類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷與治療與治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA) 是一種原因不明的以關(guān)節(jié)炎癥為主是一種原因不明的以關(guān)節(jié)炎癥為主的慢性免疫性系統(tǒng)性疾病的慢性免疫性系統(tǒng)性疾病 屬于中醫(yī)痹證、歷節(jié)的范疇屬于中醫(yī)痹證、歷節(jié)的范疇類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA) 其特點(diǎn)是持續(xù)反復(fù)進(jìn)行性的關(guān)節(jié)滑其特點(diǎn)是持續(xù)反復(fù)進(jìn)行性的關(guān)節(jié)滑膜炎癥膜炎癥,通常以對稱性的手腕足等小通常以對稱性的手腕足等小關(guān)節(jié)病變多見。關(guān)節(jié)病變多見。 RA在我國發(fā)病率大約在我國發(fā)病率大約0.36%, 男女男女之比之比1:4,成年女性好發(fā)成年女性好發(fā)內(nèi)層內(nèi)層:A型型滑膜吞噬滑膜吞噬細(xì)胞細(xì)胞RA的病理病生研究的病理病生研究滑膜分兩

2、層滑膜分兩層:滑膜內(nèi)層滑膜內(nèi)層滑膜下層滑膜下層 背背 景景滑膜成纖維細(xì)胞大量增生并侵滑膜成纖維細(xì)胞大量增生并侵蝕軟骨，淋巴濾泡（生發(fā)中心）蝕軟骨，淋巴濾泡（生發(fā)中心）及血管翳形成及血管翳形成, 是是RA發(fā)病和進(jìn)發(fā)病和進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié).其特點(diǎn)是反復(fù)進(jìn)行性的關(guān)節(jié)滑其特點(diǎn)是反復(fù)進(jìn)行性的關(guān)節(jié)滑膜炎癥膜炎癥,通常以對稱性的手、腕、通常以對稱性的手、腕、足等小關(guān)節(jié)多見足等小關(guān)節(jié)多見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 :滑膜成纖維細(xì)胞異?；こ衫w維細(xì)胞異常增生，增生， 滑膜下層纖維細(xì)胞向滑膜成滑膜下層纖維細(xì)胞向滑膜成纖維細(xì)胞分化纖維細(xì)胞分化背背 景景正常關(guān)節(jié)正常關(guān)節(jié)滑膜增生及關(guān)節(jié)囊水腫滑膜增生及關(guān)節(jié)囊水腫血

3、管翳及軟骨糜爛破壞血管翳及軟骨糜爛破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞晚期、發(fā)生骨性強(qiáng)直晚期、發(fā)生骨性強(qiáng)直類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎影像改變的病理基礎(chǔ)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎影像改變的病理基礎(chǔ)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RARA）：）： 以關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病以關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病 其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確 致殘率很高致殘率很高, , 目前尚無根治方法目前尚無根治方法 RA RA 的診斷和治療一直是人們研究的熱點(diǎn)的診斷和治療一直是人們研究的熱點(diǎn) 診斷思維診斷思維 主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X X 線改線改變。變。 以單關(guān)節(jié)

4、炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎, , 常被誤診或漏診。常被誤診或漏診。 對這些患者，除了血常規(guī)、尿常規(guī)、血對這些患者，除了血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉、沉、C C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、X X線等線等檢查外，還可做核磁共振顯象檢查外，還可做核磁共振顯象(MRI)(MRI)，以求早期診斷。以求早期診斷。 RARA的早期診斷是指導(dǎo)治療、改善預(yù)后的早期診斷是指導(dǎo)治療、改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié) 關(guān)于早期關(guān)于早期RARA的定義一直是風(fēng)濕病學(xué)界的定義一直是風(fēng)濕病學(xué)界爭論的問題爭論的問題20032003年年EULAREULAR會議

5、提出了非常早期會議提出了非常早期RARA和和早期早期RARA的定義的定義非常早期非常早期RARA：病程少于：病程少于1212周的周的RARA早期早期RARA：病程在：病程在1212周和周和2 2年之間的年之間的RARA強(qiáng)調(diào)兩者均需一經(jīng)診斷即給予緩解病情強(qiáng)調(diào)兩者均需一經(jīng)診斷即給予緩解病情的抗風(fēng)濕藥（的抗風(fēng)濕藥（DMARDDMARD）治療。）治療。 確診確診RA的標(biāo)準(zhǔn)一：美國風(fēng)濕病協(xié)會（的標(biāo)準(zhǔn)一：美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）1987年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn) 晨僵至少晨僵至少1 h(6周周)； 3個或個或3個以上關(guān)節(jié)腫個以上關(guān)節(jié)腫(6周周); 腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)

