急性上消化道出血診治流程專家共識

1、急性上消化道出血診治流程專家共識定義定義：指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等）病變引起的急性出血膽管和胰管等）病變引起的急性出血 胃十二指腸消化性潰瘍（20%50%）、胃十二指腸糜爛（8%15%）、糜爛性食管炎（5%15%）、賁門粘膜撕裂（8%15%）、動靜脈畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等） 非靜脈曲張性出血非靜脈曲張性出血（80%-90%）：靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血分類分類：大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人多大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人多以嘔血黑便為主要

2、表現(xiàn)，也有以頭暈、乏力、暈厥等以嘔血黑便為主要表現(xiàn)，也有以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診不典型癥狀就診此共識的重點是針對上消化道出血患者的病情評估、穩(wěn)此共識的重點是針對上消化道出血患者的病情評估、穩(wěn)定循環(huán)和初始的藥物止血治療。并推薦使用本共識中的定循環(huán)和初始的藥物止血治療。并推薦使用本共識中的流程對患者進行評估、治療和管理流程對患者進行評估、治療和管理 出血量少，生命體征平穩(wěn)；出血量少，生命體征平穩(wěn)； 治療原則：密切觀察病情變化治療原則：密切觀察病情變化，給予抑酸、止血等對癥處理，給予抑酸、止血等對癥處理，擇期進行病因診斷和治療，擇期進行病因診斷和治療急性上消急性上消化道出血化道出血急性上消

3、急性上消化道出血化道出血 在在2424內(nèi)上消化道大量出血致內(nèi)上消化道大量出血致血流動力學紊亂、器官功能障血流動力學紊亂、器官功能障礙礙 臨床占比臨床占比15%15%20%20%根據(jù)根據(jù)臨床臨床實驗室實驗室內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查指標指標高高 危危進行早期危險分層進行早期危險分層這種早期危險分層有助于對患者在最初這種早期危險分層有助于對患者在最初7272內(nèi)早期干預和密切監(jiān)測后獲益，以及患者在內(nèi)早期干預和密切監(jiān)測后獲益，以及患者在內(nèi)鏡診治后可安全出院內(nèi)鏡診治后可安全出院低低 危危 急性消化性潰瘍出血急性消化性潰瘍出血 食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)(EGVB) 侵蝕大血管的惡

4、性腫瘤出血侵蝕大血管的惡性腫瘤出血 合并凝血功能障礙的出血合并凝血功能障礙的出血 慢性肝病出血慢性肝病出血以上多為累及較大血管的出血以上多為累及較大血管的出血* *凝血功能障礙凝血功能障礙(INR(INR1.5)1.5)是急性非靜脈曲張性是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨立危險因素上消化道出血死亡的獨立危險因素 大量嘔血大量嘔血( (伴血塊伴血塊) )與黑便與黑便( (血便血便) ) 失血性周圍循壞衰竭癥狀失血性周圍循壞衰竭癥狀 出血量出血量 400400LL頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等 700700LL上述癥狀顯著，并且上述癥狀顯著，并且 暈厥、肢體厥冷、

5、皮膚蒼白、血壓下降等暈厥、肢體厥冷、皮膚蒼白、血壓下降等 10001000LL休克休克 氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥 腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥 腎性氮質(zhì)血癥腎性氮質(zhì)血癥 發(fā)熱發(fā)熱(T(T) ) 血象變化：血象變化：RBCRBC、HbHb、HctHct初期可無變化初期可無變化 數(shù)小時后可持續(xù)降低數(shù)小時后可持續(xù)降低急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估典型癥狀（嘔血、黑便伴典型癥狀（嘔血、黑便伴或不伴有周圍循環(huán)功能衰或不伴有周圍循環(huán)功能衰竭）竭）不典型癥狀（頭暈、乏力不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）、暈厥等）胃胃內(nèi)容物、糞便隱血陽性內(nèi)容物、糞便

