急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理幻燈片

1、急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診中心周文一、概念一、概念 急腹癥是由于炎癥、腫瘤、外傷、血運(yùn)障礙和功能障礙等因素導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛為主要癥狀，以發(fā)病急驟、病情復(fù)雜多變?yōu)樘攸c(diǎn)的一大類疾病的總稱。 一切需要迅速判斷并可能需急診手術(shù)處理的腹部疾病都包括在急腹癥的范圍內(nèi)。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹部的神經(jīng)分布腹部的神經(jīng)分布：腹部的神經(jīng)主要有分布于腹膜壁層、離臟器邊緣2cm的腸系膜根部或小網(wǎng)膜處及膈肌的脊神經(jīng)，主要支配腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)。自主神經(jīng)即植物神經(jīng)

2、，主要支配內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，包括交感及副交感（迷）急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理： 腹膜由緊密連接內(nèi)皮細(xì)胞、薄層彈力纖維的基底膜，含豐富血管和淋巴的疏松結(jié)締組織組成。 膈面腹膜的內(nèi)皮細(xì)胞之間有大量的孔隙，包括一些大的、扁平的一側(cè)為盲端的陷窩淋巴池，圍繞膈肌呈放射狀排列，陷窩有瓣膜，以防止淋巴液向腹腔內(nèi)返流。 腹膜腔的解剖面積相當(dāng)于人的體表面積，能進(jìn)行功能交換的面積略低于1m2。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理： 膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直徑為412m 腹膜腔內(nèi)大多數(shù)

3、顆粒的體積10m，細(xì)菌一般直徑為0.52.0 m，故也可被吸收。 腹膜腔內(nèi)正常的液體為5075ml，細(xì)胞3109/L，50%L，40%M。 正常情況下，30%腹腔內(nèi)液體吸收是通過(guò)膈淋巴系統(tǒng)，70%是通過(guò)他處的壁層腹膜。急性腹膜炎時(shí)，每小時(shí)通過(guò)腹膜的體液可達(dá)到300500ml。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理： 1990年Fowler采用半坐位（Fowler臥位）來(lái)降低腹膜炎病人的死亡率(40度的斜坡位)，推測(cè)其可能的原因是感染物離開(kāi)危險(xiǎn)的膈下區(qū)，減少了細(xì)菌經(jīng)膈的吸收。但目前受到挑戰(zhàn). 膈肌和肝臟之間形成一潛在性的負(fù)壓間隙?？梢越忉?/p>

4、右側(cè)的膈下膿腫可能并發(fā)于急性闌尾炎穿孔和下腹部的腹膜炎,”腹膜腔內(nèi)循環(huán)”。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理： 腹膜對(duì)各種刺激具有巨大的反應(yīng)能力，大網(wǎng)膜作為腹膜腔的一個(gè)器官，在腹膜腔的防衛(wèi)機(jī)能上也起非常重要的作用。 腹膜反應(yīng)的特點(diǎn)是形成纖維素性粘著。 腹膜愈合不同于皮膚創(chuàng)傷愈合在整個(gè)創(chuàng)面同時(shí)進(jìn)行而不留疤痕。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理： 腹膜巨噬細(xì)胞(peritoneal macrophages)激活分泌多種生理活性物質(zhì)，如前凝固因子(procoagulant fa

5、ctor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor)等，使白細(xì)胞趨化并活化補(bǔ)體。同時(shí)嗜酸性細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞、肥大細(xì)胞產(chǎn)生組胺，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加，大量的體液進(jìn)入腹膜腔。 腹膜內(nèi)皮細(xì)胞有豐富的胞漿素原活化因子，能激活胞漿素原，轉(zhuǎn)化成胞漿素，導(dǎo)致纖維蛋白裂解。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理丘腦丘腦脊髓丘腦束脊髓丘腦束皮膚皮膚內(nèi)臟內(nèi)臟大腦皮質(zhì)相應(yīng)中樞大腦皮質(zhì)相應(yīng)中樞急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)二、急腹癥的發(fā)病機(jī)

6、理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)交感神經(jīng)交感神經(jīng)傳入纖維傳入纖維脊神經(jīng)脊神經(jīng)脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)交換神經(jīng)元交換神經(jīng)元脊髓丘腦束上升脊髓丘腦束上升丘腦丘腦脊髓脊髓背根灰質(zhì)背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺(jué)沖動(dòng)內(nèi)臟感覺(jué)沖動(dòng)腹膜及腹壁感覺(jué)沖動(dòng)腹膜及腹壁感覺(jué)沖動(dòng)大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺(jué)區(qū)大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺(jué)區(qū)急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理腹痛的機(jī)理l l 由于上述所述內(nèi)臟感覺(jué)沖動(dòng)與皮膚相應(yīng)部位的感覺(jué)沖動(dòng)的傳導(dǎo)在脊髓等中樞有相同的傳導(dǎo)區(qū)域，這是產(chǎn)生牽涉痛的神經(jīng)傳導(dǎo)基礎(chǔ)。

7、 當(dāng)內(nèi)臟痛覺(jué)的神經(jīng)沖動(dòng)傳到大腦時(shí)，大腦皮層對(duì)信號(hào)來(lái)源分辨錯(cuò)誤，可以反射到同一節(jié)段脊神經(jīng)支配的皮膚上，了解牽涉痛有助于對(duì)疼痛的診斷。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理腹痛的機(jī)理l 以腹痛的神經(jīng)機(jī)理分型 單純性腹痛（內(nèi)臟痛） 牽涉痛 腹膜皮膚反射痛急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理腹痛的機(jī)理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 單純性腹痛（內(nèi)臟痛）：內(nèi)臟炎癥充血、空腔臟器擴(kuò)張或?qū)嵸|(zhì)臟器牽拉、膨脹等引起的疼痛，疼痛定位不明。常伴有惡心、

