腎癌的護(hù)理查房

1、.腎癌的護(hù)理查房 .下面我先介紹一下病例：患者左腎集合管癌術(shù)后2年，胸腹腔廣泛轉(zhuǎn)移一年余，腹脹、乏力、納差、加重一周，為進(jìn)一步治療入院?；颊呱裰厩濉⒕窨?，極度消瘦，跌倒墜床評分5分，壓瘡危險因素14分，骶尾部及兩側(cè)坐骨出各有33cm大小一期壓瘡。入院后給以內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù)理，普通飲食。并給予靜脈營養(yǎng)、提高免疫力藥物支持治療。3月3日在局麻下行腹腔置管穿刺術(shù)，并引流；3月6日在局麻下行胸腔置管穿刺術(shù)，并引流。.現(xiàn)患者存在的主要護(hù)理問題有： 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與進(jìn)食量少腫瘤消耗有關(guān) 皮膚完整性受損 與患者長期臥床，局部組織受壓有關(guān) 腹脹 與大量腹水有關(guān) 胸痛 與大量胸水有關(guān) 有感染的

2、危險 潛在并發(fā)癥 ：壓瘡、跌倒墜床、導(dǎo)管滑脫.下面由張曉童介紹一下腎癌的概念和病因：腎癌的概念：又稱腎細(xì)胞癌，腎腺癌，起源于腎小管上皮細(xì)胞，可發(fā)生于腎實質(zhì)的任何部位，但以上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎；左、右腎發(fā)病機會均等，雙側(cè)病變占1%-2%。腎癌(RCC)占成人全部惡性腫瘤的2%-3%，占腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85%-90%，20%初診時已有轉(zhuǎn)移，30%術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移，是泌尿系統(tǒng)中第二常見的惡性腫瘤。.腎癌的病因：吸煙 大量的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)吸煙與腎癌發(fā)病正相關(guān)。2.肥胖和高血壓3.職業(yè) 有報道接觸金屬鋪的工人、報業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產(chǎn)品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險性增加。.腎癌的病

3、因：4.放射 有統(tǒng)計，使用過一種弱的顆粒輻射源導(dǎo)致的124例腫瘤中有26例局限在腎。5.遺傳 有一些家族內(nèi)腎癌，在進(jìn)行染色體檢查時發(fā)現(xiàn)。腎癌高發(fā)生率的人中第三對染色體上有缺陷。6.食品和藥物調(diào)查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素。.下面由董愛娟介紹一下腎癌的診斷和分期：腎癌的診斷：B 超檢查 隨著灰階圖像及彩色多普勒技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲對小腎癌的診斷水平明顯提高 B超作為腎癌診斷的首選影像學(xué)檢查 CT檢查 目前CT掃描是檢出和定性診斷小腎癌的最佳方法 磁共振檢查(MRI) MRI對小腎癌的診斷并不優(yōu)于CT 檢查，但沒有X線輻射及對比劑過敏，對軟組織的分辨率高，可

4、鑒別高密度囊腫與腎癌，對病理組織學(xué)亞型的定性有一定的優(yōu)勢，因此是腎功能不全、造影劑過敏患者可選擇的影像學(xué)診斷手段。對于增強CT 難以診斷的小腎腫塊，應(yīng)用更敏感的脂肪抑制動態(tài)增強MRI 具有鑒別診斷意義 .腎癌的分期：期 腫瘤位于腎包膜內(nèi) 期 腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍 筋膜內(nèi) 期 a期 腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈 b期 區(qū)域性淋巴結(jié)受累 c期 同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋 巴結(jié) 期 a期 腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官 b期 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.下面由康丹丹介紹一下腎癌的臨床表現(xiàn):腎癌患者的主訴和臨床表現(xiàn)多變，容易誤診為其他疾病。腎位置隱蔽，與外界主要的聯(lián)系是尿，因此血尿是發(fā)現(xiàn)腎癌最常見的病狀