6、隱血陽性患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及患者意識喪失、呼吸停止及大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復蘇立即開始心肺復蘇對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進行意識狀態(tài)判斷對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進行意識狀態(tài)判斷GlassgowGlassgow評分評分8 8分，表示病人昏迷，應對呼吸道采取保分，表示病人昏迷，應對呼吸道采取保護措施護措施意識狀態(tài)評分表（意識狀態(tài)評分表（Glassgow Glassgow 評分）評分）眼睛運動眼睛運動語言語言肢體運動肢體運動6 6按要求活動肢體按要求活動肢體5 5準確對答準確對答疼痛能定位躲避疼痛能定位躲避4 4自主睜眼自主睜眼文不對題文不對題疼痛躲避運動

7、疼痛躲避運動3 3呼喚時可睜眼呼喚時可睜眼能說斷續(xù)詞語能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲疼痛刺激肢體屈曲2 2刺痛時可睜眼刺痛時可睜眼能發(fā)音，不成詞能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強直疼痛刺激肢體強直1 1不睜眼不睜眼無語言無語言無運動無運動氣道是否通暢，出現(xiàn)氣道阻塞時應當采取必要措施保氣道是否通暢，出現(xiàn)氣道阻塞時應當采取必要措施保持氣道開放持氣道開放患者的呼吸、頻率、呼吸節(jié)律是否正常，是否有呼患者的呼吸、頻率、呼吸節(jié)律是否正常，是否有呼吸窘迫的表現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末吸窘迫的表現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降等），必要時實施人工通梢發(fā)紺或血氧飽和度下降等），必要時實施

8、人工通氣支持氣支持及時監(jiān)測脈搏、血壓、毛血管再充盈時間，以估及時監(jiān)測脈搏、血壓、毛血管再充盈時間，以估計失血量，判斷血流動力學是否穩(wěn)定計失血量，判斷血流動力學是否穩(wěn)定液體復蘇液體復蘇心率心率100100次次/ /分，收縮壓分，收縮壓90mmHg90mmHg（或在未使用藥物（或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時水平下降降壓的情況下收縮壓較平時水平下降30mmHg30mmHg），四），四肢末梢厥冷，出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)及持續(xù)肢末梢厥冷，出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克表現(xiàn)及持續(xù)的嘔血或便血。的嘔血或便血。急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）常規(guī)常規(guī)OMIOMI吸氧（Oxygen）

9、監(jiān)護（Monitoring）建立靜脈通路（Intravanous）心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴重出血的病人，開放兩條或以上靜脈通路，必要時行中心靜脈穿對嚴重出血的病人，開放兩條或以上靜脈通路，必要時行中心靜脈穿刺置管，積極配血，液體復蘇刺置管，積極配血，液體復蘇意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄每小時尿量意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄每小時尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝

10、硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人下胃管時慎重，避肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人下胃管時慎重，避免操作加重出血免操作加重出血常用復蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品容量容量復蘇復蘇(先晶體后膠體) 病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進行。病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進行。 以下情況考慮輸血：以下情況考慮輸血： 收縮壓收縮壓90mmHg90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降或較基礎(chǔ)收縮壓下降30mmHg;30mmHg; Hb Hb70g/L70g/L；血細胞比容；血細胞比容25%25%； 心率心率120120次次/ /分。分。 輸注庫存血較多時每輸輸注庫存血較多時每輸6

11、00ml600ml血時應靜脈補充葡萄糖酸鈣血時應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml10ml。 對肝硬化或急性胃粘膜損傷的患者，盡可能采用新鮮血液對肝硬化或急性胃粘膜損傷的患者，盡可能采用新鮮血液; ; 對活動性出血和血流動力學穩(wěn)定的患者不要輸注血小板；對活動性出血和血流動力學穩(wěn)定的患者不要輸注血小板； 對活動性出血和血小板計數(shù)對活動性出血和血小板計數(shù)5050* *109/L109/L的患者輸注血小板；的患者輸注血小板； 纖維蛋白原濃度纖維蛋白原濃度1g/L1g/L或活化部分凝血酶原時間倍正常值的或活化部分凝血酶原時間倍正常值的患者，給予新鮮冰凍血漿?；颊撸o予新鮮冰凍血漿。輸輸 血血收縮壓收縮壓909

