院感相關(guān)流程圖（完整資料）

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上【最新整理，下載后即可編輯】醫(yī)療廢物分類、收集、回收、處理流程醫(yī)療廢物科室保潔員護士普通：如棉球一次性診療用品黃色膠帶封口、標(biāo)識醫(yī)療廢物暫存點人員回收并與科室護士簽收登記48h內(nèi)大莆溝焚燒場工作人員來我院運走，三聯(lián)單并與暫存點人員簽收。醫(yī)院感染散發(fā)病例監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職人員前瞻性監(jiān)測 目標(biāo)性監(jiān)測 回顧性監(jiān)測專職人員分區(qū)管理，常規(guī)巡視各管區(qū)，監(jiān)測住院病例的情況根據(jù)工作需要對重點環(huán)節(jié)、重點部位、易感因素進行監(jiān)測定期進入病案室，對全院的出院病例進行監(jiān)測 醫(yī)院感染診斷 疑似 否 是找主管醫(yī)生循證，進行確診。出院病例進入漏報病例監(jiān)測流程住院病例填寫醫(yī)院感染病例登記表 每月

2、匯總，資料上報醫(yī)院感染暴發(fā)病例監(jiān)測流程進入散發(fā)病例監(jiān)測程序醫(yī)院感染病例監(jiān)測人員針對可疑的暴發(fā)原因，提出初步整改意見，嚴(yán)密監(jiān)控醫(yī)院感染有無續(xù)發(fā)病例排除暴發(fā)流行臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)院感染暴發(fā)上報醫(yī)院感染管理科初步分析判斷聯(lián)系醫(yī)務(wù)部進行專家會診，完善檢查，確定診斷確定醫(yī)院感染 否 疑 似進入突發(fā)感染事件監(jiān)測流程醫(yī)院感染實驗室人員根據(jù)假設(shè)，對可疑物品進行采樣醫(yī)院感染專職人員進入臨床，進行循證確定爆發(fā)原因，提出整改措施評價整改措施是否有效，同時按時上報主管院長、質(zhì)控中心和衛(wèi)生行政部門，填寫相關(guān)報表對提出的醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設(shè)進行驗證，探討暴發(fā)原因，評價初步的整改措施是否有效重大暴發(fā)流行事件醫(yī)院感染督察人

3、員對醫(yī)院感染管理情況進行檢查一般性暴發(fā)流行對暴發(fā)的原因提出假設(shè)醫(yī)院感染漏報病例監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職人員院感染科提出整改意見醫(yī)院感染管理科對整改意見進行評價查找漏報原因，完善醫(yī)院感染管理控制措施確定漏報回顧性監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的未上報的醫(yī)院感染病例通知所在病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)控員日常病例監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)超過規(guī)定時間未上報的醫(yī)院感染病例告知主管醫(yī)生，完善相關(guān)報表醫(yī)院感染管理專職人員回顧性的定期監(jiān)測科室的醫(yī)院感染監(jiān)控人員報告日常監(jiān)測不符合醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)匯總資料，總結(jié)，計算無菌手術(shù)切口感染率針對初步判斷，采取整改措施無菌手術(shù)切口愈合良好分析原因，總結(jié)，提出整改意見符合醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)查找原因發(fā)生無菌切

4、口感染追蹤、評價、總結(jié)評價醫(yī)院感染相關(guān)的舉措合理性與科學(xué)性院感科會同科室醫(yī)生院感染監(jiān)控人員無菌手術(shù)切口愈合情況和感染發(fā)生的情況無菌手術(shù)切口甲級愈合率和感染率監(jiān)測流程抗菌藥物使用監(jiān)測流程醫(yī)院感染管理專職人員抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、用藥級別、配伍、時限等是否合理（包括日常用藥和圍手術(shù)期用藥）根據(jù)工作需要或者配合上級衛(wèi)生行政部門的工作，對某類疾病抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測定期進入病案室，對全院的出院病例的抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測。專職人員分區(qū)管理，常規(guī)巡視各病區(qū)，監(jiān)測住院病例抗菌藥物使用情況。目標(biāo)性監(jiān)測回顧性監(jiān)測前瞻性監(jiān)測匯總資料、上報 藥劑科及院領(lǐng)導(dǎo) 總結(jié)、整改、追蹤指標(biāo)不合格 指標(biāo)合格定期匯總，計算

