室內(nèi)質(zhì)量控制操作程序-免疫室

1、東院區(qū)檢驗(yàn)科HBYD2YDJ-SC-01-2013質(zhì)量手冊第1版 第0次修訂第12頁 共12頁臨床免疫實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制操作程序前 言河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科免疫實(shí)驗(yàn)室開展的定量檢測項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)量控制措施均遵從臨床免疫實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制操作程序。具體定量檢測項(xiàng)目包括：乙型肝炎表面抗原測定(ELISA法或化學(xué)發(fā)光法)乙型肝炎表面抗體測定(ELISA法或化學(xué)發(fā)光法)乙型肝炎e抗原測定(ELISA法或化學(xué)發(fā)光法)乙型肝炎e抗體測定(ELISA法或化學(xué)發(fā)光法)乙型肝炎核心抗體測定(ELISA法或化學(xué)發(fā)光法)免疫球蛋白A測定免疫球蛋白G測定免疫球蛋白M測定補(bǔ)體C3測定補(bǔ)體C4測定抗鏈O測定C反應(yīng)蛋白測定

2、類風(fēng)濕因子測定轉(zhuǎn)鐵蛋白測定銅藍(lán)蛋白測定甲胎蛋白測定癌胚抗原測定 臨床免疫實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制操作程序1.術(shù)語質(zhì)量控制（質(zhì)控）：為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)和活動。（1）質(zhì)量控制包括作業(yè)技術(shù)和活動，其目的在于監(jiān)視過程，并排除質(zhì)量環(huán)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的原因，以取得經(jīng)濟(jì)效益。（2）質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的某些活動是相互聯(lián)系的（GB/T 6583 1994）。室內(nèi)質(zhì)控：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)為達(dá)到質(zhì)量要求的操作技術(shù)和活動。（1）在醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，室內(nèi)質(zhì)控的目的在于監(jiān)測過程，以評價檢驗(yàn)結(jié)果是否可靠，以及排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中所有階段中導(dǎo)致不滿意的的原因。（2）廣義上室內(nèi)質(zhì)控適用于得出檢驗(yàn)結(jié)果所有步驟的活動，從臨床需要考慮，從收集

3、標(biāo)本，檢測直至報告測定結(jié)果。室間質(zhì)量評價：由第三方機(jī)構(gòu)采用一系列的辦法連續(xù)地、客觀地評價各實(shí)驗(yàn)室的試驗(yàn)結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室本身不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確性，了解各實(shí)驗(yàn)室之間結(jié)果的差異，幫助其校正，使其結(jié)果在具有可比性。這種評價是一種回顧性評價，旨在建立實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的可比性。校準(zhǔn)物/校準(zhǔn)品：準(zhǔn)備用于建立一個或多個定量值的任何物質(zhì)?？刂葡蓿号袛噘|(zhì)控品測定的允許范圍的上、下限，通常以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。質(zhì)控規(guī)則：從質(zhì)控品的測定數(shù)據(jù)分析該批測定操作是否合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。用符號AL(或A-L)表示, 其中A是測定的標(biāo)本數(shù)或超過控制限(L)的質(zhì)控測定值的個數(shù)，L是控制限。當(dāng)質(zhì)控測定值滿足規(guī)則要求的條件時，判斷該分析批違背

4、此規(guī)則。操作過程規(guī)范圖：顯示測定方法的不精密度、不準(zhǔn)確度和已知質(zhì)量保證水平達(dá)到規(guī)定質(zhì)量要求需要采用的質(zhì)控方法之間的關(guān)系的一種線性圖。精密度：在一定條件下進(jìn)行多次測定時，所得測定結(jié)果之間的符合程度，通常表示測量結(jié)果中隨機(jī)誤差的大小。準(zhǔn)確度：是測量結(jié)果中系統(tǒng)誤差與隨機(jī)誤差的綜合，表示測量結(jié)果與真值的一致程度。偏倚：指測定結(jié)果與真值的偏離程度。變異系數(shù)：測定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)差與平均值的百分比值，通常用CV%表示。溯源性：通過一條具有規(guī)定不確定度的不間斷比較鏈，使測量結(jié)果或測量標(biāo)準(zhǔn)的值能夠與規(guī)定的參考標(biāo)準(zhǔn)，通常是國家標(biāo)準(zhǔn)或國際標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)系起來的一種特性。在控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之內(nèi)。失控：質(zhì)控結(jié)果在控制限之外。誤