6、節(jié)腫(6周周); 對稱性關(guān)節(jié)腫對稱性關(guān)節(jié)腫(6周周); 皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié); 手手X線改變線改變; RF陽性陽性*。具備其中具備其中4項(xiàng)以上即可確診項(xiàng)以上即可確診。 2. 確診確診RA的標(biāo)準(zhǔn)二：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會風(fēng)濕類疾病的標(biāo)準(zhǔn)二：中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會風(fēng)濕類疾病專業(yè)委員會診斷標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 RF RF ：類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子 抗環(huán)狀瓜氨酸（抗環(huán)狀瓜氨酸（CCPCCP） 抗體核磁共振成像抗體核磁共振成像類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子RF研究早已充分證實(shí)：研究早已充分證實(shí)： 類風(fēng)濕因子即類風(fēng)濕因子即RF并不是類風(fēng)濕關(guān)并不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性自身抗體。節(jié)炎特異性自身抗體。RF有有IgM

7、型、型、IgA型、型、IgG型、型、IgE型型四種。四種。一般說的一般說的RF 是指是指IgM型類風(fēng)濕因子，型類風(fēng)濕因子，其敏感性最高其敏感性最高持續(xù)高滴度的持續(xù)高滴度的RF ，提示，提示RA活動活動,且骨且骨侵蝕發(fā)生率高侵蝕發(fā)生率高 自身抗體的檢測自身抗體的檢測 自身抗體的檢測自身抗體的檢測 包括抗核周因子抗體包括抗核周因子抗體（APF）、抗角蛋白抗體（）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗環(huán)瓜）、抗環(huán)瓜氨酸肽（氨酸肽（CCP)等等。等等。 APF具有極高的特異性具有極高的特異性,可以出現(xiàn)在可以出現(xiàn)在RA的早的早期階段，期階段，APF不僅有助于早期診斷，也有助不僅有助于早期診斷，也有助于療效及預(yù)后的

8、判斷。于療效及預(yù)后的判斷。 AKA在在RA 早期甚至臨床癥狀出現(xiàn)之前即早期甚至臨床癥狀出現(xiàn)之前即可出現(xiàn)可出現(xiàn),因此因此它是它是RA 早期診斷和判斷預(yù)后的早期診斷和判斷預(yù)后的指標(biāo)之一。指標(biāo)之一。抗環(huán)狀瓜氨酸（抗環(huán)狀瓜氨酸（CCPCCP）抗體）抗體 抗抗CCPCCP抗體在診斷抗體在診斷早期早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的敏感類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的敏感性為性為5151-66-66 ，特異性為，特異性為9797。故抗故抗CCP抗體可作為抗體可作為RA血清學(xué)早期診斷指標(biāo)血清學(xué)早期診斷指標(biāo) 。 在有效治療期間，抗在有效治療期間，抗CCPCCP抗體的水平明顯下抗體的水平明顯下降；提示抗降；提示抗CCPCCP抗體可作為臨床判斷疾病

9、活抗體可作為臨床判斷疾病活動的指標(biāo)，并指導(dǎo)治療。動的指標(biāo)，并指導(dǎo)治療。核磁共振成像核磁共振成像丹麥丹麥OstergaardOstergaard經(jīng)過經(jīng)過5 5年長期隨訪年長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn) 腕關(guān)節(jié)核磁共振成像檢查可以發(fā)腕關(guān)節(jié)核磁共振成像檢查可以發(fā)現(xiàn)早期骨骼侵蝕，可早于常規(guī)現(xiàn)早期骨骼侵蝕，可早于常規(guī)X X線片線片2 2年顯示骨骼侵蝕的變化年顯示骨骼侵蝕的變化 與平片相比，腕關(guān)節(jié)核磁共振成與平片相比，腕關(guān)節(jié)核磁共振成像檢查在提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變像檢查在提示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變上具有更高的敏感性，有助于類上具有更高的敏感性，有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷參考文獻(xiàn)：第三屆歐洲抗風(fēng)濕病

10、聯(lián)盟（EULAR）年會會議紀(jì)要類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎MR表現(xiàn)表現(xiàn) MRI對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期病變及不典型病對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期病變及不典型病變的檢測有相當(dāng)大的價(jià)值變的檢測有相當(dāng)大的價(jià)值 采用采用FSE序列序列T2WI、SE序列序列T1WI 增強(qiáng)后脂肪抑制增強(qiáng)后脂肪抑制SE序列序列T1WI 顯示關(guān)節(jié)充血的炎性滑膜顯示關(guān)節(jié)充血的炎性滑膜 關(guān)節(jié)囊和腱鞘積液關(guān)節(jié)囊和腱鞘積液 軟骨改變軟骨改變正常關(guān)節(jié)正常關(guān)節(jié)滑膜增生及關(guān)節(jié)囊水腫滑膜增生及關(guān)節(jié)囊水腫血管翳及軟骨糜爛破壞血管翳及軟骨糜爛破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞晚期、發(fā)生骨性強(qiáng)直晚期、發(fā)生骨性強(qiáng)直類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎影像改變的