8、出汗、脈緩、血壓下降等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。內(nèi)臟痛無(wú)局限體征，不受體位變換的影響，傳入途徑純交感神經(jīng)通路。二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理腹痛的機(jī)理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 牽涉痛：交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與。橫膈部位受刺激肩部或肩背部牽涉痛急性闌尾炎表現(xiàn)臍周圍輸尿管結(jié)石會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)特點(diǎn)：多為銳痛，程度較劇烈位置明確局部有肌緊張或皮膚感覺(jué)過(guò)敏二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理圖 腹痛放射區(qū)二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理腹痛的機(jī)理腹痛的機(jī)理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥

9、的診斷、鑒別診斷與處理腹膜皮膚反射痛：完全由脊神經(jīng)支配的疼痛。特點(diǎn)：有脊髓節(jié)段性分布的特點(diǎn)程度劇烈而持續(xù)伴有局部的壓痛、肌緊張、皮膚過(guò)敏等二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理二、急腹癥的發(fā)病機(jī)理內(nèi)臟性腹痛與軀體性腹痛的比較急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 發(fā)生原因 空腔臟器痙攣、過(guò)度擴(kuò)張等 壁層腹膜、腸系膜、膈、小網(wǎng)膜受刺激 向心纖維 無(wú)髓C纖維 有髓A纖維 傳入通道 植物神經(jīng) 脊神經(jīng) 疼痛部位 多在中線、對(duì)稱 不對(duì)稱 疾病性質(zhì) 為鈍痛、絞痛 敏銳、刀割樣、針刺樣、撕裂樣疼痛 疼痛特點(diǎn) 彌散、定位不明確 定們明確、有肌衛(wèi) 疼痛時(shí)間 多為陣發(fā)性 多為持續(xù)性 三、急

10、腹癥的病因三、急腹癥的病因l 腹膜腔內(nèi)的病變1腹膜刺激或炎癥（化學(xué)刺激及細(xì)菌感染）2空腔臟器的梗阻（包括腸道、膽道、胰管及各種腹內(nèi)外疝）3供血障礙4支持組織的緊張與牽拉5腹壁肌肉的損傷或炎癥急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l 腹膜腔外鄰近器官的病變1胸腔的病變：肺炎、心絞痛等2泌尿系病變3胸腹椎體病變4生殖系病變急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理三、急腹癥的病因三、急腹癥的病因l 新陳代謝紊亂與各種毒物的影響糖尿病，尿毒癥，砷、鉛中毒急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理三、急腹癥的病因三、急腹癥的病因三、急腹癥的病因三、急腹癥的

11、病因l 神經(jīng)源性器質(zhì)性：帶狀皰疹、末梢N炎功能性：中空腔臟器的痙攣，腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，精神性腹痛急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理四、腹痛的性質(zhì)四、腹痛的性質(zhì)2持續(xù)性疼痛2絞痛3刀割樣燒灼痛4“鉆頂”痛急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理五、腹痛的程度五、腹痛的程度急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 腹痛的程度一般與病變性質(zhì)一致，病變嚴(yán)重，則腹痛劇烈。 但有的情況下疼痛雖然劇烈，病變并不一定嚴(yán)重，如結(jié)石移位。 有些病人對(duì)疼痛反應(yīng)較差，如老年人，病變重而疼痛輕。六、腹痛的伴隨癥狀六、腹痛的伴隨癥狀l功能改變：惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱l循

12、環(huán)改變l全身征狀：心率加快、呼吸急促、發(fā)熱、休克等急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理六、腹痛的伴隨癥狀六、腹痛的伴隨癥狀 嘔吐分反射性嘔吐(腹膜和腸系膜刺激至幽門痙攣)、反逆性嘔吐(腸道逆蠕動(dòng))、中毒性嘔吐(晚期毒素吸收,延髓中樞) 根據(jù)發(fā)熱和腹痛的先后來(lái)判斷病變急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變l炎癥性炎癥性腹痛l梗阻性梗阻性腹痛l穿孔性穿孔性腹痛l出血性出血性腹痛l缺血性缺血性腹痛急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變 由于炎癥、梗阻、穿孔、出血、缺

13、血導(dǎo)致SIRS、腹腔間隔室綜合征，從而出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，大量的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放，最終導(dǎo)致MODS。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)是由于急性腹內(nèi)壓是由于急性腹內(nèi)壓(Intra-AbdominalPressure,IAP)升高導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合癥升高導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合癥.根據(jù)其病因不同根據(jù)其病因不同ACS可分可分:原發(fā)性原發(fā)性ACS-由腹膜炎由腹膜炎腸麻痹腸麻痹腹腔創(chuàng)傷等引起腹腔創(chuàng)傷等引起;繼發(fā)

