詮釋急性白血病髓外浸潤(rùn)的中醫(yī)傳變機(jī)制

1、詮釋急性白血病髓外浸潤(rùn)的中醫(yī)傳變機(jī)制        【摘要】  將疾病傳變理論作為急性白血病髓外浸潤(rùn)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，并分析主要傳變形式，包括表里傳變、衛(wèi)氣營(yíng)血傳變、臟腑經(jīng)絡(luò)傳變，結(jié)合醫(yī)學(xué)研究成果進(jìn)一步闡釋傳變過(guò)程中導(dǎo)致病機(jī)轉(zhuǎn)化的虛、毒、痰、瘀因素特點(diǎn)。 【關(guān)鍵詞】  中醫(yī)病機(jī)急性白血病髓外浸潤(rùn)傳變理論    白血病細(xì)胞髓外浸潤(rùn)既是急性白血病臨床主要征象之一，也是轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵點(diǎn)所在。中醫(yī)依據(jù)肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大等髓外浸潤(rùn)表現(xiàn)，將白血病歸入“痰核”“瘰疬”“積聚”“癥瘕”

2、等范疇。隨著對(duì)白血病中醫(yī)藥研究的不斷深入，白血病細(xì)胞髓外浸潤(rùn)機(jī)制中醫(yī)闡釋不斷完善，筆者依據(jù)臨床特點(diǎn)對(duì)白血病細(xì)胞髓外浸潤(rùn)病理機(jī)制作一淺析。1  傳變理論是急性白血病髓外浸潤(rùn)的理論基礎(chǔ)    傳變理論是中醫(yī)學(xué)完整、系統(tǒng)而獨(dú)具特色的理論。所謂“傳”是指病情向著一定方向，“變”是指病情在某些特殊條件下引起性質(zhì)的轉(zhuǎn)變。傳變是疾病本身發(fā)展過(guò)程中固有的某些階段性表現(xiàn)，也是人體臟腑經(jīng)絡(luò)相互關(guān)系紊亂依次傳遞的表現(xiàn)。就急性白血病而言，與其他惡性腫瘤比較，盡管發(fā)病急劇，進(jìn)展迅速，浸潤(rùn)廣泛，證候多變，但其發(fā)生發(fā)展仍然是分步驟、分階段的。白血病細(xì)胞髓外浸潤(rùn)是本病發(fā)展的一個(gè)特征性階

3、段。因此基于中醫(yī)疾病傳變理論的表里傳變、衛(wèi)氣營(yíng)血傳變、臟腑經(jīng)絡(luò)傳變，探討急性白血病髓外浸潤(rùn)的機(jī)理，不僅符合“未病先防，既病防變”的原則，而且具有重要現(xiàn)實(shí)意義。2  急性白血病髓外浸潤(rùn)的傳變形式    中醫(yī)對(duì)急性白血病發(fā)病認(rèn)識(shí)可分為因邪致病和因虛致病兩方面，前者認(rèn)為該病多因胎毒內(nèi)伏或邪毒內(nèi)侵，邪蘊(yùn)骨髓日久而發(fā)病，后者認(rèn)為該病應(yīng)遵循內(nèi)經(jīng)“邪之所湊，其氣必虛”，先有正氣不足，而后外邪乘虛而入，邪蘊(yùn)骨髓而發(fā)病1。急性白血病髓外浸潤(rùn)為疾病由髓外發(fā)階段，總的傳變趨向是由里及表，但根據(jù)病因、病情發(fā)展階段不同，具體傳變形式也有所不同，主要有以下幾種形式。2.1 

4、; 表里傳變本病病位在骨髓，病情深重。骨髓乃奇恒之府，具有濡養(yǎng)骨骼，化生血液的功能。類(lèi)經(jīng)·臟象類(lèi)曰：“髓者，骨之充也?！本ド?，髓化血。白血病細(xì)胞破髓外逸，侵襲臟腑經(jīng)絡(luò)，四肢百骸，五官九竅皮毛，屬于里病出表的傳變形式。但是，與一般外感疾病“里病出表乃向愈之兆”不同，其里邪外達(dá)，邪毒卻仍深伏骨髓，纏綿不去，持續(xù)擴(kuò)散，導(dǎo)致髓敗精枯，耗氣傷血，臟腑經(jīng)絡(luò)損傷。2.2  衛(wèi)氣營(yíng)血傳變衛(wèi)氣營(yíng)血傳變乃溫病傳變規(guī)律。急性白血病類(lèi)似伏氣溫病，邪氣早伏于里，發(fā)病后從骨髓到血分，再到營(yíng)分，然后到氣分、衛(wèi)分，常可一發(fā)病即見(jiàn)耗精動(dòng)血，甚或擾神閉竅等危急之象，或熱毒極盛，迅速外蒸，一發(fā)病即見(jiàn)