11、病理基礎(chǔ)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎影像改變的病理基礎(chǔ)平片平片T1WIT2WI壓脂壓脂滑膜增厚、積液、軟骨破壞滑膜增厚、積液、軟骨破壞RA治療用藥的狀況治療用藥的狀況v非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDS）v改善病情的抗風(fēng)濕藥物（改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDS）v糖皮質(zhì)激素、生物制劑、基因療法糖皮質(zhì)激素、生物制劑、基因療法 其中甲氨喋呤、其中甲氨喋呤、來氟米特來氟米特能明顯延緩病能明顯延緩病 情進(jìn)展情進(jìn)展 (來氟米特來氟米特(leflunomide,LEF)背背 景景治療總的要求：治療總的要求：目標(biāo)要明確（1）近期：消除自身免疫反應(yīng)對機(jī)體的炎）近期：消除自身免疫反應(yīng)對機(jī)體的炎性侵潤。性侵潤。（2）遠(yuǎn)

12、期：阻制自身免疫對自身骨關(guān)節(jié)破）遠(yuǎn)期：阻制自身免疫對自身骨關(guān)節(jié)破壞以防致殘，阻制自身免疫反應(yīng)對自身壞以防致殘，阻制自身免疫反應(yīng)對自身器官系統(tǒng)破壞防致死。器官系統(tǒng)破壞防致死。 RARA的的治療目的治療目的是控制和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，是控制和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，控制和預(yù)防關(guān)節(jié)功能的喪失，減輕癥狀，控制和預(yù)防關(guān)節(jié)功能的喪失，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。提高生活質(zhì)量。 目前常用的治療方法包括目前常用的治療方法包括非藥物治療非藥物治療藥物藥物治療治療( (非生物制劑、生物制劑非生物制劑、生物制劑) )自體造血干細(xì)胞移植自體造血干細(xì)胞移植基因治療基因治療晚期的外科手術(shù)治療晚期的外科手術(shù)治療治治 療療非藥物治療非藥物治療

13、注意心理治療，解除焦慮，健康教育注意心理治療，解除焦慮，健康教育 適當(dāng)?shù)捏w療，功能練習(xí)適當(dāng)?shù)捏w療，功能練習(xí) 設(shè)計(jì)科學(xué)合理的關(guān)節(jié)主動與被動活動、設(shè)計(jì)科學(xué)合理的關(guān)節(jié)主動與被動活動、理療等理療等非藥物治療非藥物治療美國美國L.LavelleL.Lavelle 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 無論是現(xiàn)在還是過去吸煙均加重?zé)o論是現(xiàn)在還是過去吸煙均加重RARA病情病情（包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、（包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、RFRF、關(guān)節(jié)受累數(shù)）、關(guān)節(jié)受累數(shù)） 已戒煙比未戒煙者危險(xiǎn)性下降已戒煙比未戒煙者危險(xiǎn)性下降參考文獻(xiàn)： L.Lavelle 0P000105 Effects of smoking on rheumatoid arthritis d

14、isease severity 大會發(fā)言交流大會發(fā)言交流 藥物治療藥物治療 RARA非生物制劑非生物制劑 生物制劑生物制劑RA 治治 療療 用用 藥藥 一：一：非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAIDS） 二：二：改善病情的抗風(fēng)濕藥物（改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDS） 其他：其他：糖皮質(zhì)激素、生物制劑、基因療法糖皮質(zhì)激素、生物制劑、基因療法 其中甲氨喋呤、其中甲氨喋呤、來氟米特來氟米特能明顯延緩病能明顯延緩病 情情進(jìn)展進(jìn)展 (來氟米特來氟米特(leflunomide,LEF)背背 景景一：一： NSAID（非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥）1860年年 合成水楊酸合成水楊酸 1899年年 阿司匹林阿

15、司匹林 1950s 保泰松保泰松 1960s 消炎痛消炎痛 1970s 布洛芬、雙氯芬酸、萘普生、炎痛喜康布洛芬、雙氯芬酸、萘普生、炎痛喜康 1980s 奇諾力、阿西美辛奇諾力、阿西美辛 1980s 瑞力芬瑞力芬80年代以后的年代以后的NSAID，在療效相當(dāng)情況下，力求降低副作用。，在療效相當(dāng)情況下，力求降低副作用。 2000年賽來昔布（年賽來昔布（西樂葆膠囊西樂葆膠囊）上市。）上市。 -以上以上NSAID又稱為又稱為傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDs -傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDs分類（分類（FDA）分為三類分為三類乙酰水楊酸鹽類：乙酰水楊酸鹽類： 阿斯匹林阿斯匹林非水乙?；畻钏猁}類：非水乙?；畻钏猁}類： 水