14、性繼發(fā)性ACS-主要由外科勉強(qiáng)關(guān)腹引起主要由外科勉強(qiáng)關(guān)腹引起.急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變引起腹腔間隔室綜合癥引起腹腔間隔室綜合癥(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)的的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素:多發(fā)傷或腹腔嚴(yán)重?fù)p傷多發(fā)傷或腹腔嚴(yán)重?fù)p傷腹腔內(nèi)出血或腹膜后出血腹腔內(nèi)出血或腹膜后出血休克導(dǎo)致缺血休克導(dǎo)致缺血-再灌注損傷再灌注損傷復(fù)蘇后導(dǎo)致的腹內(nèi)臟器的水腫復(fù)蘇后導(dǎo)致的腹內(nèi)臟器的水腫生長(zhǎng)迅速的腹部腫瘤生長(zhǎng)迅速的腹部腫瘤重癥胰腺炎重癥胰腺炎張力性腹水張力性腹水腹繭癥或腹壁燒傷焦痂腹繭癥或腹壁燒傷焦痂過(guò)度肥胖過(guò)度肥

15、胖腹膜透析腹膜透析醫(yī)源性腹內(nèi)壓增高及腹部手術(shù)后張力性關(guān)腹醫(yī)源性腹內(nèi)壓增高及腹部手術(shù)后張力性關(guān)腹既往無(wú)生育史或體表質(zhì)量指數(shù)增高既往無(wú)生育史或體表質(zhì)量指數(shù)增高急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥腹腔間隔室綜合癥(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)引起引起病理生理變化病理生理變化:一一. .肺功能不全肺功能不全: :胸腔容積減少胸腔容積減少 順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降 高通氣壓高通氣壓 低氧低氧. .二二. .心血管功能下降心血管功能下降: :下腔靜脈及門靜脈受壓和胸內(nèi)壓增加下腔靜脈及門靜脈受壓和胸

16、內(nèi)壓增加 回心血量減回心血量減少少; ;心臟受壓心臟受壓 心室舒張末期容量減少心室舒張末期容量減少;IAH;IAH使心臟后負(fù)荷增加使心臟后負(fù)荷增加 心心率加快率加快 心輸出量減少心輸出量減少. .三三. .腎功能不全腎功能不全: :從少尿逐漸變?yōu)闊o(wú)尿從少尿逐漸變?yōu)闊o(wú)尿 對(duì)增加血容量無(wú)反應(yīng)的腎前氮質(zhì)對(duì)增加血容量無(wú)反應(yīng)的腎前氮質(zhì)血癥血癥. .四四. .腹腔臟器功能異常腹腔臟器功能異常: :肝微循環(huán)和門靜脈血流減少肝微循環(huán)和門靜脈血流減少 腸粘膜缺血導(dǎo)致腸腸粘膜缺血導(dǎo)致腸壞死壞死, ,腸道屏障功能破壞腸道屏障功能破壞, ,細(xì)菌移位細(xì)菌移位, ,出現(xiàn)出現(xiàn)SIRSSIRS及及MODS.MODS.五五.

17、.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào): :胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高, ,腦靜脈回流障礙腦靜脈回流障礙, ,引起顱內(nèi)壓升高和大腦灌注壓下級(jí)引起顱內(nèi)壓升高和大腦灌注壓下級(jí), ,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)障礙導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)障礙. .六六. .腹壁損害腹壁損害: :腹壁受壓腹壁受壓, ,引起缺血和水腫引起缺血和水腫, ,腹壁彈性下降腹壁彈性下降, ,進(jìn)一步加重進(jìn)一步加重IAHIAH的發(fā)展的發(fā)展. .七七. .血栓形成血栓形成: :胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高胸內(nèi)壓和下腔靜脈壓升高, ,血液淤滯血液淤滯, ,下肢靜脈血栓形成下肢靜脈血栓形成. .急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處

18、理七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP)測(cè)定測(cè)定方法方法: :一一. .膀胱測(cè)壓法膀胱測(cè)壓法: :排空膀胱后注入排空膀胱后注入50100ml50100ml生理鹽水生理鹽水, ,以恥骨聯(lián)合以恥骨聯(lián)合為為“0”0”點(diǎn)點(diǎn), ,水柱高度即為腹內(nèi)壓水柱高度即為腹內(nèi)壓. .是間接測(cè)量腹內(nèi)壓的最佳方是間接測(cè)量腹內(nèi)壓的最佳方法法. .二二. .胃內(nèi)測(cè)壓法胃內(nèi)測(cè)壓法: :排胃后注入排胃后注入50100ml50100ml生理鹽水生理鹽水, ,以腋中線作為以腋中線作為“0”0”點(diǎn)點(diǎn),

19、 ,水柱高度即為腹內(nèi)壓水柱高度即為腹內(nèi)壓. .當(dāng)腹內(nèi)壓不超過(guò)當(dāng)腹內(nèi)壓不超過(guò)20mmHg20mmHg時(shí)時(shí), ,胃胃內(nèi)壓與膀胱壓力基本符合內(nèi)壓與膀胱壓力基本符合, ,當(dāng)腹內(nèi)壓超過(guò)當(dāng)腹內(nèi)壓超過(guò)20mmHg20mmHg時(shí)時(shí), ,胃內(nèi)壓與胃內(nèi)壓與膀胱壓力有明顯差別膀胱壓力有明顯差別. .三三. .下腔靜脈壓下腔靜脈壓: :通過(guò)股靜脈插管來(lái)測(cè)定通過(guò)股靜脈插管來(lái)測(cè)定, ,其與膀胱內(nèi)壓相關(guān)性好其與膀胱內(nèi)壓相關(guān)性好, ,但有侵襲性但有侵襲性, ,可并發(fā)靜脈血栓可并發(fā)靜脈血栓, ,且重復(fù)性差且重復(fù)性差, ,應(yīng)用不夠方便應(yīng)用不夠方便, ,臨臨床上少用床上少用. .四四. .腹腔內(nèi)直接測(cè)壓法腹腔內(nèi)直接測(cè)壓法: :腹腔