5、，但血尿的出現(xiàn)必須在腫瘤侵入腎盂后方有可能，因此已不是早期病狀。多年來，把血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯(lián)征”，大多數(shù)病人就診時已具有1個2個病狀，三聯(lián)征俱全者占10左右，很少有可能治愈。.腎癌的臨床表現(xiàn)：.腎癌的臨床表現(xiàn)：L血尿血尿 常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，間歇期隨病變發(fā)展而縮短。腎癌出血多時可能伴腎絞痛，常因血塊通過輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過輸尿管形成條狀。血尿的程度與腎癌體積大小無關(guān)。腎癌有時可表現(xiàn)為持久的鏡下血尿。.腎癌的臨床表現(xiàn)：L腰痛腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，疼痛常因腫塊增長充脹腎包膜引起，血塊通過輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯

6、周圍臟器和腰肌時疼痛較重且為持續(xù)性。 L腫塊腫塊 腫塊亦為常見癥狀，大約1/31/4腎癌患者就診時可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達(dá)到相當(dāng)大體積以前腫塊很難發(fā)現(xiàn)。一般腹部摸到腫塊已是晚期癥狀。 .腎癌的臨床表現(xiàn)：L疼痛疼痛 疼痛約見于50的病例，亦是晚期癥狀，系腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結(jié)締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側(cè)腰部持久性疼痛。 L全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) .發(fā)熱.高血壓 .血沉加快。 .貧血.紅細(xì)胞增多癥.精索靜脈曲張.腎癌的臨床表現(xiàn)：L其他癥狀其他癥狀 不明原因的發(fā)熱，或剛發(fā)覺時已轉(zhuǎn)移，有乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部癥狀。另

7、外，腎腺癌的作用是由腫瘤內(nèi)分泌活動而引起的，包括紅細(xì)胞增多癥、高血壓、低血壓、高鈣血癥，發(fā)熱綜合癥。雖然這些全身性、中毒性和內(nèi)分泌的作用是非特殊性的，但約30的病人首先有許多混合的表現(xiàn)。因而是有價值的線索，這種發(fā)現(xiàn)考慮為腫瘤的系統(tǒng)作用。 .下面由鄭鈺介紹一下腎癌的治療和術(shù)前術(shù)后護(hù)理：腎癌的治療：手術(shù)治療手術(shù)治療 根治性腎切除根治性腎切除 整個腎臟，腎上腺和腎臟周圍的脂肪組織都切除，病人只能靠一個腎臟來過濾尿液。腎部分切除術(shù)腎部分切除術(shù) 切除含有腫瘤部分腎臟組織腹腔鏡腎切除術(shù)腹腔鏡腎切除術(shù) 這種治療方式的優(yōu)點包括：較短的住院時間，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛減少。.腎癌的治療：腎癌微創(chuàng)手術(shù)腎癌微創(chuàng)手術(shù) 隨著

8、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、探頭設(shè)計和運送系統(tǒng)的改進(jìn)，近年涌現(xiàn)出多種腎癌微創(chuàng)手術(shù)，包括射頻、微波、高能聚焦超聲、冷凍消融術(shù)，組織內(nèi)照射，等。其優(yōu)點是可以保留較多正常腎單位，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時間短。缺點是腫瘤未被切除，有死灰復(fù)燃的可能，術(shù)后需用CT觀察瘤灶的造影變化，判斷療效。目前對其臨床療效仍有爭議.術(shù)前護(hù)理：護(hù)理診斷護(hù)理診斷 焦慮焦慮 與疾病診斷和手術(shù)有關(guān)與疾病診斷和手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者焦慮緩解患者焦慮緩解 增強信心增強信心護(hù)理措施護(hù)理措施 1 1關(guān)心病人，根據(jù)病人情況做好解關(guān)心病人，根據(jù)病人情況做好解釋工作釋工作, ,給患者介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)院給患者介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)院的技術(shù)力