16、楊酸鎂、水楊酸鈉、雙水楊酸酯水楊酸鎂、水楊酸鈉、雙水楊酸酯非水楊酸鹽類：非水楊酸鹽類： 布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘丁布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘丁美酮、吡羅昔康、美酮、吡羅昔康、 保泰松、雙氯滅痛、芬布保泰松、雙氯滅痛、芬布芬、舒林酸、托普丁等。芬、舒林酸、托普丁等。 美國食品藥物管理局 NSAIDs應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍各種非感染性急、慢性關(guān)節(jié)炎（國內(nèi)病人各種非感染性急、慢性關(guān)節(jié)炎（國內(nèi)病人11億億）非關(guān)節(jié)風(fēng)濕病即軟組織風(fēng)濕?。糠顷P(guān)節(jié)風(fēng)濕病即軟組織風(fēng)濕?。?0人就有人就有1人患?。┤嘶疾。┌l(fā)熱發(fā)熱 、 癌性疼痛、癌性疼痛、 牙痛、牙痛、 痛經(jīng)；膽、腎絞痛、痛經(jīng)；膽、腎絞痛

17、、 運(yùn)動性損傷痛、運(yùn)動性損傷痛、 術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛/cder/drug/infopage/COX2/default.htm#COX2 目前目前 NSAIDNSAID藥物分類藥物分類1. COX1抑制劑，如阿司匹林、對乙酰氨基酚等；抑制劑，如阿司匹林、對乙酰氨基酚等；2.傾向性傾向性COX2抑制劑，如美洛昔康、尼美舒利等抑制劑，如美洛昔康、尼美舒利等 3.特異性特異性COX2抑制劑，如塞來昔布、羅非昔布等。抑制劑，如塞來昔布、羅非昔布等。200504美國美國FDA最新分類最新分類 （特異性環(huán)氧化酶 COX）選擇性選擇性COX-2抑制劑抑制劑（3種）種） 非選擇性

18、非選擇性NSAID （包括傳統(tǒng)的（包括傳統(tǒng)的 NSAID）塞來昔布塞來昔布羅非昔布伐地昔布美洛昔康萘丁美酮雙氯芬酸布洛芬等傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDs的應(yīng)用及特點(diǎn)的應(yīng)用及特點(diǎn)：用途廣、用量大，生產(chǎn)量僅次于抗生素的藥物用途廣、用量大，生產(chǎn)量僅次于抗生素的藥物 鎮(zhèn)痛抗炎作用鎮(zhèn)痛抗炎作用 抗風(fēng)濕藥物的一線藥，作用快抗風(fēng)濕藥物的一線藥，作用快 抑制抑制 前列腺素前列腺素 （PG） 合合 成成 胃胃 腸腸 道道 、腎、腎 副副 作作 用用 明明 顯顯傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDs 的的副作用副作用上消化道，上消化道，20-60%（內(nèi)窺鏡潰瘍發(fā)生率（內(nèi)窺鏡潰瘍發(fā)生率15-30%）肝臟毒性肝臟毒性腎臟損害（國外腎臟損害（國外

19、3-5%，損傷多種多樣，特別是老年人，損傷多種多樣，特別是老年人和長期用藥后，和長期用藥后，20%血透者有血透者有 用藥史）用藥史）血液系統(tǒng)損害血液系統(tǒng)損害過敏性反應(yīng)過敏性反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)系統(tǒng)損害其它其它膠囊內(nèi)窺鏡研究的臨床提示膠囊內(nèi)窺鏡研究的臨床提示健康志愿者健康志愿者服用傳統(tǒng)服用傳統(tǒng)NSAIDNSAID僅兩周僅兩周即可觀察到小即可觀察到小腸粘膜損傷腸粘膜損傷質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPIPPI，如奧美拉唑），如奧美拉唑）沒有沒有保護(hù)小腸保護(hù)小腸粘膜的作用粘膜的作用服用傳統(tǒng)服用傳統(tǒng)NSAIDsNSAIDs（非選擇非選擇NSAIDs ）后有慢性貧血、）后有慢性貧血、腹痛癥狀，提示可能與