5、抗菌藥物使用率等各項指標(biāo)，完善相關(guān)報表評價整改情況探討措施，進行整改查找不合理使用的原因和環(huán)節(jié)記錄不合理項 不合理 合理導(dǎo)管相關(guān)性血流感染監(jiān)測流程目標(biāo)監(jiān)測人群發(fā)熱>38，寒顫和（或）低血壓，兒童患者出現(xiàn)低體溫，呼吸暫?；蛎}搏徐緩要求：1.手清潔：洗手和/或使用速干 手消毒液 2.抽血部位皮膚消毒 3.血培養(yǎng)瓶口橡膠塞消毒 4.采血量：每瓶10ml完善記錄，匯總資料，反饋信息，提出整改，進行評價標(biāo)本采樣實驗室提供培養(yǎng)結(jié)果，感染監(jiān)控人員與臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果進行判斷責(zé)任護士每4h觀察生命體征實驗室送檢室溫放置不超過12h醫(yī)生填寫標(biāo)本培養(yǎng)申請單在患者寒顫或發(fā)熱時采血要求：1.保留導(dǎo)管：外周靜脈血1

6、份 中心靜脈血1份 2.拔除導(dǎo)管：2份外周靜脈血， 取導(dǎo)管尖端5cm置有中心靜脈導(dǎo)管>48h的ICU患者和攜帶中心靜脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)出ICU<48h的患者同時采血培養(yǎng)標(biāo)本至少兩套，間隔5min外科手術(shù)部位感染監(jiān)測流程術(shù)后隨訪30天（有移植物的手術(shù)隨訪1年）目標(biāo)監(jiān)測手術(shù)后人群住院期間無感染癥狀隨訪發(fā)熱>38 ,切口局部腫脹、紅腫、發(fā)熱；有分泌物；切口疼痛或壓痛；切口敷料有膿液、膿血滲透；術(shù)后24h后仍用抗生素；醫(yī)生診斷切口感染排除切口感染完善記錄，匯總資料，反饋信息，提出整改，進行評價懷疑感染醫(yī)院就診確診感染實驗室提供培養(yǎng)結(jié)果，院感專職人員與臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果進行判斷醫(yī)生填寫標(biāo)本培養(yǎng)申請

7、單，在患者寒顫或發(fā)熱時采血標(biāo)本采樣和培養(yǎng)門（急）診預(yù)檢分診服務(wù)流程就診病人及其陪護人員普通門（急）診就診篩查門診采取相應(yīng)防護措施可疑突發(fā)傳染病病人非病人請區(qū)級專家組會診收住本院感染性疾病科或轉(zhuǎn)往指定定點醫(yī)院臨床診斷突發(fā)傳染病病人或確定診斷突發(fā)傳染病病人疑似突發(fā)傳染病或臨床診斷突發(fā)傳染病病人請院內(nèi)專家組會診排除突發(fā)傳染性疾病就地單間隔離不能排除突發(fā)傳染性疾病預(yù)檢分診不排除突發(fā)傳染性疾病做各種相應(yīng)檢查（化驗檢查、拍胸片）（主治醫(yī)簽字）（疫情報告、及時處置）空氣監(jiān)測流程>30 的房間5個點（東、南、西、北、中）；采樣高度：與地面垂直高度80150 ，其中東、南、西、北點距墻1m。記錄每個平皿上

8、的菌落數(shù)；計算結(jié)果：菌數(shù)/m3=50000N/AT；式中：A為平民面積（cm2）,T為平皿暴露時間，N為平均菌落數(shù) 。取配備好的培養(yǎng)皿，標(biāo)準(zhǔn)防護后進入重點部門。 30 的房間在一條對角線上取3點，即中心一點，兩端各距墻1m處各取一點；采樣高度：與地面垂直高度8050cm。37 恒溫箱培養(yǎng)2048后觀察結(jié)果。9cm直徑平皿暴露5min后，收集培養(yǎng)皿。 注：重點科室需做空氣培養(yǎng)，其他科室只有當(dāng)發(fā)現(xiàn)考慮有因空氣質(zhì)量問題引起醫(yī)院感染時，才做空氣培養(yǎng)。物體表面污染監(jiān)測流程采樣時間：消毒處理后4h內(nèi)進行采樣采樣面積： 100 cm2，取100 cm2;< 100 cm2，取全部面積用棉拭子在規(guī)格板內(nèi)

