結(jié)腸慢傳輸性便秘的外科治療

1、結(jié)腸慢傳輸性便秘的外科治療         09-09-23 09:00:00     編輯：studa20                     作者：洪宇 魯明良 胡扶農(nóng) 于鵬【關(guān)鍵詞】  結(jié)腸 慢傳輸性 便秘近年來由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性頑固性便秘患者有增多的趨

2、勢，結(jié)腸慢傳輸性便秘（slow transit constipation STC）病因還未完全明確，臨床主要表現(xiàn)為大便次數(shù)少及由便秘所引起的一系列機(jī)體生理、心理功能紊亂，嚴(yán)重者影響患者的工作及正常生活，目前檢查手段主要依靠結(jié)腸傳輸試驗(yàn)。保守治療效果常不佳，結(jié)腸次全切除，盲腸與直腸吻合術(shù)（subtotal colectomy with cecorectal anastomosis,CRA）能獲得滿意的臨床效果?，F(xiàn)將1995年1月至2005年1月在本院行手術(shù)治療的28例慢傳輸性便秘患者的診治情況加以分析，報(bào)道如下。1  臨床資料1.1  一般資料 本組中男7例，女21

3、例；年齡2066歲，平均41.2歲，病程426年，平均15年。1.2  臨床表現(xiàn) 初期癥狀主要表現(xiàn)為排便次數(shù)少，35d不等，無便意感，以后排便間隔時(shí)間逐漸延長，多伴有腹脹及腹部隱痛，食納減少，但無腹痛及惡心、嘔吐。部分患者伴全身不適及失眠、記憶力衰退、性格改變。全組患者均有服用蒽醌類的刺激性瀉藥史，且對(duì)瀉藥耐受性逐步增加，用藥劑量不斷加大至失效。1.3  檢查 28例均行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)及排糞造影。排糞造影示：有輕、中度直腸前突5例，2例伴有恥骨直腸肌痙攣。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)結(jié)果：結(jié)腸通過時(shí)間明顯延長，平均180.4 h。行電子纖維結(jié)腸鏡檢查，其中4例發(fā)現(xiàn)有結(jié)腸黑

4、變病。1.4  治療方法 所有患者均接受內(nèi)科治療3年以上無效，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，迫切要求手術(shù)治療者，對(duì)合并有出口梗阻性便秘（outlet obstruction constipation，OOC）患者前期行相應(yīng)手術(shù)治療（恥骨直腸肌切斷術(shù)、直腸前突修補(bǔ)術(shù)等），本組行結(jié)腸次全切除，盲腸直腸吻合術(shù)22例，結(jié)腸全切除，回腸直腸吻合術(shù)6例。     09-09-23 09:00:00     編輯：studa201.5  術(shù)后病理檢查  大體標(biāo)本所見：結(jié)腸色澤正常，結(jié)腸壁變薄，腸腔擴(kuò)張

5、7例，28例均行常規(guī)蘇木精伊紅染色，結(jié)果示：黏膜慢性炎癥反應(yīng)，部分肌層變薄，20例行嗜銀染色，結(jié)果示：肌間神經(jīng)元數(shù)目減少，殘余細(xì)胞體積變小，皺縮，染色不均勻，軸突數(shù)目減少。2  結(jié)果   本組無死亡病例，無腸瘺、吻合口狹窄及盆腔感染，有1例發(fā)生粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療緩解。經(jīng)隨訪1年，排便24次/d 25例、排便6次/d 3例。3  討論STC以中青年女性好發(fā)，病因還未完全明確，常與多種因素有關(guān)，一些全身性疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌的異常和藥物等均可引起，STC患者結(jié)腸病理檢查中常有腸壁肌間神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，缺如或變性等改變。這可能是先天性的或與長期服用蒽醌類刺激性瀉

6、藥有關(guān)，本組中長期服用瀉藥者占100，4例出現(xiàn)結(jié)腸黑變病。說明長期服用瀉藥可加重STC病情，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致服藥無效。也有作者認(rèn)為由于血管活性腸肽、p物質(zhì)和 NO的異常改變導(dǎo)致結(jié)腸出現(xiàn)過度的節(jié)段性蠕動(dòng)，而有效的推動(dòng)性運(yùn)動(dòng)減弱，從而導(dǎo)致STC，最近又有研究指出，STC患者結(jié)腸對(duì)以5-HT3為遞質(zhì)的刺激缺乏收縮反應(yīng)，認(rèn)為結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)反射調(diào)節(jié)異常可能是其發(fā)病機(jī)制。   對(duì)STC的患者施行手術(shù)治療要慎重，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療無效，傳輸試驗(yàn)標(biāo)記物排出7d，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)者方可行手術(shù)治療。目前STC術(shù)式較多，以全結(jié)腸切除，回腸直腸吻合術(shù)及結(jié)腸次全切除數(shù)，盲腸直腸吻

7、合術(shù)較多。單純以標(biāo)記物停滯時(shí)間長的部位，行節(jié)段腸切除常不能獲得理想的遠(yuǎn)期療效，但全結(jié)腸切除，回腸直腸吻合術(shù)術(shù)后大便次數(shù)均較多，本組2例排便6次/d術(shù)后均為行該術(shù)式患者。而結(jié)腸次全切除盲腸直腸吻合術(shù)后則基本無頑固性腹瀉病例。術(shù)后排便23次/d。該術(shù)式保留了回盲瓣，術(shù)后生理功能恢復(fù)較好，并發(fā)癥少。粘連性腸梗阻是術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)10，多可經(jīng)保守治療緩解。本組中腸梗阻發(fā)生率較低，作者認(rèn)為術(shù)中注意保護(hù)腸管，盡可能多的保留大網(wǎng)膜以及保留返折以上直腸均有一定的預(yù)防意義?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 高峰，張勝本，張連陽，等. 慢性傳輸性便秘乙狀結(jié)腸壁內(nèi)神經(jīng)肽能神經(jīng)遞質(zhì)變化及意義. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1997，6（5）：451453.2 Cortesini C,Cianchi F, Infantion A,et al. Nitric oxide synthase and VIPdistribution in enteric nervous system in idiopathic chronic constipation. Dig dis Sci, 1995,40(11):2450245