20、腹痛癥狀，提示可能與小腸損傷小腸損傷有關(guān)有關(guān)塞來昔布塞來昔布有顯著的有顯著的“全消化道全消化道”安全性優(yōu)勢安全性優(yōu)勢Goldstein J, et al. EULAR 2003NSAIDs應(yīng)用國外指南推薦應(yīng)用乙酰氨基酚（撲熱息痛 ）療效欠佳者，可加用或改用最低有效劑量的NSAIDs（包括選擇性COX-2或非選擇性NSAIDs）對于胃腸道危險(xiǎn)增加的患者，對于胃腸道危險(xiǎn)增加的患者， 應(yīng)選用：應(yīng)選用：選擇性選擇性COX-2COX-2抑制劑抑制劑非選擇性非選擇性NSAIDsNSAIDs + +胃腸道保護(hù)劑胃腸道保護(hù)劑2005年，歐洲風(fēng)濕病協(xié)會（年，歐洲風(fēng)濕病協(xié)會（EULAR） -OA有胃腸道不良事件危

21、險(xiǎn)因素者應(yīng)選用：有胃腸道不良事件危險(xiǎn)因素者應(yīng)選用：年齡65歲具有伴隨疾病口服糖皮質(zhì)激素消化性潰瘍病史上胃腸道出血病史服用抗凝劑（吸煙和飲酒也可能屬于危險(xiǎn)因素）-選擇性COX-2抑制劑-非選擇性NSAIDs +胃腸道保護(hù)劑危險(xiǎn)因素需長期鎮(zhèn)痛治療的患者應(yīng)需長期鎮(zhèn)痛治療的患者應(yīng)避免使用傳統(tǒng)避免使用傳統(tǒng)NSAIDs選擇性選擇性COX-2抑制劑是治抑制劑是治療中、重度關(guān)節(jié)炎疼痛的療中、重度關(guān)節(jié)炎疼痛的首選首選需需NSAIDs治療的老年患者應(yīng)首治療的老年患者應(yīng)首選選擇性選選擇性COX-2抑制劑抑制劑APSAGS美國疼痛學(xué)會美國老年病學(xué)會1.Clinical Guideline No.2 2. AGS Pa

22、nel on Persistent pain in Older rsons國際學(xué)術(shù)權(quán)威機(jī)構(gòu)廣泛推薦國際學(xué)術(shù)權(quán)威機(jī)構(gòu)廣泛推薦塞來昔布塞來昔布-選擇性選擇性NSAID的的適應(yīng)癥、用法用量適應(yīng)癥、用法用量成人急性疼痛：首劑量400mg，視情況當(dāng)日再加 200mg；次日200mg bid骨關(guān)節(jié)炎 （OA） 200mg qd類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (RA) 200mg(RA) 200mg bid bid家族性腺瘤性息肉 (FAP) 400mg bid禁忌癥:對塞來昔布過敏、已知對磺胺過敏NSAID應(yīng)用時最低有效劑量，避免不必要的長期應(yīng)用應(yīng)用時最低有效劑量，避免不必要的長期應(yīng)用RARA非生物制劑治療非生

23、物制劑治療荷蘭荷蘭J.A.M. WesselsJ.A.M. Wessels研究了研究了MTXMTX的療效與葉酸代謝的療效與葉酸代謝相關(guān)酶（相關(guān)酶（MTHFRMTHFR、DHFRDHFR）及載體（）及載體（RFCRFC）基因多）基因多態(tài)性的相關(guān)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)態(tài)性的相關(guān)關(guān)系，發(fā)現(xiàn) 對于基因型為對于基因型為MTHFR1298AAMTHFR1298AA或或MTHFR677CCMTHFR677CC的的早期早期RARA患者給予患者給予MTXMTX治療臨床效療更好治療臨床效療更好 對于基因型為對于基因型為RFC80GARFC80GA或或MTHFR1298AAMTHFR1298AA的早期的早期RARA患者給予患者

24、給予MTXMTX治療不良反應(yīng)多，尤其是胃腸治療不良反應(yīng)多，尤其是胃腸道反應(yīng)多道反應(yīng)多參考文獻(xiàn)： J.A.M. Wessels等.0P00098 Efficacy and toxicity of methotrexate in early rheumatoid arthritis are associated with single nucleotide polymorphisms in genes coding for folate pathway enzymes. 大會發(fā)言交流 二：二：改善病情的抗風(fēng)濕藥物改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDS） DMARDs能控制RA病情進(jìn)展，對癥狀出現(xiàn)小于3

25、個月的早期及明確診斷為RA的患者應(yīng)盡早應(yīng)用。 改善病情的抗風(fēng)濕藥物改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDS） 甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）：）： 抑制二氫葉酸還原酶及甲?；D(zhuǎn)移酶的活性，抑制抑制二氫葉酸還原酶及甲?；D(zhuǎn)移酶的活性，抑制TNF和白細(xì)胞介素和白細(xì)胞介素1（IL1）、）、IL6等等 具有抗炎作用。具有抗炎作用。 每周劑量每周劑量525毫克，可肌注或靜脈滴注毫克，可肌注或靜脈滴注 46周起效，療效至少半年，為周起效，療效至少半年，為RA活動期的首選藥物?；顒悠诘氖走x藥物。改善病情的抗風(fēng)濕藥物改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDS） 柳氮磺胺吡啶：柳氮磺胺吡啶：可減慢關(guān)節(jié)破壞的進(jìn)度?？蓽p慢關(guān)節(jié)破壞

