直腸壺腹。粘膜較厚，在壺腹部有上、中、下三個直腸瓣

3、(橫皺襞)。直腸下段的縱行皺襞叫肛柱，相鄰兩個直腸柱是肛瓣，肛瓣與直腸柱之間是肛窩(隱窩)，深約35毫米，底部有肛腺開口，常積存糞便，容易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管的分界線。肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長34厘米。齒狀線的臨床意義見下表。齒狀線解剖及臨床特點齒狀線以上 齒狀線以下表面覆蓋 動脈供應 靜脈回流神經支配淋巴回流粘膜 皮膚直腸上、下動脈 肛門動脈痔內靜脈叢回流至門靜脈 痔外靜脈叢回流至下腔靜脈自主神經支配、無痛感 脊神經支配、痛覺敏感腹主動脈周圍或髂內淋巴結 腹股溝淋巴結或

4、髂外淋巴結四、 直腸肛管生理：主要功能是排便。第三節(jié) 結腸癌 是胃腸道中常見的惡性腫瘤。以4050歲年齡組發(fā)病率最高。好發(fā)部位依次為乙狀結腸、回盲部、升結腸、降結腸、橫結腸。一、 病因1 癌前疾病：腺瘤、潰瘍性結腸炎與癌變有關。2 膳食和運動：與過多的動物脂肪及蛋白質、少新鮮的果菜及纖維素有關。3 環(huán)境因素：精神因素、鉬的缺乏、陽光與維生素D的缺乏有關。 二、病理與分期 絕大多數(shù)為腺癌。依大體形態(tài)可分為腫塊型，分化較高，生長較慢，好發(fā)幻燈圖片圖片幻燈幻燈圖片教 學 內 容批注于右半結腸；浸潤型，腫瘤環(huán)繞腸壁浸潤，分化程度低，惡性程度高，轉移早。好發(fā)左半結腸；潰瘍型，分化程度低，轉移早。是結腸癌

5、中最常見的類型，好發(fā)于左半結腸、直腸。 普遍采用Dukes分期 法：A期：局限于腸壁內。A0期：癌局限于粘膜 ； A1期：癌局限于粘膜下層 ；A2期：癌侵及腸壁肌層未穿透漿膜；B期：癌穿透腸壁但無淋巴結轉移；C期：癌穿透腸壁且有淋巴結轉移。又分兩個亞期： C1期：結腸旁淋巴結轉移；C2期：有系膜淋巴結轉移；D期：已有遠處淋巴結或臟器轉移。結腸癌的主要轉移方式是淋巴轉移，首先是結腸淋巴結和結腸旁淋巴結，然后是系膜血管淋巴結和系膜根部淋巴結。也可有血行、浸潤與種植等轉移。三、臨床表現(xiàn) 1排便習慣和糞便性狀的改變：如便次增多，腹瀉或便秘，粘液便或粘液膿性血便。

6、2腹部不適：部位不確定的持續(xù)性的隱痛、脹痛或不適感。3腹部腫塊：出現(xiàn)硬而呈結節(jié)性腫塊?？梢杂泄潭ò槊黠@壓痛。4腸梗阻癥狀：為后期癥狀。5全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱等。一般右側結腸癌以慢性中毒癥狀、貧血和腹部腫塊為主；左側結腸癌以排便紊亂、腸梗阻、便血為主。五、 診斷如40歲以上病人有下列任何之一表現(xiàn)者為高危人群：直系親屬中有結直腸癌病史；有癌前病變史；大便隱血實驗持續(xù)陽性；有下列五項中的兩項者：慢性腹瀉、慢性便秘、粘液血便、慢性闌尾炎史和精神創(chuàng)傷史。需作進一步檢查：鋇灌腸或氣鋇雙重對比造影或纖維結腸鏡檢查；B超、CT和MRI檢查；血清癌胚抗原（CEA）可判斷復發(fā)和預后；直腸粘液T抗原試驗