5、差檢出概率：對常規(guī)測定過程中分析誤差的檢出概率稱為誤差檢出概率。假失控概率：當(dāng)測定操作正確進(jìn)行，除了方法的固有的誤差外，在沒有其它誤差加入情況下如果質(zhì)控過程中出現(xiàn)了失控信號,稱為"假失控"，假失控出現(xiàn)的概率稱為假失控概率。2. 室內(nèi)質(zhì)控的目的室內(nèi)質(zhì)控是由實(shí)驗(yàn)室的工作人員采用一系列統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法，連續(xù)地評價本實(shí)驗(yàn)室測定工作的可靠程度，判斷檢驗(yàn)報告是否可發(fā)出的過程。室內(nèi)質(zhì)控的目的是檢測、控制本實(shí)驗(yàn)室測定工作的精密度，并檢測其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)測定工作的批間、批內(nèi)標(biāo)本檢測結(jié)果的一致性。3. 開展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作3.1 培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室工作人員（人員培訓(xùn)）在開展質(zhì)控前，每個實(shí)驗(yàn)室工

6、作人員都應(yīng)對質(zhì)控的重要性、基礎(chǔ)知識、一般方法有較充分的了解，并在質(zhì)控的實(shí)際過程中不斷進(jìn)行培訓(xùn)提高，在實(shí)際工作中培養(yǎng)一些質(zhì)控工作的技術(shù)骨干。3.2 建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（操作文件的建立）實(shí)施質(zhì)控需要有一套完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程文件（SOP）做保障。例如儀器的使用、維護(hù)操作規(guī)程，試劑、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品等的使用操作規(guī)程等。所有實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)建立一套較完整的SOP。3.3 儀器的檢定與校準(zhǔn)（儀器的校準(zhǔn)和保養(yǎng)）對所用酶標(biāo)儀、量具要定期進(jìn)行計(jì)量檢定。對測定臨床樣本的儀器要按一定要求進(jìn)行校準(zhǔn)，校準(zhǔn)時要選擇合適的（配套的）標(biāo)準(zhǔn)品；如有可能，校準(zhǔn)品應(yīng)能溯源到參考方法或/和參考物質(zhì)；對不同的分析項(xiàng)目要根據(jù)其特性確立各自的校準(zhǔn)頻

7、度。3.4 質(zhì)控品的選擇質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。根據(jù)質(zhì)控品物理性狀可有凍干質(zhì)控品、液體質(zhì)控品和混合血清等；根據(jù)有無測定值可有定值質(zhì)控品和非定值質(zhì)控品。實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)各自的情況選用以上任何一種質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控品。但做為較理想的質(zhì)控品至少應(yīng)具備以下一些特性：（1）人血清基質(zhì)，分布均勻；（2）無傳染性；（3）添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少；（4）瓶間變異?。唬?）凍干品其復(fù)溶后穩(wěn)定，2-8時不少于24小時，-20時不少于20天；某些不穩(wěn)定成分（如膽紅素、ALP等）在復(fù)溶后前4小時的變異應(yīng)小于2%；（6）到實(shí)驗(yàn)室后的有效期應(yīng)在1年以上。(7) ELISA定性試驗(yàn)可留取Cut Off值附近的陽性血清

8、，或由強(qiáng)陽性標(biāo)本稀釋后作為質(zhì)控血清，質(zhì)控血清-20凍存?zhèn)溆?使用前室溫復(fù)融。3.5 質(zhì)控品的正確使用與保存在使用和保管質(zhì)控品時應(yīng)注意以下幾個方面：（1）嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書操作；（2）凍干質(zhì)控品的復(fù)溶要確保所用溶劑的質(zhì)量；（3）凍干質(zhì)控品復(fù)溶時所加溶劑的量要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加入量的一致性；（4）凍干質(zhì)控品復(fù)溶時應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖；（5）質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說明書規(guī)定的方法保存，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品；（6）質(zhì)控品要在與患者標(biāo)本同樣測定條件下進(jìn)行測定。4. 室內(nèi)質(zhì)控方法的設(shè)計(jì)各實(shí)驗(yàn)組可根據(jù)各自的情況及測定項(xiàng)目的不同選用不同的室內(nèi)質(zhì)控方法。5. 室內(nèi)質(zhì)控的實(shí)際操作5.1

9、設(shè)定靶值5.1.1 穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品在開始室內(nèi)質(zhì)控時，首先要設(shè)定質(zhì)控品的靶值。各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對新批號的質(zhì)控品的各個測定項(xiàng)目自行確定靶值。靶值必須在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)使用自己現(xiàn)行的測定方法進(jìn)行確定。定值質(zhì)控品的標(biāo)定值只能做為確定靶值的參考。5.1.1.1 暫定靶值的設(shè)定為了確定靶值，新批號的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測定。根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次質(zhì)控測定結(jié)果，計(jì)算出平均數(shù)，作為暫定靶值。以此暫定靶值作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20個質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積平均數(shù)（第一個月），以此累積的平均數(shù)做為下一個月質(zhì)控圖的靶值。重復(fù)上述操作過程