26、的進(jìn)度。常用量為常用量為24克克/天天 來氟米特：來氟米特：這是一種新型免疫抑制劑，療這是一種新型免疫抑制劑，療效與效與MTX相似，能改善相似，能改善RA的臨床癥狀，控制的臨床癥狀，控制病情活動。推薦劑量為病情活動。推薦劑量為50毫克毫克/天，天，3天后改為天后改為20毫克毫克/天維持天維持 二：二：改善病情的抗風(fēng)濕藥物改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDS） 環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTX）：）：CTX多用于難治性、持續(xù)多用于難治性、持續(xù)活動的系統(tǒng)癥狀較重的患者。活動的系統(tǒng)癥狀較重的患者。 硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（AZA）：）：抑制細(xì)胞的合成和功能。抑制細(xì)胞的合成和功能。 羥基氯喹：羥基氯喹：此藥多用于

27、早期此藥多用于早期RA患者，劑量為患者，劑量為400毫克毫克/天。天。 金制劑、青霉胺、環(huán)孢霉素金制劑、青霉胺、環(huán)孢霉素A、氮芥、氮芥等均具有等均具有抗炎及免疫抑制作用，有一定療效。抗炎及免疫抑制作用，有一定療效。其他治療其他治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 生物制劑生物制劑 基因療法基因療法20042004年會議上一個十分引人注目的熱點(diǎn)是對年會議上一個十分引人注目的熱點(diǎn)是對小劑量激素在小劑量激素在RARA中應(yīng)用的評價(jià)。中應(yīng)用的評價(jià)。對小劑量激素（潑尼松）在對小劑量激素（潑尼松）在RARA治療中的作用、治療中的作用、長期療效和不良反應(yīng)等進(jìn)行了多方面研究，長期療效和不良反應(yīng)等進(jìn)行了多方面研究，其結(jié)論為

28、其結(jié)論為 強(qiáng)調(diào)小劑量激素的應(yīng)用，潑尼松用量應(yīng)在（強(qiáng)調(diào)小劑量激素的應(yīng)用，潑尼松用量應(yīng)在（2.5-102.5-10）mg/dmg/d。美國。美國PincusPincus等報(bào)告等報(bào)告: :極低劑量潑尼松極低劑量潑尼松（3mg/d3mg/d）即可使）即可使RARA患者的關(guān)節(jié)及全身癥狀明顯患者的關(guān)節(jié)及全身癥狀明顯改善。改善。RARA非生物制劑治療非生物制劑治療RARA小劑量激素小劑量激素治療治療小劑量激素可減緩小劑量激素可減緩RARA的骨質(zhì)破壞，有一定改善病情抗的骨質(zhì)破壞，有一定改善病情抗風(fēng)濕藥（風(fēng)濕藥（DMARDsDMARDs）的作用。）的作用。接受小劑量激素（接受小劑量激素（7.5mg/d7.5mg

29、/d）時，）時，RARA患者的糖尿病患者的糖尿病及高血壓發(fā)生率無增高。及高血壓發(fā)生率無增高。小劑量潑尼松（小劑量潑尼松（ 5-7.5mg/d 5-7.5mg/d ）有可能使骨質(zhì)疏松發(fā)生）有可能使骨質(zhì)疏松發(fā)生率增高，但尚需進(jìn)一步進(jìn)行雙盲隨機(jī)試驗(yàn)研究。同時率增高，但尚需進(jìn)一步進(jìn)行雙盲隨機(jī)試驗(yàn)研究。同時補(bǔ)充鈣劑和維生素補(bǔ)充鈣劑和維生素D D對患者有益。對患者有益。不可單用小劑量激素治療不可單用小劑量激素治療RARA，而應(yīng)同時以，而應(yīng)同時以DMARDsDMARDs控控制病情。制病情。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重選擇。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慎重選擇。 RARA非生物制劑治療非生物制劑治療 盡管小劑量激素治療盡管小劑量