20、內(nèi)放置導(dǎo)管或粗針頭腹腔內(nèi)放置導(dǎo)管或粗針頭, ,利用壓力傳感利用壓力傳感器測(cè)定器測(cè)定. .雖然此測(cè)定法直接反映腹內(nèi)壓雖然此測(cè)定法直接反映腹內(nèi)壓, ,但是該方法在臨床上但是該方法在臨床上受到很多因素的制約受到很多因素的制約, ,應(yīng)用也不多應(yīng)用也不多. .急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥的診斷腹腔間隔室綜合癥的診斷 正常腹內(nèi)壓正常腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP)為為05mmHg05mmHg當(dāng)當(dāng)IAPIAP增高增高, , 并出現(xiàn)臟

21、器功能障礙時(shí)可以診斷并出現(xiàn)臟器功能障礙時(shí)可以診斷ACS,ACS,早期診斷早期診斷ACSACS是治療的關(guān)鍵是治療的關(guān)鍵. .其診斷要點(diǎn)如下其診斷要點(diǎn)如下: :一一. .有引起有引起ACSACS的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素二二. .有有ACSACS的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn): :腹壁順應(yīng)性減低腹壁順應(yīng)性減低, ,腹肌緊張腹肌緊張, ,出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹; ;氣道壓力增加氣道壓力增加, ,呼吸衰竭呼吸衰竭; ;少尿少尿; ;腸道低灌注腸道低灌注; ;心輸出量減少心輸出量減少; ;腦腦功能失調(diào)功能失調(diào). .三三.IAP.IAP增高增高, ,腹腔前后徑增大腹腔前后徑增大, ,圓形腹癥陽(yáng)性圓形腹癥陽(yáng)性( (前后徑

22、橫徑前后徑橫徑0.8),0.8),以及相關(guān)的臟器功能障礙的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)以及相關(guān)的臟器功能障礙的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù). .四四.CT.CT表現(xiàn)為下腔靜脈狹窄表現(xiàn)為下腔靜脈狹窄; ;腎臟直接受壓、移位腎臟直接受壓、移位; ;腸管水腫增厚腸管水腫增厚; ;腹腔前后徑增大腹腔前后徑增大. .急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)腹腔間隔室綜合癥的分級(jí) 根據(jù)腹內(nèi)壓根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的的高低高低,1996,1996年美國(guó)

23、年美國(guó)BurchBurch等將等將ACSACS分為分為4 4級(jí)級(jí), ,其分級(jí)如其分級(jí)如下下: : 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1015cmH1015cmH2 2O(7.3511.03mmHg)O(7.3511.03mmHg) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1525cmH1525cmH2 2O(11.0318.38mmHg)O(11.0318.38mmHg) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為2535cmH2535cmH2 2O(18.2825.74mmHg)O(18.2825.74mmHg) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為35cmH35cmH2 2O(25.74mmHg)O(25.74mmHg) 急腹癥的診斷、鑒別診斷

24、與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)腹腔間隔室綜合癥的分級(jí) 根據(jù)腹內(nèi)壓根據(jù)腹內(nèi)壓(Intra-Abdominal Pressure,IAP)(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的的高低高低,1997,1997年美國(guó)年美國(guó)MeldrumMeldrum等又將等又將ACSACS分為分為4 4級(jí)級(jí), ,其分其分級(jí)如下級(jí)如下: : 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1015mmHg(13.620.4cmH1015mmHg(13.620.4cmH2 2O)O) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1625mmHg(21.834.0cmH1625

25、mmHg(21.834.0cmH2 2O)O) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為2635mmHg(35.447.6cmH2635mmHg(35.447.6cmH2 2O)O) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為35mmHg(47.6cmH35mmHg(47.6cmH2 2O)O) 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)治療腹腔間隔室綜合癥的分級(jí)治療 19961996年美國(guó)年美國(guó)BurchBurch等將等將ACSACS分級(jí)治療如下分級(jí)治療如下: : 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1015cmH1015cmH2 2O,O,一般無(wú)需處理一般無(wú)需

26、處理 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1525cmH1525cmH2 2O,O,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為2535cmH2535cmH2 2O,O,大多數(shù)需手術(shù)減壓大多數(shù)需手術(shù)減壓 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為35cmH35cmH2 2O,O,立即行腹腔減壓術(shù)立即行腹腔減壓術(shù)19971997年美國(guó)年美國(guó)MeldrumMeldrum等又將等又將ACSACS分級(jí)治療如下分級(jí)治療如下: : 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1015mmHg,1015mmHg,維持有效血容量的保守治療維持有效血容量的保守治療 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為1625mmHg,1625mmHg,積極的液體復(fù)蘇以維持心排出量積極的液體

27、復(fù)蘇以維持心排出量 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為2635mmHg,2635mmHg,可行各種腹腔減壓術(shù)可行各種腹腔減壓術(shù) 級(jí)級(jí)-IAP-IAP為為35mmHg,35mmHg,應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)腹減壓術(shù)應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)腹減壓術(shù) 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變?cè)谀承┎±砬闆r下,特別是創(chuàng)傷、感染、休克等應(yīng)激狀態(tài)下，腸道內(nèi)的細(xì)菌和內(nèi)毒素透過(guò)腸壁，到達(dá)腸系膜的淋巴結(jié)、肝、脾等器官，這一過(guò)程稱腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位所引起的感染稱為腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染胃腸屏障機(jī)制的構(gòu)成：胃的低值，胃的低值，各種酶的存在，粘液的分泌