7、或大便隱血試驗可以篩查高危人群。六、治療 以手術為主的綜合治療。1.手術治療術前準備：重點是清潔腸道，手術前二天進少渣或無渣飲食；術前12天服緩瀉劑；口服腸道內抗菌藥物，如甲硝唑、新霉素、紅霉素、卡那霉素等；術前晚及術晨清潔灌腸，結腸癌根治性手術 : 適用于Dukes A、B、C期患者，手術切除范圍應包括癌腫所在的腸段及其供應動脈旁的區(qū)域淋巴結。 其他術式：姑息性切除術、結腸造口術、旁路手術，適用于Dukes D期不能根治的C期患者。2.化學藥物治療 主要是以5-氟脲嘧啶（5-FU）為基礎，也可聯(lián)合應用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等。第六節(jié) 直腸癌一、 病因:與以下因素有關：直腸慢性炎癥:潰瘍性結腸炎、

8、腸血吸蟲??；癌前病變:圖片幻燈圖片幻燈教 學 內 容批注家族性息肉病和絨毛狀腺瘤癌變率高；飲食習慣:高脂、高蛋白、低纖維素飲食；遺傳因素:抑癌基因突變和遺傳的不穩(wěn)定性。二、病理1.大體分型：腫塊型:向腔內生長，浸潤淺表而局限，低度惡性；潰瘍型:較多，占50%，分化低，轉移早；浸潤型:沿腸壁浸潤而使腸管周徑縮小，易腸梗阻，分化低，轉移早預后差。2.組織血類型：腺癌占75%-85%；粘液腺癌占10-20%；未分化癌預后最差；其他有鱗狀細胞癌、印戒細胞癌。3.擴散與轉移直接浸潤:多向腸管周圍及腸壁深層浸潤性生長，沿腸管長軸擴散較少。晚期可穿透腸壁可浸潤鄰近器官。淋巴轉移:為主要途徑。上段向腸系膜上下

9、動脈和腹主動脈淋巴結轉移。血行轉移:經門靜脈入肝、髂靜脈進入體循環(huán)。4.分期 Dukes分期：見結腸癌。 我國大腸癌協(xié)作組分期（1984年）：A1期：癌腫局限于粘膜內；A2期：浸及粘膜下層；A3期：浸及腸壁肌層；其他同Dukes分期。三、臨床表現(xiàn)1.排便失常：表現(xiàn)為直腸刺激征狀，如便意頻繁，肛門下墜，便不盡感，有里急后重等。糞便反常  血便85%、粘液血便或膿血便。2.腸梗阻征象：有排便困難、便細，伴腹痛、腸鳴、腹脹。3.其他：侵犯周圍器官可出現(xiàn)相應癥狀:侵犯骶神經可有持續(xù)劇痛；肛門括約肌受累可致大便失禁；浸及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難；癌轉移至肝臟時，可有肝大、黃疸、腹水等癥

10、狀。晚期可有消瘦、貧血、惡病質等。四、診斷對大便習慣改變和便血病人應進一步檢查。1.直腸指檢：是簡便、易行、較為準確可靠，是最重要的檢查方法。約80%可觸及，指檢可達肛門緣以上8cm。2.內鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡及纖維結腸鏡檢，同時取活檢。3.影像學檢查：鋇劑灌腸及鋇氣雙重對比造影、腔內超聲、CT及MRI檢查。4.其它檢查：癌胚抗原、DNA 倍體測定、癌基因及抑癌基因檢查等。五、治療1.手術治療：根治性手術：是目前主要的治療方法。適用于無遠處轉移且又無禁忌者。手術方法有經腹會陰直腸癌根治術（Miles術）：適用于腹膜返折以下的直腸下段癌；經腹直腸前切除術(Dixon術)：適用于距肛緣5cm以上的直腸上段癌；經腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉（Hartmann術）：適用于年老體弱者。局部切除術：姑息性手術：切除癌腫腸段，乙狀結腸造口術。2.化學療法：3