10、，連續(xù)三至五個月。5.1.1.2 常用靶值的設(shè)立以最初20個數(shù)據(jù)和三至五個月在控?cái)?shù)據(jù)匯集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算的累積平均數(shù)作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的平均數(shù)。對個別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項(xiàng)目，則需不斷調(diào)整靶值。5.1.2 穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品在3-4天內(nèi)，每天分析每水平質(zhì)控品3-4瓶，每瓶進(jìn)行2-3次重復(fù)。 收集數(shù)據(jù)后，計(jì)算平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。對數(shù)據(jù)進(jìn)行異常值檢驗(yàn)。如果發(fā)現(xiàn)異常值，需重新計(jì)算余下數(shù)據(jù)的平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。以此均值作為質(zhì)控圖的靶值。5.1.3 外圍值的剔除在初次靶值設(shè)立時，當(dāng)某次的測定值與均值之差大于或等于2.75倍的標(biāo)準(zhǔn)差時，該次測定值應(yīng)予剔除（為外圍

11、值）。其余數(shù)據(jù)再重新計(jì)算。5.2 設(shè)定控制限對新批號質(zhì)控品應(yīng)確定控制限，控制限通常以標(biāo)準(zhǔn)差倍數(shù)表示。5.2.1 穩(wěn)定性較長的質(zhì)控品5.2.1.1 暫定標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定為了確定標(biāo)準(zhǔn)差，新批號的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測定。根據(jù)20或更多獨(dú)立批獲得的至少20次質(zhì)控測定結(jié)果，計(jì)算出標(biāo)準(zhǔn)差，并作為暫定標(biāo)準(zhǔn)差。以此暫定標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控；一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20次質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積標(biāo)準(zhǔn)差（第一個月），以此累積的標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個月質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。重復(fù)上述操作過程，連續(xù)三至五個月。5.2.1.2 常用標(biāo)準(zhǔn)差的設(shè)定以最初20次質(zhì)控測定結(jié)果和三至五

12、個月在控質(zhì)控結(jié)果匯集的所有數(shù)據(jù)計(jì)算的累積標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用標(biāo)準(zhǔn)差，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。5.2.2 穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品至于標(biāo)準(zhǔn)差，使用的數(shù)據(jù)量越大，其標(biāo)準(zhǔn)差估計(jì)值將更好。由于這個原因，不推薦使用5.2.1中的重復(fù)數(shù)據(jù)來建立新的標(biāo)準(zhǔn)差。而是采用以前變異系數(shù)（CV）來估計(jì)新的標(biāo)準(zhǔn)差。以前的標(biāo)準(zhǔn)差是幾個月數(shù)據(jù)的簡單平均或甚至是累積的標(biāo)準(zhǔn)差。這就考慮了檢測過程中更多的變異。標(biāo)準(zhǔn)差等于5.2.1的平均數(shù)乘以以前變異系數(shù)（CV）。5.2.3 控制限的設(shè)定控制限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。臨床實(shí)驗(yàn)室不同項(xiàng)目（定量測定）的控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的控制規(guī)則來決定。5.3 特殊情況的處理（

13、Grubbs氏法）對于某些不是每天開展的項(xiàng)目、有效期較短的試劑盒的項(xiàng)目，用上述方法計(jì)算獲得平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差有很大的難度。采用Crubbs氏法，只需連續(xù)測定3次，即可對第3次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)和控制。具體計(jì)算方法如下：（1）計(jì)算出測定結(jié)果（至少3次）的平均值（x）和標(biāo)準(zhǔn)差（s）。（2）計(jì)算SI上限值和SI下限值：SI上限=（x 最大值 x）/sSI下限=（x - x最小值）/s（3）查表3，將SI上限 和 SI下限 與SI值表中的數(shù)值進(jìn)行比較。表3 SI值表Nn3sn2snn3sn2s31.151.05122.552.2941.491.46132.612.3351.751.67142.662.376

14、1.941.82152.702.4172.101.94162.752.4482.222.03172.792.4792.322.11182.822.50102.412.18192.852.53112.482.23202.882.56當(dāng)SI上限和SI下限 值 n2s 時，表示處于控制范圍之內(nèi)，可以繼續(xù)進(jìn)行測定，并重復(fù)以上計(jì)算；當(dāng)SI上限 和 SI下限 有一值處于n2s 和 n3s 值之間時，說明該值在2s 3s范圍，處于“警告”狀態(tài)；當(dāng)SI上限 和 SI下限有一值 n3s 時，說明該值已在3s范圍之外，屬“失控”。數(shù)字處于“警告”和“失控”狀態(tài)應(yīng)舍去，重新測定該項(xiàng)質(zhì)控品和病人樣本。舍去的只是失控的