30、激素治療RARA已相對普遍，已相對普遍，但但在認(rèn)識及應(yīng)用上仍有爭議。在認(rèn)識及應(yīng)用上仍有爭議。 糖皮質(zhì)激素已用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥治糖皮質(zhì)激素已用于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。RARA非生物制劑治療非生物制劑治療20052005年年EULAREULAR會議上巴西會議上巴西J.NatourJ.Natour 研究了研究了triancinolonetriancinolone關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥及全身給藥治關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥及全身給藥治療療RARA的療效及副作用。發(fā)現(xiàn)的療效及副作用。發(fā)現(xiàn) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥比全身給藥的療效好，副關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥比全身給藥的療效好，副作用少，對作用少，對ACTHACTH分泌抑

31、制小分泌抑制小參考文獻(xiàn)： J.Natour.0P00016 Poliarticular corticosteroid injection versus systemic administration in the treatment of rheumatoid arthritis patients: a randomized controlled study.大會發(fā)言交流 生物制劑生物制劑 近幾年北美和歐洲先后批準(zhǔn)幾種治療近幾年北美和歐洲先后批準(zhǔn)幾種治療RA RA 的生的生物制劑上市物制劑上市, , 如腫瘤壞死因子拮抗劑和白細(xì)胞如腫瘤壞死因子拮抗劑和白細(xì)胞介素介素-1 -1受體拮抗劑等。受體拮

32、抗劑等。 它們在治療它們在治療RA RA 的臨床療效方面令人鼓舞，可的臨床療效方面令人鼓舞，可以說生物制劑治療關(guān)節(jié)炎的時代已經(jīng)到來。以說生物制劑治療關(guān)節(jié)炎的時代已經(jīng)到來。生物制劑生物制劑 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子(TNF) (TNF) 拮抗劑拮抗劑 白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素-1 -1受體拮抗劑（受體拮抗劑（IL-1RaIL-1Ra） 細(xì)胞毒細(xì)胞毒T T細(xì)胞相關(guān)抗原細(xì)胞相關(guān)抗原4IgG14IgG1（CTLA4IgCTLA4Ig） 抗抗r r干擾素抗體（干擾素抗體（Anti-IFNgAnti-IFNg ） 抗腫瘤壞死因子抗腫瘤壞死因子抗體（抗體（Anti-TNF- Anti-TNF- ） Rituxi

33、mabRituximab AbataceptAbatacept 有三種形式：有三種形式： EtanerceptEtanercept：可溶性的人重組：可溶性的人重組TNF TNF 受體受體P75P75和和 IgG FcIgG Fc 段的融合蛋白段的融合蛋白 InfliximabInfliximab：TNF-TNF-嵌合性單克隆抗體嵌合性單克隆抗體 AdalimumabAdalimumab：重組的人：重組的人IgG1IgG1單克隆抗體單克隆抗體 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子(TNF) (TNF) 拮抗劑拮抗劑TNF拮抗劑拮抗劑TNF參與了參與了RA的發(fā)病，應(yīng)用其拮抗劑阻斷的發(fā)病，應(yīng)用其拮抗劑阻斷其參與

34、：其參與： 可溶性可溶性TNF受體能與受體能與TNF及及TNF相相結(jié)合結(jié)合阻斷了二者與細(xì)胞表面阻斷了二者與細(xì)胞表面TNF受體的結(jié)受體的結(jié)合合抑制抑制TNF受體介導(dǎo)的異常免疫應(yīng)答及炎受體介導(dǎo)的異常免疫應(yīng)答及炎癥進(jìn)程癥進(jìn)程 緩解緩解RA病程。病程。 TNF拮抗劑拮抗劑：EtanerceptEtanercept參考文獻(xiàn)：Moreland LW, et al. Ann Intern Med 1999;130:478-86. EtanerceptEtanercept益塞普益塞普 可溶性的人重組可溶性的人重組TNF TNF 受體受體P75P75和和IgG FcIgG Fc 段的融合蛋白段的融合蛋白 同時結(jié)

35、合同時結(jié)合TNF-TNF-和和TNF-TNF-，從而阻止它，從而阻止它們與各自的受體結(jié)合作用們與各自的受體結(jié)合作用 皮下注射后，皮下注射后，etanerceptetanercept吸收緩慢，在吸收緩慢，在5050小時后達(dá)高峰，其半衰期一般是小時后達(dá)高峰，其半衰期一般是4 4天天InfliximabInfliximab TNF-TNF-嵌合性單克隆抗體嵌合性單克隆抗體 ( (嵌合體中嵌合體中25 25 是鼠是鼠組織組織, 75 , 75 是人組織是人組織) ) 對可溶性和膜性對可溶性和膜性TNF-TNF-具高親和力，從而抑制具高親和力，從而抑制TNF-TNF-與其受體結(jié)合與其受體結(jié)合 也可通過抗