28、及免疫球蛋白等各種酶的存在，粘液的分泌及免疫球蛋白等多種因素多種因素各種原因引起上述因素的改變都可能發(fā)生腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變到目前為止，其機(jī)制還沒(méi)有完全闡明，但促進(jìn)腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位感染的三個(gè)因素確已明確：腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致某些細(xì)菌的過(guò)腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致某些細(xì)菌的過(guò)度繁殖；度繁殖；機(jī)體免疫防御功能的下降；機(jī)體免疫防御功能的下降；腸道粘膜屏障功能受到損害腸道粘膜屏障功能受到損害急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改變

29、七、急腹癥的病理改變引起引起腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素移位的機(jī)制：目前研究所得出的一些結(jié)論：目前研究所得出的一些結(jié)論：在人類寄居粘膜表面的厭氧菌是調(diào)節(jié)定植抗力的確定因素;雙歧桿菌是腸道中重要的生理性厭氧桿菌,其通過(guò)磷壁酸與腸上皮細(xì)胞結(jié)合,構(gòu)成腸道定植抗力的生物學(xué)屏障是維持正常腸道蠕動(dòng)的因素之一同時(shí)對(duì)致病菌有生物拮抗和激活吞噬細(xì)胞的作用;腸菌移位往往伴有免疫功能的損害;腸菌移位的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程及機(jī)制尚未明確,可能與腸壁的巨噬細(xì)胞有關(guān);腸菌移位可能與細(xì)胞因子對(duì)粘膜屏障的損傷有關(guān);腸粘膜缺血、缺氧和谷胺酰胺缺乏有關(guān)急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、急腹癥的病理改

30、變七、急腹癥的病理改變熒光標(biāo)記的細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)，而不存在于淋巴細(xì)胞內(nèi)；巨噬細(xì)胞通過(guò)什么樣的方式來(lái)轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)菌還不清楚，可能與巨噬細(xì)胞喪失殺菌功能有關(guān)；巨噬細(xì)胞還參與了對(duì)腸粘膜的損傷，通過(guò)分泌TNF，TNF一方面促進(jìn)了巨噬細(xì)胞溶菌酶的釋放、超氧化物的產(chǎn)生和脫顆粒；另一方面直接對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷；巨噬細(xì)胞也分泌血小板活化因子（PAF），參與了對(duì)腸粘膜的破壞；巨噬細(xì)胞釋放各種蛋白水解酶對(duì)粘膜屏障的破壞；巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子、生物活性脂和補(bǔ)體等炎癥介質(zhì)，既損害腸粘膜屏障，又激活肝、脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和中性粒細(xì)胞，進(jìn)一步加重腸粘膜屏障的損傷急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理七、

31、急腹癥的病理改變七、急腹癥的病理改變腸道本身的免疫機(jī)制腸道本身的免疫機(jī)制: : 腸壁有豐富的淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴濾泡和腸系膜上的區(qū)域淋巴結(jié); 腸道內(nèi)分泌性Ig； 肝臟和脾臟的吞噬功能急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷l(xiāng)病史的采集病史的采集 主要詢問(wèn)腹痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀、腹痛的誘因，要詳細(xì)了解過(guò)去腹部手術(shù)史、潰瘍病史、黃疸史、類似腹痛發(fā)作史及過(guò)去的治療方法。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷病史的采集重點(diǎn)病史的采集重

32、點(diǎn)：抓住三大主癥抓住三大主癥注重發(fā)病前的情況注重發(fā)病前的情況注重腹痛的性質(zhì)、部位等注重腹痛的性質(zhì)、部位等注意年齡對(duì)急腹癥診斷的啟示注意年齡對(duì)急腹癥診斷的啟示 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷l(xiāng) 體檢望、聽(tīng)、觸、叩、望、聽(tīng)、觸、叩、肛門指檢肛門指檢 望：腹部外型、有無(wú)異常蠕動(dòng)、腸型、腹式呼吸情況。聽(tīng)：聽(tīng)腸鳴音，腸鳴音消失必須要聽(tīng)三分鐘以上。觸：先從正常不痛之處，由周邊逐漸移向疼痛中心。叩：移動(dòng)性濁音，肝濁音界。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床

33、診斷與鑒別診斷l(xiāng) 體檢 對(duì)于急腹癥病人，體格檢查除常規(guī)記錄和動(dòng)態(tài)觀察體溫、脈搏、血壓外，還應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾項(xiàng)。注意觀察病人的神志、面色、出汗、呼吸、病人活動(dòng)情況及體位。要注意心肺的檢查：一是排除心肺疾病引起的急腹癥，二是了解心肺功能能否承受手術(shù)。要進(jìn)行全面腹部檢查，并要?jiǎng)討B(tài)觀察。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷l(xiāng)實(shí)驗(yàn)室檢查： 三大常規(guī) 血尿淀粉酶 生化急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷l(xiāng) 輔助檢查輔助檢查X線檢查（包括胸、腹部檢

34、查） B型超聲檢查腹部CT檢查放射性同位素檢查診斷性腹腔穿刺及診斷性腹腔灌洗腹腔內(nèi)窺鏡檢查動(dòng)脈造影全身其他方面疾病的檢查急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷l(xiāng) 輔助檢查輔助檢查 超聲掃描已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷的診斷，其敏感性達(dá)67,特異性為98 2000年Wahl在美國(guó)創(chuàng)傷雜志上報(bào)道腹部CT掃描對(duì)腸損傷的診斷正確性優(yōu)于超聲掃描和診斷性腹腔穿刺抽液檢查 Hirshber等在控制損傷的再計(jì)劃手術(shù)中采用計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)確定剖腹術(shù)開(kāi)始到體溫32的所謂危急時(shí)間間隔急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨

35、床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷診斷性腹腔灌洗(Diagnostic peritoneal lavage,DPL) 陽(yáng)性指標(biāo)： 有血、食物、膽汁、糞質(zhì) RBC10109/L WBC0.5109/L AM100索氏單位 細(xì)菌涂片（）急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷對(duì)急腹癥診斷的要求：正確、及時(shí)正確、及時(shí)，要求作出病病理診斷理診斷。但在臨床上急腹癥診斷困難較大，必須要對(duì)病史，體檢及輔助檢查進(jìn)行綜合分析，這樣大多數(shù)病人是可以及時(shí)獲得診斷的。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹

36、癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷l(xiāng)對(duì)急腹癥病人要明確以下幾點(diǎn)： 有無(wú)急性腹膜炎 有無(wú)手術(shù)指征 是否為內(nèi)科常見(jiàn)疾患而不應(yīng)手術(shù)治療 若為女性應(yīng)排除婦科疾病 病情是否需要暫時(shí)觀察一段時(shí)間，先采用非手術(shù)治療急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理 外科急腹癥 非外科急腹癥 病變部位 通常腹內(nèi)臟器 腹外臟器 腹內(nèi)臟器 疼痛性質(zhì) 明顯，定位較明確 泛散，定位不夠明確 體檢 有明顯腹膜刺激癥 腹部壓痛不固定或無(wú)明顯壓痛 腹部肌緊張不明顯 外科急腹癥與非外科急

37、腹癥的臨床鑒別 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷l(xiāng)腹痛部位的鑒別診斷急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理左上腹部左上腹部左下腹部左下腹部右上腹部右上腹部右下腹部右下腹部下腹部下腹部中腹部中腹部八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛部位外科病變非外科病變右上腹十二指腸潰瘍穿孔急性膽囊炎急性膽管炎膽道蛔蟲(chóng)癥肝膿腫右膈下膿腫高位闌尾炎包囊蟲(chóng)病右下肺炎右胸膜炎右腎結(jié)石右腎盂腎炎急性肝炎八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急

38、腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛部位外科病變非外科病變左上腹急性胰腺炎胃潰瘍穿孔左膈下膿腫脾周圍炎脾梗塞自發(fā)性脾破裂脾動(dòng)脈瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左腎結(jié)石左腎盂腎炎心絞痛八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛部位外科病變非外科病變腹中部 潰瘍病穿孔急性胰腺炎腸梗阻腸套疊腸系膜血管栓塞急性闌尾炎心絞痛心肌梗塞過(guò)敏性紫癜急性胃炎或單純性腸絞痛糖尿病、酸中毒尿毒癥腸蛔蟲(chóng)癥回腸憩室炎 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛部位外科病變非外科病變

39、右下腹急性闌尾炎腸梗阻局限性腸炎腸系膜淋巴結(jié)炎小腸穿孔腸腫瘤右腹股溝疝嵌頓腸結(jié)核右輸尿管結(jié)石宮外孕破裂急性盆腔炎(輸卵管炎)卵巢濾泡破裂右卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛部位外科病變非外科病變左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)左腹股溝疝嵌頓結(jié)腸周圍炎（左）左輸尿管結(jié)石宮外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) 八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理腹痛部位外科病變非外科病變下腹部 闌尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔膿腫結(jié)腸痙攣 八、急腹癥的臨床診斷與鑒

40、別診斷八、急腹癥的臨床診斷與鑒別診斷l(xiāng)臨床常見(jiàn)急腹癥的鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷 l胃、十二指腸潰瘍穿孔 診斷要點(diǎn)有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā)作癥狀。突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴(kuò)散至全腹或右側(cè)腹。疼痛常并有休克癥狀。全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。腹部調(diào)線透視或調(diào)線片膈下有游離氣體。 鑒別診斷 與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷 （2）急性胰腺炎）急性胰腺炎：診斷要點(diǎn)可有暴飲暴食或酗酒誘因。突然

41、中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。重癥（急性出血壞死性胰腺炎），可早期出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤(rùn)、脈快細(xì)微、血壓下降等。體征，中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷 （2）急性胰腺炎）急性胰腺炎： 血、尿淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，但如胰腺破壞嚴(yán)重時(shí)血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。B型超聲檢查，胰腺汾漫腫大，呈弱回聲，有積液或膿腫時(shí)在病區(qū)可顯示有液性暗帶。腹腔穿刺，可見(jiàn)淡紅色血性液，測(cè)淀粉酶明顯高值。鑒別診斷 與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒

42、別。 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷 （3）急性膽囊炎、膽石癥急性膽囊炎、膽石癥：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時(shí)可有輕度黃疸。時(shí)可有輕度黃疸。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷 （3）急性膽囊炎、膽石癥急性膽囊炎、膽石癥：體征，右上腹或上腹部壓痛，腹肌

43、緊張，體征，右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，Murphys征陽(yáng)性，有時(shí)可捫見(jiàn)腫大壓痛的膽征陽(yáng)性，有時(shí)可捫見(jiàn)腫大壓痛的膽囊。囊。B超檢查，膽囊腫大并有結(jié)石聲影。超檢查，膽囊腫大并有結(jié)石聲影。鑒別診斷鑒別診斷與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鑒別。尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷 （4）膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎）膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)常有多次發(fā)作史。常有多次發(fā)作史。右上腹或上腹劍突下絞痛。右上腹或上腹劍突下絞痛。疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疽顯著，即疼痛、寒戰(zhàn)高