15、這次數(shù)值，其它次測定值仍可繼續(xù)使用。當(dāng)檢測的數(shù)字超過20次以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控方法進(jìn)行質(zhì)控。5.5 更換質(zhì)控品擬更換新批號的質(zhì)控品時，應(yīng)在“舊”批號質(zhì)控品使用結(jié)束前與“舊”批號質(zhì)控品一起測定，重復(fù)5.1和5.2的過程，設(shè)立新的靶值和控制限。5.5 繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果根據(jù)質(zhì)控品的靶值和控制限繪制Levey-Jennings控制圖（單一濃度水平），或?qū)⒉煌瑵舛人嚼L制在同一圖上的Z-分?jǐn)?shù)圖，或Youden圖。將原始質(zhì)控結(jié)果記錄在質(zhì)控圖表上。保留打印的原始質(zhì)控記錄。5.6 質(zhì)控方法（規(guī)則）的應(yīng)用將設(shè)計(jì)的質(zhì)控規(guī)則應(yīng)用于質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，判斷每一分析批是在控還是失控。常用以下質(zhì)控規(guī)則進(jìn)行判斷：(1)

16、 12s 1個質(zhì)控品測定值超過x±2s控制限，在臨床檢驗(yàn)工作中，常作為警告界限。(2) 13s 1個質(zhì)控品測定值超過x±3s控制限,判定控制失效。(3) 22s 2個連續(xù)的控制品測定值同時超過x+2s或x-2s控制限，提示系統(tǒng)誤差。(4) R4s 在同一批內(nèi)質(zhì)控品中，最高測定值和最低測定值之間的差值超過4s，提示嚴(yán)重隨機(jī)誤差。(5) 41s 4個連續(xù)的控制品測定值同時超過x+s或x-s,提示系統(tǒng)誤差。(6) 10x 10個連續(xù)的控制品測定值落在均值的一側(cè)，提示系統(tǒng)誤差。5.7 失控情況處理及原因分析5.7.1 失控情況處理操作者在測定質(zhì)控時，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應(yīng)

17、填寫失控報告單，上交實(shí)驗(yàn)組主管（組長），由實(shí)驗(yàn)組主管（組長）做出是否發(fā)出與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批患者標(biāo)本檢驗(yàn)報告的決定。5.7.2 失控原因分析失控信號的出現(xiàn)受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控品的失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、一次測定的質(zhì)控標(biāo)本數(shù)等等。失控信號一旦出現(xiàn)就意味著與測定質(zhì)控品相關(guān)的那批病人標(biāo)本報告可能作廢。此時，首先要盡量查明導(dǎo)致的原因，然后再隨機(jī)挑選出一定比例（例如5%或10%）的患者標(biāo)本進(jìn)行重新測定，最后根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)判斷先前測定結(jié)果是否可接受，對失控做出恰當(dāng)?shù)呐袛唷ε袛酁檎媸Э氐那闆r，應(yīng)該在重做質(zhì)控結(jié)果在控以后，對相應(yīng)的所有失控患

18、者標(biāo)本進(jìn)行重新測定。如失控信號被判斷為假失控時，常規(guī)測定報告可以按原先測定結(jié)果發(fā)出，不必重做。當(dāng)?shù)玫绞Э匦盘枙r，可以采用如下步驟去尋找原因：（1）立即重測定同一質(zhì)控品。此步是主要是用以查明人為誤差，每一步都認(rèn)真仔細(xì)得操作，以查明質(zhì)控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)（在控）。如果重測結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下一步操作。（2）新開一瓶質(zhì)控品，重測失控項(xiàng)目。如果新開的質(zhì)控血清結(jié)果正常，那么原來那瓶質(zhì)控血清可能過期或在室溫放置時間過長而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（3）進(jìn)行儀器維護(hù)，重測失控項(xiàng)目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換？對儀器進(jìn)行清洗等維護(hù)。另外還要檢查試劑，此時可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。（4）重新校準(zhǔn)，重測失控項(xiàng)目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。（5）請專家?guī)椭?。如果前五步都未能得到在控結(jié)果，那可能是儀器或試劑的原因，只有和儀器或試劑廠家聯(lián)系請求他們的技術(shù)支援了。6. 室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管