5、髓、血、營(yíng)、氣、衛(wèi)俱病，又以熱盛陰虧多見(jiàn)，與伏邪溫病的發(fā)病與傳變頗為類(lèi)似。2.3  臟腑經(jīng)絡(luò)傳變髓與腎關(guān)系最為密切，腎主骨生髓，故腎虛而髓毒深伏。腎氣是人體抗病御邪的原動(dòng)力，髓毒外發(fā)導(dǎo)致正氣羸弱，腎氣愈虛，抗病能力減弱，臨床中在化療后骨髓抑制期采用補(bǔ)腎法，可以促進(jìn)骨髓造血功能的恢復(fù)2。乙癸同源，肝以血為體，以氣為用，故髓毒易侵于肝，導(dǎo)致氣滯血瘀形成癥瘕積聚。脾胃為后天之本，氣血生化之源。髓可生血，血亦生髓，髓的盈虧與脾胃有密切關(guān)系，在化療期和骨髓抑制期采用健脾和胃法可起到減毒增效作用3。髓與腦、胞宮（精室）同屬奇恒之府，不僅經(jīng)絡(luò)，且生化同源，因此髓毒浸潤(rùn)易上入元神蒙蔽清竅引起中樞神經(jīng)

6、系統(tǒng)白血病，下侵胞宮（精室）導(dǎo)致閉經(jīng)、卵巢子宮或睪丸浸潤(rùn)等。此外，氣、血、精、髓可互生，髓與諸臟腑皆相關(guān)，邪毒外發(fā)，循經(jīng)相傳，可以播散到周身各個(gè)部位，廣泛浸潤(rùn)多組織臟器。3  急性白血病髓外浸潤(rùn)的病機(jī)轉(zhuǎn)化    疾病傳變?nèi)Q于病機(jī)轉(zhuǎn)化。急性白血病髓外浸潤(rùn)發(fā)生皆因正氣虛弱，不能勝邪，導(dǎo)致髓毒外發(fā)，侵入營(yíng)血，攻注臟腑，使陰陽(yáng)失調(diào)，而虛、毒、痰、瘀四方面因素發(fā)揮了關(guān)鍵作用。1         3.1  正虛臟腑虧虛是內(nèi)因?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，白血病的發(fā)病及演變過(guò)程是正

7、邪雙方斗爭(zhēng)的過(guò)程。“正勝則邪退，邪勝則正衰”，正邪之間的盛衰強(qiáng)弱，決定著疾病的進(jìn)退變化。臟腑虧虛，正氣不足，無(wú)力抗邪，才導(dǎo)致髓毒外發(fā)。3.2  邪毒邪毒是根源。毒邪者 ,邪之甚也。周仲瑛教授認(rèn)為癌毒是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的一種特異性致病因子，屬毒邪之一，是在內(nèi)外多種因素作用下，人體臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種對(duì)人體有明顯傷害性的病邪，具有增生性、浸潤(rùn)性、復(fù)發(fā)性、流注性等特性4。白血病亦如此，無(wú)論是先天胎毒，還是后感疫毒，皆因毒邪深伏骨髓，自?xún)?nèi)而發(fā)，髓毒阻滯，病變乖戾，誘生痰濁、瘀血、濕濁、熱毒，耗氣傷陰；經(jīng)緩解后若余毒未清，還可引起復(fù)發(fā)。3.3  痰濁痰濁是本質(zhì)。丹溪心法曰：“凡人

8、身上、中、下有塊者 ,多是痰”。沈金鏊雜病源流犀燭曰：“痰之為物 ,流動(dòng)不測(cè),故其為害,上致巔頂,下至涌泉 ,隨氣升降,周身內(nèi)外皆到 ,五臟六腑具有?！碧稻哂械脑S多致病特性 ,如病因的多因性、隱匿性、因果性；致病的遏陽(yáng)性、凝滯性、流動(dòng)性、阻塞性、嚴(yán)重性；癥狀的廣泛性、怪異性、重濁性等。急性白血病因熱毒熾盛，煉液成痰；痰成之后，又助毒勢(shì),痰毒互結(jié)，使病情加重, 正如王孟英王氏醫(yī)案所言:“津液即為邪熱灼爍成痰, 而痰反即為邪熱之山險(xiǎn)也”。痰毒蓄積 ,膠結(jié)壅滯，隨氣升降，流注臟腑經(jīng)絡(luò)，形成髓外浸潤(rùn)的種種特征性表現(xiàn)。3.4  血瘀血瘀是根本條件。白血病之髓毒深入臟腑, 阻礙臟腑氣機(jī)運(yùn)行, 氣