36、體依賴和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用殺也可通過抗體依賴和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用殺傷表達(dá)傷表達(dá)TNF-TNF-的細(xì)胞的細(xì)胞TNFTNF拮抗劑的不良反應(yīng)拮抗劑的不良反應(yīng) 使用腫瘤壞死因子拮抗劑都有增加近期結(jié)核病復(fù)發(fā)的使用腫瘤壞死因子拮抗劑都有增加近期結(jié)核病復(fù)發(fā)的可能性。可能性。 對有結(jié)核病復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的患者要判定近期是否有結(jié)核病對有結(jié)核病復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的患者要判定近期是否有結(jié)核病復(fù)發(fā)，結(jié)核菌素試驗(yàn)（復(fù)發(fā)，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPDPPD）是最常用。）是最常用。 德國德國J.L.PerezJ.L.Perez等研究了北美及歐洲使用等研究了北美及歐洲使用AdalimumabAdalimumab進(jìn)進(jìn)行臨床試驗(yàn)的行臨床試驗(yàn)的RARA

37、病例，發(fā)現(xiàn)病例，發(fā)現(xiàn)85%85%患者可通過患者可通過PPDPPD試驗(yàn)試驗(yàn)判定。對于患結(jié)核病的高危病例給予判定。對于患結(jié)核病的高危病例給予INHINH有預(yù)防復(fù)發(fā)有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。的作用。參考文獻(xiàn)：J.L.Perez等0P00093 Impact of screening for latent TB prior to initiating anti-TNF therapy in north America and Europe. 大會發(fā)言交流大會發(fā)言交流 TNFTNF拮抗劑的不良反應(yīng)拮抗劑的不良反應(yīng) 抗腫瘤壞死因子制劑治療易并發(fā)感染?？鼓[瘤壞死因子制劑治療易并發(fā)感染。 英國英國W.G. Dixon

38、 W.G. Dixon 等比較了使用等比較了使用EtanerceptEtanercept（26022602例）、例）、InfliximabInfliximab（28712871例）、例）、AdalimumabAdalimumab （915915例）例）治療風(fēng)濕病并發(fā)嚴(yán)重感染率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)并發(fā)嚴(yán)重感染治療風(fēng)濕病并發(fā)嚴(yán)重感染率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)并發(fā)嚴(yán)重感染率為率為5-6.5%5-6.5%，三者之間無明顯差異。，三者之間無明顯差異。參考文獻(xiàn)：W.G. Dixon等0P00094 serious infection rates in patients receiving biologic therapy in

39、the United Kingdom: results from the BSR Biologics Register (BSRBR) 大會發(fā)言交流大會發(fā)言交流 TNFTNF拮抗劑的不良反應(yīng)拮抗劑的不良反應(yīng) 最初的研究報(bào)道有效并且?guī)缀鯖]有嚴(yán)重的副作用，上最初的研究報(bào)道有效并且?guī)缀鯖]有嚴(yán)重的副作用，上市后的數(shù)據(jù)也讓人放心。市后的數(shù)據(jù)也讓人放心。 然而，大范圍的應(yīng)用然而，大范圍的應(yīng)用TNFTNF拮抗劑，發(fā)現(xiàn)了許多與其應(yīng)拮抗劑，發(fā)現(xiàn)了許多與其應(yīng)用相關(guān)的不良事件。用相關(guān)的不良事件。 （包括感染、腫瘤、血管炎、狼瘡樣自身免疫疾病、（包括感染、腫瘤、血管炎、狼瘡樣自身免疫疾病、多發(fā)性硬化樣神經(jīng)脫髓鞘疾病、

40、肝病、血液系統(tǒng)異常多發(fā)性硬化樣神經(jīng)脫髓鞘疾病、肝病、血液系統(tǒng)異常包括再生障礙性貧血和淋巴瘤、嚴(yán)重的過敏反應(yīng)和無包括再生障礙性貧血和淋巴瘤、嚴(yán)重的過敏反應(yīng)和無菌性腦膜炎）菌性腦膜炎） 目前，抗目前，抗TNFTNF治療和許多這些不良事件的關(guān)系未明。治療和許多這些不良事件的關(guān)系未明。 應(yīng)用生物制劑的患者在接受治療前必須進(jìn)行應(yīng)用生物制劑的患者在接受治療前必須進(jìn)行PPDPPD試驗(yàn)和胸片檢查，之后每年監(jiān)測次結(jié)核試驗(yàn)和胸片檢查，之后每年監(jiān)測次結(jié)核相關(guān)指標(biāo)，即使相關(guān)指標(biāo)，即使PPDPPD實(shí)驗(yàn)僅表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)僅表現(xiàn)為5mm5mm的紅的紅斑也應(yīng)認(rèn)為是陽性，并需接受抗結(jié)核治療。斑也應(yīng)認(rèn)為是陽性，并需接受抗結(jié)核治療。 另外，在使用前應(yīng)檢測抗核抗體（另外，在使用前應(yīng)