9、量的技術(shù)力量2 2帶患者參觀了解已做了腎切除術(shù)病人的恢復(fù)帶患者參觀了解已做了腎切除術(shù)病人的恢復(fù)情況情況 ，消除病人恐懼心理，增強戰(zhàn)勝病魔，消除病人恐懼心理，增強戰(zhàn)勝病魔的信心。的信心。護(hù)理評價護(hù)理評價 患者焦慮緩解患者焦慮緩解 增強信心增強信心.術(shù)前護(hù)理：護(hù)理診斷護(hù)理診斷 知識缺乏知識缺乏 與缺乏手術(shù)的注意與缺乏手術(shù)的注意事項等知識有關(guān)事項等知識有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者了解手術(shù)相關(guān)知識患者了解手術(shù)相關(guān)知識護(hù)理措施護(hù)理措施1 1認(rèn)真耐心回答病人及家屬的疑問，認(rèn)真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療手術(shù)過程解釋治療手術(shù)過程2 2指導(dǎo)患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防指導(dǎo)患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，

10、有效防止術(shù)后肺部并發(fā)癥止術(shù)后肺部并發(fā)癥3 3指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器，防止術(shù)后不能指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器，防止術(shù)后不能下床而引起便秘。下床而引起便秘。 護(hù)理評價護(hù)理評價 患者了解手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后注意患者了解手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后注意事項事項.術(shù)后護(hù)理： 按外科一般護(hù)理常規(guī) 全麻術(shù)后待麻醉清醒后給予半臥位。 遵醫(yī)囑給予測血壓、脈搏、呼吸qh6次 各導(dǎo)管的護(hù)理：注意無菌操作，雙固定，每日更換引流袋。每日尿道口消毒2次，并更換引流袋，引流袋低于恥骨聯(lián)合以下，以預(yù)防泌尿系感染，保護(hù)健側(cè)腎功能。.按外科一般護(hù)理常規(guī)： 常規(guī)留置尿管，監(jiān)測24 h尿量，來判斷健側(cè)腎功能。如術(shù)后6 h無尿或24 h尿量少，首

11、先應(yīng)檢查尿管是否通暢，通暢則可能為健側(cè)腎功能有障礙或因手術(shù)刺激引起反應(yīng)性一時腎功能不良所致。應(yīng)遵醫(yī)囑及時藥物治療。 術(shù)后注意輸液順序：止血藥-抗生素-營養(yǎng)藥.術(shù)后：護(hù)理診斷護(hù)理診斷 疼痛 與手術(shù)導(dǎo)致組織損傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者疼痛減輕患者疼痛減輕護(hù)理措施護(hù)理措施 1護(hù)理過程中，動作要輕柔，2體貼和安慰患者，主動與患者交流，適時、恰當(dāng)?shù)慕o予心理護(hù)理，使患者精神愉快、情緒穩(wěn)定、思想放松，以提高患者的疼痛閾值。3輕度疼痛者，指導(dǎo)患者采取一些預(yù)防或減輕疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、聽音樂等4留置鎮(zhèn)痛泵，必要時使用鎮(zhèn)痛藥物，如：嗎啡護(hù)理評價護(hù)理評價 患者情緒愉快，疼痛減輕.術(shù)后：護(hù)理診斷護(hù)

12、理診斷 自理缺陷 與術(shù)后長時間臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 病人臥床期間基本生活需要得到滿足 護(hù)理措施護(hù)理措施 1評估病人的自理能力。2 每小時巡視病人一次，保持靜脈輸液通暢，及時更換液體。3 將呼叫器放于床頭，并教會病人使用。4 每日口腔護(hù)理2次，每2小時協(xié)助翻身一次，做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助病人床上洗臉、洗頭、擦身。5 保持床單位、定時更換衣褲及床單。護(hù)理評價護(hù)理評價 病人臥床期間基本生活需要得到滿足.下面由周瑋瑋介紹一下腎癌術(shù)后的并發(fā)癥及護(hù)理：.潛在并發(fā)癥：出血出血 與手術(shù)中損傷腎血管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者未發(fā)生出血患者未發(fā)生出血護(hù)理措施護(hù)理措施 術(shù)后給與止血藥物如：氨甲環(huán)酸 血凝酶 密切