9、滯則血瘀；熱毒深入營(yíng)血, 煎熬血液, 血液稠濁, 運(yùn)行遲滯, 而成血瘀；若毒邪傷絡(luò), 血熱妄行, 血溢脈外, 成為離經(jīng)之血, 亦可成瘀, 葉天士說(shuō):“離絡(luò)留血為瘀”，唐容川說(shuō):“離經(jīng)之血便是瘀”；痰毒互結(jié)，阻礙氣機(jī)，血行遲緩，亦可成瘀。瘀血是血瘀的產(chǎn)物，又是致瘀的因素之一。毒邪侵襲血分、絡(luò)脈，與諸邪膠結(jié)，進(jìn)一步化生流散。若毒痰瘀膠結(jié)日久，則形成積塊癥瘕。瘀血不去，久病入絡(luò)，血瘀內(nèi)停，新血不生，故病程晚期出現(xiàn)以貧血或全血細(xì)胞減少為特征的骨髓抑制表現(xiàn)。    由此可見(jiàn)，虛、毒、痰、瘀相互影響，相互促進(jìn)，成為病機(jī)轉(zhuǎn)化之關(guān)鍵。痰毒瘀阻絡(luò)脈正是急性白血病髓外浸潤(rùn)病位深、病情

10、重、病勢(shì)纏綿難解的根源所在。醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，白血病髓外浸潤(rùn)是一個(gè)多步驟、多因素調(diào)控的復(fù)雜過(guò)程。與其起源的正常細(xì)胞相比，白血病細(xì)胞表達(dá)的黏附因子、細(xì)胞外基質(zhì)蛋白水解酶均有很大差異 ,這可能是其易發(fā)生浸潤(rùn)現(xiàn)象的分子基礎(chǔ)。正常造血細(xì)胞逸出骨髓嚴(yán)格受細(xì)胞黏附降解機(jī)制調(diào)控，而黏附降解機(jī)制失調(diào)使白血病細(xì)胞能從骨髓中逸出。當(dāng)其脫離原發(fā)部位后,與其中一些大分子黏附、降解基底膜及細(xì)胞外基質(zhì)而移動(dòng),侵及骨組織，造成骨痛、骨破壞。白血病細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附降解，穿過(guò)髓血屏障進(jìn)入靜脈竇，進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)運(yùn)行并逃避免疫系統(tǒng)監(jiān)視，到達(dá)其他組織臟器，再次與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附降解，穿過(guò)毛細(xì)血管內(nèi)皮進(jìn)入組織間隙，定居增殖。在此過(guò)程中，轉(zhuǎn)

11、移相關(guān)基因調(diào)控的黏附、基質(zhì)降解因子在其中扮演著重要角色。一方面,某些因子表達(dá)的減少，如E-鈣粘素，可以使細(xì)胞間的附著減弱 ,導(dǎo)致其易于脫離原位；另一方面，某些因子表達(dá)增強(qiáng)使進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞得以黏附降解基質(zhì)，定居增殖，隨血播散。由此可見(jiàn)黏附、降解因子在白血病髓外浸潤(rùn)中的作用,與中醫(yī)痰毒瘀病機(jī)特點(diǎn)相近似。黏附、降解因子使白血病細(xì)胞之間及其與周?chē)M織胞外基質(zhì)和基底膜之間的黏附分合穿透浸潤(rùn)作用,與“痰”性黏膩有某種相似性；黏附、降解因子使局部微循環(huán)呈高凝狀態(tài)并誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血,與“瘀血”有某種相似性；黏附分子在髓外浸潤(rùn)灶去向部位上,與“痰”易變性相似；應(yīng)用攻毒化痰祛瘀散結(jié)中藥對(duì)于抑制白血病細(xì)胞髓外浸潤(rùn)具有一定療效。此外，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)還與機(jī)體免疫功能減低，免疫監(jiān)視功能失常有關(guān)，這與中醫(yī)闡述的正虛狀態(tài)相類(lèi)似。    目前，急性白血病髓外浸潤(rùn)成為治愈和預(yù)防復(fù)發(fā)研究的結(jié)點(diǎn)。深入研究急性白血病髓外浸潤(rùn)的病理機(jī)制，為尋找更適宜的治療方法，發(fā)現(xiàn)新的抗白血病藥物，揭示中藥抗癌作用靶點(diǎn)，提供積極的思路和理論依據(jù)?！尽?#160; 1黃振翹，梁冰，陳信義，等.實(shí)用中醫(yī)血液