44、熱、黃疽顯著，即Charcots綜合征。綜合征。感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。體征，右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征。體征，右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征。鑒別診斷鑒別診斷與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲(chóng)癥等鑒別。道蛔蟲(chóng)癥等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷 （5）膽道蛔蟲(chóng)癥：）膽道蛔蟲(chóng)癥：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)多見(jiàn)于兒童及青少年，有腸蛔蟲(chóng)病史。多見(jiàn)于兒童及青少年，有腸蛔蟲(chóng)病史。右上腹或上腹劇烈絞痛，有向上右上腹或上腹劇烈絞痛，有向上“鉆頂痛鉆頂痛”感，發(fā)作時(shí)感，發(fā)作時(shí)患者輾轉(zhuǎn)不安

45、，不能平臥，屈膝彎腰坐位，但在間歇期患者輾轉(zhuǎn)不安，不能平臥，屈膝彎腰坐位，但在間歇期疼痛消退。疼痛消退。腹部體征不明顯，壓痛輕，無(wú)明顯腹肌緊張，癥狀與體腹部體征不明顯，壓痛輕，無(wú)明顯腹肌緊張，癥狀與體征不相符。征不相符。如繼發(fā)膽道感染時(shí)則可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，也有繼發(fā)急性如繼發(fā)膽道感染時(shí)則可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱，也有繼發(fā)急性胰腺炎者。胰腺炎者。鑒別診斷鑒別診斷與膽石癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻等鑒別。與膽石癥、急性胰腺炎、急性腸梗阻等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷 （6）肝、脾破裂：）肝、脾破裂：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)有外傷史。有外傷史。突發(fā)上腹劇痛

46、，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛，并可左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。向肩部放射。并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷 （6）肝、脾破裂：）肝、脾破裂：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動(dòng)性濁音。有移動(dòng)性濁音。調(diào)線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)

47、腸肌上升，脾破裂常調(diào)線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。并有助骨骨折。腹腔穿刺有新鮮血液。腹腔穿刺有新鮮血液。鑒別診斷鑒別診斷與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或?yàn)楹喜?chuàng)傷。或?yàn)楹喜?chuàng)傷。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷 （7）急性胃炎、胃痙攣：）急性胃炎、胃痙攣：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)常有不潔飲食史。常有不潔飲食史。中上腹陣發(fā)性絞痛。中上腹陣發(fā)性絞痛。惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。上腹壓痛但無(wú)腹肌緊張。上腹壓痛但無(wú)腹肌緊張。鑒別診斷鑒別診斷當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時(shí)

48、應(yīng)與潰瘍病穿孔，急當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時(shí)應(yīng)與潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷 （8）大葉肺炎、胸膜炎）大葉肺炎、胸膜炎診斷要點(diǎn)少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時(shí)可診斷要點(diǎn)少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時(shí)可有上腹劇痛，有時(shí)與急腹癥相混淆。有上腹劇痛，有時(shí)與急腹癥相混淆。上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。促等癥狀。無(wú)明顯腹

49、部體征，或有輕度壓痛，無(wú)腹肌緊張。無(wú)明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無(wú)腹肌緊張。肺底呼吸音減弱，有呷音或胸膜磨擦音。肺底呼吸音減弱，有呷音或胸膜磨擦音。胸部調(diào)線檢查有肺部炎癥陰影。胸部調(diào)線檢查有肺部炎癥陰影。鑒別診斷鑒別診斷與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。炎等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷 （9）心肌梗塞：）心肌梗塞：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。肩及左臂。部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、

50、皮膚部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。多為高齡患者，有心絞痛病史。多為高齡患者，有心絞痛病史。上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。心電圖檢查，心電圖檢查，T波倒置及波倒置及ST段移位等改變可確立診斷。段移位等改變可確立診斷。鑒別診斷鑒別診斷疼痛位于上腹部時(shí)，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急疼痛位于上腹部時(shí)，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。性胰腺炎等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷 （1）急性腸梗阻）急性腸梗阻：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)典型

51、機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。典型機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。止排氣排便等。常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。體征，腹脹，有時(shí)可見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波，腸體征，腹脹，有時(shí)可見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波，腸嗚音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音。嗚音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷 （1）急性腸梗阻）急性腸梗阻：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常

52、伴有脈痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局性壓痛包塊，呈不對(duì)稱腹部隆起。性壓痛包塊，呈不對(duì)稱腹部隆起。調(diào)線腹部透視或調(diào)線平片，可見(jiàn)小腸積氣、擴(kuò)張。調(diào)線腹部透視或調(diào)線平片，可見(jiàn)小腸積氣、擴(kuò)張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈腸檬脹氣呈“咖啡豆咖啡豆”狀，或?yàn)檩^大液平面等征象。狀，或?yàn)檩^大液平面等征象。鑒別診斷鑒別診斷主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄。是否有絞窄。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急

53、腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷 （2）腸套疊）腸套疊診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)多發(fā)在小兒，多發(fā)在小兒，2歲以下多見(jiàn)。歲以下多見(jiàn)。陣發(fā)性腹痛，陣痛時(shí)小兒啼哭不安，腹痛常陣發(fā)性腹痛，陣痛時(shí)小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。嘔吐，及血性粘液糞便。嘔吐，及血性粘液糞便。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷 （2）腸套疊）腸套疊診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)體征，腹軟，多數(shù)可們到條狀長(zhǎng)圓形腸套疊體征，腹軟，多數(shù)可們到條狀長(zhǎng)圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。腫塊，局部壓痛。鋇灌腸調(diào)線檢查可見(jiàn)套疊處呈鋇灌腸調(diào)線檢查可見(jiàn)