12、0120 120 mmHgmmHg；脈搏；脈搏100 100 次次/min/min；尿量；尿量40 ml/h40 ml/h、血、血Na+Na+140 140 mmol/Lmmol/L；神志清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。大量失血患者輸血達到；神志清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。大量失血患者輸血達到80g/L80g/L，血細胞比容血細胞比容252530%30%為宜，以免誘發(fā)再出血。為宜，以免誘發(fā)再出血。門脈高壓食管靜脈曲張出血患者血容量恢復要謹慎，避免過度輸血或輸液；門脈高壓食管靜脈曲張出血患者血容量恢復要謹慎，避免過度輸血或輸液；避免僅用生理鹽水擴容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多引起急避免僅用生理

13、鹽水擴容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多引起急性肺水腫性肺水腫積極補液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當?shù)剡x用血管活性藥物積極補液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當?shù)剡x用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注。以改善重要臟器的血液灌注。血容量充足及輸血目標血容量充足及輸血目標限制性液體復蘇與液體控制限制性液體復蘇與液體控制血管活性藥物的使用血管活性藥物的使用經(jīng)驗性聯(lián)合用藥（首選）、三腔二囊管、急診內(nèi)鏡、介入、經(jīng)驗性聯(lián)合用藥（首選）、三腔二囊管、急診內(nèi)鏡、介入、手術(shù)治療手術(shù)治療病情危重患者，病情危重患者，特別是初次發(fā)特別是初次發(fā)病，既往病史病，既往病史不詳患者不詳患者高度懷疑靜脈高度

14、懷疑靜脈曲張性出血時曲張性出血時 靜脈應用生長抑素靜脈應用生長抑素 質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPIPPI） 血管加壓素血管加壓素 抗生素抗生素病因明確之前，病因明確之前，可經(jīng)驗性聯(lián)合可經(jīng)驗性聯(lián)合用藥用藥以上基礎(chǔ)上聯(lián)用以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案作用作用機制機制臨床臨床應用應用生長抑素是由生長抑素是由1414個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，個氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌

15、等泌等肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一物之一急性非靜脈曲張出血的治療急性非靜脈曲張出血的治療特特 點點 可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血 預防早期再出血的發(fā)生預防早期再出血的發(fā)生 有效預防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（有效預防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPGHVPG）升高，）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率從而提高內(nèi)鏡治療的成功率 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率 對于高?；颊撸x用高劑量生長抑素可改善患者內(nèi)臟對于高?；颊?，選用高劑量生長抑素可改善患者內(nèi)臟血流血流 動力學、出血

16、控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量用法用法高危高?；颊呋颊呤讋┝渴讋┝?250 250 g g快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行持續(xù)進行250 250 g/h g/h 靜脈滴注（或泵入），療程靜脈滴注（或泵入），療程5 5天天高劑量輸注（高劑量輸注（500500g/hg/h）生長抑素在改善患者內(nèi)）生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學、出血控制率和存活率方面均臟血流動力學、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量優(yōu)于常規(guī)劑量可根據(jù)患者病情多次重復可根據(jù)患者病情多次重復250 250 g g沖擊劑量快速沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可

17、達靜脈滴注，最多可達3 3次次生長抑素類似物可作生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血為急性靜脈曲張出血的常用藥物的常用藥物奧曲肽對非靜脈奧曲肽對非靜脈曲張出血的治療曲張出血的治療作用尚待進一步作用尚待進一步研究證實研究證實奧曲肽是人工奧曲肽是人工合成的八肽生合成的八肽生長抑素類似物長抑素類似物：提高胃內(nèi)：提高胃內(nèi)PHPH值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免值，促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血與預防再出血，同時治療消化性潰瘍。常用血凝塊過早溶解，有利于止血與預防再出血，同時治療消化性潰瘍。常用的的PPIPPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷

18、貝拉唑等。針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的常用的H H2 2RARA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等針劑有雷尼替丁、法莫替丁等：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等，可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應較多素等，可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等），臨床上多聯(lián)合（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等），臨床上多聯(lián)合使用硝酸酯類減少不良反應，故常限定靜脈持續(xù)使用血管加壓素時間不應使用硝酸酯類減少不良反應，故常限定靜脈持續(xù)使用血管