13、觀察病人的生命體征，如有異常立即通知醫(yī)生 注意切口敷料滲血情況，保持傷口引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管，避免引流管扭轉(zhuǎn)、折疊，阻礙引流，及時觀察并記錄引流液的性質(zhì)及引流量，若引流液為鮮紅色，超過100ml/小時，伴血壓下降等，應(yīng)報告醫(yī)師處理 出血量大時，需再次手術(shù)止血，并改善引流。 護(hù)理評價護(hù)理評價 患者未發(fā)生出血.潛在并發(fā)癥：感染感染 與手術(shù)暴露時間長，術(shù)后治療護(hù)理不當(dāng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施護(hù)理措施 1術(shù)后給與抗生素 2保持傷口周圍清潔、干燥，及時給與換藥 3術(shù)后當(dāng)天，指導(dǎo)患者保持深呼吸，以利于肺部擴(kuò)張，減少肺部并發(fā)癥。 4每日更換引流袋，做好口腔及會陰護(hù)理 5每日

14、更換貼膜，做好頸靜脈的消毒 6觀察體溫變化及局部切口有無紅腫熱痛 7定時監(jiān)察血象護(hù)理評價護(hù)理評價 患者住院期間未發(fā)生感染.潛在并發(fā)癥：液氣胸液氣胸 與手術(shù)中胸膜損傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 患者未發(fā)生液氣胸 護(hù)理措施護(hù)理措施 1術(shù)后應(yīng)密切觀察有無呼吸頻率及節(jié)律異常，及時發(fā)現(xiàn)胸膜損傷 2如病人出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促或發(fā)熱等癥狀，聽診呼吸音減弱或消失，則應(yīng)考慮患者術(shù)中胸膜損傷，導(dǎo)致液氣胸的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生，并做好胸腔閉式引流的準(zhǔn)備。引流術(shù)后應(yīng)做好閉式引流的護(hù)理，保持胸腔閉式引流的通暢，并鼓勵病人經(jīng)?？人约吧詈粑岳谛厍粌?nèi)液氣體迅速排出，使肺早期擴(kuò)張。 護(hù)理評價護(hù)理評價 患者未發(fā)生液氣胸.潛在并發(fā)

15、癥：腎衰竭腎衰竭 與術(shù)中要阻斷健側(cè)腎動、靜脈,腎臟缺血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 住院期間未發(fā)生腎衰竭 。護(hù)理措施護(hù)理措施 1注意觀察尿液顏色和量的變化,保持導(dǎo)尿管引流通暢,術(shù)后24 h內(nèi)測每小時尿量,如尿量7 ml/h,有可能發(fā)生急性腎衰竭,此時,要嚴(yán)格控制液體出入量,注意血肌酐、血電解質(zhì)的變化,導(dǎo)尿管應(yīng)保留到腎功能恢復(fù)正常。2術(shù)后避免使用對腎功能有損害的藥物。護(hù)理評價護(hù)理評價 住院期間未發(fā)生腎衰竭 .潛在并發(fā)癥：營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與手術(shù)創(chuàng)傷、飲食控制有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 患者未發(fā)生營養(yǎng)失衡 護(hù)理措施護(hù)理措施 1禁食期間靜脈補充水電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)，必要時給與輸血 2記錄引流量，防

16、止體液失衡 3患者術(shù)后2 d-3 d腸蠕動恢復(fù)后，可開始進(jìn)食。先進(jìn)少量流食，如米湯、菜湯等。如患者無不適，改為半流食，逐漸改為普食。飲食應(yīng)營養(yǎng)均衡，多吃蔬菜，保持排便通暢，預(yù)防便秘。 護(hù)理評價護(hù)理評價 患者未發(fā)生營養(yǎng)失衡 .潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損危險有皮膚完整性受損危險 與患者長期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo) 患者皮膚完好，未發(fā)生破損 護(hù)理措施護(hù)理措施 1術(shù)后協(xié)助病人每兩個小時翻身一次 2保持床單位的清潔干燥 3早期鼓勵病人床上做肢體鍛煉，血壓平穩(wěn)后，取半臥位，指導(dǎo)協(xié)助患者雙下肢被動伸屈運動，預(yù)防雙下肢血栓性靜脈炎。術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起或床上活動，促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)。術(shù)后第3天，協(xié)助患者離