54、套疊處呈“杯狀杯狀”或或“羅圈樣羅圈樣”鋇陰影。鋇陰影。鑒別診斷鑒別診斷與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷 （3）腎、輸尿管結(jié)石：）腎、輸尿管結(jié)石：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。惡心、嘔吐及尿頻或血尿。惡心、嘔吐及尿頻或血尿。體征，腹部常無(wú)壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛體征，腹部常無(wú)壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛?；蜓剌斈蚬苡休p度壓痛。尿檢查有紅細(xì)胞。尿檢

55、查有紅細(xì)胞。調(diào)線平片可顯示結(jié)石陰影。調(diào)線平片可顯示結(jié)石陰影。鑒別診斷鑒別診斷右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒別。別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷 （4）急性壞死性腸炎：）急性壞死性腸炎：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)兒童及青少年多見(jiàn)。兒童及青少年多見(jiàn)。腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中腹部。中腹部。發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克

56、。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。體征，腸管壞死或穿孔時(shí)有腹膜刺激征。體征，腸管壞死或穿孔時(shí)有腹膜刺激征。鑒別診斷鑒別診斷需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。及中毒性菌痢等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷 （5）腸蛔蟲(chóng)癥：）腸蛔蟲(chóng)癥：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)多見(jiàn)于兒童，有排蛔蟲(chóng)史。多見(jiàn)于兒童，有排蛔蟲(chóng)史。腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時(shí)可觸腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時(shí)可觸及蛔蟲(chóng)團(tuán)索條狀包塊。及蛔蟲(chóng)團(tuán)索條狀包塊。鑒別診斷鑒別診斷

57、當(dāng)有腹部包塊時(shí)需與腸套疊鑒別當(dāng)有腹部包塊時(shí)需與腸套疊鑒別急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷 （6）過(guò)敏性紫癜：）過(guò)敏性紫癜：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)多有藥物、飲食或寄生蟲(chóng)過(guò)敏史。多有藥物、飲食或寄生蟲(chóng)過(guò)敏史。腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。嘔吐、血便，有時(shí)可有血尿。嘔吐、血便，有時(shí)可有血尿?？捎嘘P(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜?？捎嘘P(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜。腹部可有局限性或彌漫性壓痛，但無(wú)肌緊張及反跳腹部可有局限性或彌漫性壓痛，但無(wú)肌緊張及反跳痛。痛。鑒別診斷鑒別診斷與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。急腹癥的診斷、鑒

58、別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷 急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理（1）急性闌尾炎：）急性闌尾炎：診斷要點(diǎn)腹痛初始在上腹或臍周部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹，為持續(xù)或陣發(fā)性。如闌尾腔內(nèi)有梗阻時(shí)可為陣發(fā)性劇痛。右下腹有固定壓痛、反跳痛和肌緊張，Rovsillg征陽(yáng)性。早期無(wú)體溫增高，炎癥發(fā)展有限局性腹膜炎時(shí)則體溫升高。l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷 盆腔內(nèi)的急性闌尾炎，往往不能確定腹痛轉(zhuǎn)移的部位，壓痛位置偏低常位于恥骨或腹股溝韌帶以上，范圍較廣泛，腹肌緊張不明顯，可有大小便刺激癥狀。直腸或陰道檢查明顯壓痛。腹膜后急性闌尾炎，有轉(zhuǎn)移痛，匹部體征不

59、顯著，但腰大肌刺激征明顯，右腰髂嵴以上部位有深壓痛。臍下急性闌尾炎，由于盲腸停留子右上腹未下移，闌尾位置高，疼痛的轉(zhuǎn)移部位及體征均限于右上腹，容易和膽囊炎相混淆。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷 左側(cè)急性闌尾炎，由于先天性內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或移動(dòng)盲腸，闌尾位置偏向左側(cè)或因粘連固定于左下陰，體征限局于左下腹。小兒急性闌尾炎，癥狀往往不典型，胃腸道癥狀較重，發(fā)熱較高，體征范圍較廣泛。老年人急性闌尾炎，癥狀體征常較輕，與闌尾病理變化程度不符合。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷 妊娠急性闌尾炎，闌尾的位置

60、向上外移位，壓痛位置較高，體征表現(xiàn)較病變程度輕。鑒別診斷與十二指腸穿孔鑒別，部分病人穿孔后腸內(nèi)容可沿升結(jié)腸向下流注于右骼窩，臨床表現(xiàn)似闌尾炎，注意潰瘍穿孔典型癥狀，及右上腹體征始終顯著，即可幫助診斷。還有常需與右側(cè)輸尿管結(jié)石，宮外孕破裂，卵巢羹腫扭轉(zhuǎn)，卵巢濾泡破裂及急性盆腔炎等鑒別。急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理急腹癥的診斷、鑒別診斷與處理l臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷 （2）腸系膜淋巴結(jié)炎：）腸系膜淋巴結(jié)炎：診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)兒童多見(jiàn)，有上呼吸道感染史。兒童多見(jiàn)，有上呼吸道感染史。常先有發(fā)熱后腹痛，為中腹或右下腹持續(xù)性疼痛。常先有發(fā)熱后腹痛，為中腹或右下腹持續(xù)性疼痛。右下腹壓痛與腸系膜根部方向一