19、加壓素時間不應超過超過24h24h。：肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者活動性出血時常存在胃粘膜：肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者活動性出血時常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水腫，預防性使用抗菌素有助于止血，并可減少早期再出和食管粘膜炎性水腫，預防性使用抗菌素有助于止血，并可減少早期再出血及感染?？墒褂绵Z酮類抗菌素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類。血及感染?？墒褂绵Z酮類抗菌素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類。：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用：止血藥物的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用 可有效控制出血可有效控制出血 復發(fā)率高，有吸入性肺炎、氣道阻塞等并發(fā)癥，藥物復發(fā)率高，有吸入性肺炎、氣

20、道阻塞等并發(fā)癥，藥物難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)治難以控制的大出血的急救措施，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)治療創(chuàng)造條件療創(chuàng)造條件 根據(jù)病情根據(jù)病情8 824h24h放氣放氣1 1次，拔管時機應在血止后次，拔管時機應在血止后24h24h，一般先放氣觀察一般先放氣觀察24h24h，若無出血即可拔管，若無出血即可拔管 可應盡快完成內(nèi)鏡檢查，且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前可應盡快完成內(nèi)鏡檢查，且藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式首選的治療方式 治療時機：相對治療時機：相對12h12h內(nèi)出現(xiàn)的靜脈曲張破裂出血，成功內(nèi)出現(xiàn)的靜脈曲張破裂出血，成功復蘇后復蘇后24h24h內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)患者。在

21、出血內(nèi)早期內(nèi)鏡檢查適合大多數(shù)患者。在出血24h24h內(nèi)，血流動力學穩(wěn)定后，無嚴重合并癥的患者應盡快行內(nèi)，血流動力學穩(wěn)定后，無嚴重合并癥的患者應盡快行急診內(nèi)鏡檢查。對有高危征象的患者應在急診內(nèi)鏡檢查。對有高危征象的患者應在12h12h內(nèi)進行；內(nèi)進行；對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者應在住院后對懷疑肝硬化靜脈曲張出血的患者應在住院后12h12h內(nèi)行內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查。急診內(nèi)鏡檢查。 無法控制的患者應及早考慮無法控制的患者應及早考慮 推薦等待介入治療期間可采用藥物止血（生長抑素推薦等待介入治療期間可采用藥物止血（生長抑素+PPI+PPI）以提高介入成功率，降低再出血發(fā)生率）以提高介入成功率，降低再出血發(fā)

22、生率 以上多種措施仍不能控制的出血患者，應及時手術(shù)干以上多種措施仍不能控制的出血患者，應及時手術(shù)干預預 外科分流手術(shù)可有效降低再出血率，但可增加肝性腦外科分流手術(shù)可有效降低再出血率，但可增加肝性腦病風險，與內(nèi)鏡及藥物治療相比并不能改善生存率病風險，與內(nèi)鏡及藥物治療相比并不能改善生存率急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估緊急處置緊急處置二次評估二次評估 在解除危及生命的情況、液體復蘇和初始經(jīng)驗治療開始后在解除危及生命的情況、液體復蘇和初始經(jīng)驗治療開始后；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始；或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進行二次評估進

23、行二次評估病史病史 詳細詢問病史有助于對出血病因的初步判斷詳細詢問病史有助于對出血病因的初步判斷全面查體全面查體 重點注意血流動力學狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或重點注意血流動力學狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或 門脈高壓體征、直腸指診門脈高壓體征、直腸指診實驗室和輔助檢查實驗室和輔助檢查 血細胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、血細胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、 凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲病史病史全面查體全面查體實驗室實驗室輔助檢查輔助檢查 病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變病情嚴重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導致

24、周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/ /收縮壓）是判斷失血量的重要指標之一收縮壓）是判斷失血量的重要指標之一分級分級失血量失血量（ml）血壓血壓（mmHg）心率心率（次（次/min）血紅蛋白血紅蛋白（g/L）癥狀癥狀休克休克指數(shù)指數(shù)輕度輕度500基本正?；菊ＵＵo變化無變化頭昏頭昏0.5中度中度500-1000下降下降10070-100暈厥、口渴、暈厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收縮壓收縮壓8012070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意識模糊意識模糊1.5上消化道出血病情嚴重程度分級上消化道出血病情嚴重程度分級注：休克指數(shù)注：休克指數(shù)= =心率心率/ /收縮壓收縮壓是否存在活動性出血的評估是否存在活動性出血的評估 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動性出血3 4521嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色或轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色或轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便