17、床活動，增加肌肉張力，減輕全身不適。全腎切除者，術(shù)后24h可鼓勵患者起床活動，腎部分切除者，應(yīng)臥床五周，以防出血和腎下垂。下垂。護(hù)理評價護(hù)理評價 患者皮膚完好，未發(fā)生破損 .患者入院后給予胸腹腔置管并引流灌注化療藥物，下面我給大家介紹一下胸腹腔置管引流及灌注的注意事項： 胸腔穿刺灌注的護(hù)理：注藥前引流要充分,對于惡性胸腔積液患者一般要求將胸腔積液引流干凈(少于50lOOml24h)，再進(jìn)行胸腔化療。胸腔連續(xù)引流每日應(yīng)控制在10001500ml以內(nèi)。對于體弱或不能耐受的患者，應(yīng)控制在500800ml以內(nèi)，避免復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，及時記錄引流液的色量。.胸腔穿刺灌注的護(hù)理：如果引流不通暢時，可調(diào)整

18、管道的位置或變換體位，如能引流通暢，可能是由于胸腔積液部分引流后，壁層、臟層胸膜重新貼在一起，將管端開口夾閉，從而導(dǎo)致引流不暢：如經(jīng)上述處理無效，再用510ml注射器抽取1：100肝素生理鹽水向管腔內(nèi)注入，可以解決因胸腔積液內(nèi)的絮狀蛋白質(zhì)沉淀造成的堵管問題。.胸腔穿刺灌注的護(hù)理：胸腔積液引流后呼吸困難可得到緩解，肺復(fù)張過程中，患者可出現(xiàn)刺激性咳嗽、胸痛等表現(xiàn)：輕度咳嗽可以幫助排除肺部積痰，幫助肺組織復(fù)張，但嚴(yán)重刺激性咳嗽需要鎮(zhèn)咳治療，同時可以口服止疼藥物。觀察并記錄引流液的量和性質(zhì)，可以作為胸腔化療療效判斷的指標(biāo)。.胸腔穿刺灌注的護(hù)理：用生理鹽水充分稀釋化療藥物，以確保藥物注入胸腔，囑患者定時

19、變換體位，使化療藥物充分與胸腔接觸均勻分布。按醫(yī)囑給予止吐、水化、利尿藥物，觀察藥物反應(yīng)，并記錄。引流管可以保留1個月左右，每次引流完畢都用25u/ml肝素生理鹽水封管，每周更換敷料2次，固定牢固，避免脫出，注意觀察敷料是否干燥、穿刺部位有無紅腫、分泌物。.腹腔穿刺置管灌注的護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，避免感染。做好心理護(hù)理，對精神緊張的病人，術(shù)前半小時應(yīng)酌情給予鎮(zhèn)靜劑。囑病人在穿刺過程中不要活動或咳嗽，如有咳嗽感覺時，可做深呼吸。放液速度不宜過快，要根據(jù)病人病情與耐受情況而定，一般應(yīng)1次在3000至5000毫升。記錄引流液的色、量、及性質(zhì)。病人有不適時，應(yīng)立即停止抽液。需要注入藥物時，應(yīng)將藥液配好待

20、用。.腹腔穿刺置管灌注的護(hù)理：在置管過程中，應(yīng)密切觀察病人面色，呼吸，脈搏等有無變化。如出現(xiàn)心慌，出冷汗、面色蒼白，脈搏細(xì)弱時，應(yīng)停止穿刺。必要時給予氧氣吸入，肌肉注射0.1%的腎上腺素。置管后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，囑病人臥床休息，避免不必要的活動。腹腔給藥的病人需要變換體位，使藥液均勻分布，并觀察藥物反應(yīng)。每次引流完畢都用25u/ml肝素生理鹽水封管，每周更換敷料2次，固定牢固，避免脫出，注意觀察敷料是否干燥、穿刺部位有無紅腫、分泌物。.患者入院骶尾部和兩側(cè)坐骨處各有約33cm大小期壓瘡，下面由賈翠潔介紹一下壓瘡的護(hù)理：勤翻身 協(xié)助臥床病人2小時翻一次身，以減輕對某一部位的固定壓迫，翻身時切忌拖、