9、橫豎往返各涂抹5次，將拭子放入裝有10ml含有相應(yīng)中和劑的滅菌采樣液的試管中擺放規(guī)格板將滅菌規(guī)格板放在被檢物體表面涂抹采樣送檢接種培養(yǎng)震蕩80次，取采樣液1ml接種平皿注入營養(yǎng)瓊脂后37 溫箱培養(yǎng)48h結(jié)果判定： 類環(huán)境： 5cfu/ cm2類環(huán)境： 5cfu/ cm2 類環(huán)境： 5cfu/ cm2 類環(huán)境： 5cfu/ cm2結(jié)果計算：細(xì)菌菌落總數(shù)（cfu/ cm2 ）=平皿上菌落的平均數(shù)× 采樣液稀釋倍數(shù)/采樣面積（ cm2 ）醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測流程采樣：被檢人員五指并攏剪去手接觸的部位，將棉拭子放入10ml稀釋液的試管內(nèi)振打數(shù)次將浸有無菌稀釋液的棉拭子，在雙手屈面從指根到指端來回涂

10、擦各兩次并轉(zhuǎn)動棉拭子37 培養(yǎng)48h后計數(shù)結(jié)果：手細(xì)菌菌落總數(shù)（cfu/cm2)=平皿上菌落的平均數(shù)×采樣液稀釋倍數(shù)30接種平板，37 恒溫箱培養(yǎng)48h待看結(jié)果注： 各類環(huán)境醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境類別醫(yī)務(wù)人員手（cfu/cm2）551015血液透析水和透析液染菌量監(jiān)測流程用兩支無菌試管分別采取透析用水（在水進入血液透析機的位置收集標(biāo)本）和透析液（在透析液進入透析器的位置收集標(biāo)本）采樣后立即送往實驗室，用無菌吸管吸取1ml待檢樣品，接種于滅菌平皿內(nèi)，每一樣品接種2個平皿平皿內(nèi)加入45 普通營養(yǎng)瓊脂1518ml，邊傾注邊搖勻待瓊脂凝固后，置36± 1 恒溫箱培養(yǎng)48

11、h。計數(shù)菌落數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)：透析用水和透析液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須 200cfu/ ml并不得檢出致病微生物）紫外線輻射強度監(jiān)測流程打開紫外線燈，穩(wěn)定5min后監(jiān)測打開紫外線燈輻射強度監(jiān)測儀，將儀器調(diào)至220V，253.7nm在距離燈管1m處進行測定測定合格標(biāo)準(zhǔn)：新燈管輻射強度 100w/ cm2;使用中燈管輻射強度應(yīng) 70w/ cm2；< 70w/ cm2通知使用科室更換。使用中消毒劑的監(jiān)測流程用滅菌吸管吸取1ml消毒劑，加入9ml中和劑內(nèi)混勻，立即送檢。分別取1ml放入2個平皿內(nèi)，加入已溶化的4548 的普通瓊脂1518ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固。培養(yǎng)采樣時間：使用中消毒劑/每季度接種20

12、 培養(yǎng)7天計數(shù)菌落數(shù)并觀察霉菌生長情況；36±1培養(yǎng)3天，計數(shù)菌落數(shù)，并檢測致病菌采樣結(jié)果計算 結(jié)果分析標(biāo)準(zhǔn)： 100cfu/ ml ，不得檢出致病性微生物菌落總數(shù)=菌落平均數(shù)壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測流程（參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)GB159811995）下排氣式壓力蒸汽滅菌器或預(yù)真空壓力滅菌器將兩片嗜熱脂肪桿菌芽胞菌片（含菌量為5.0×105 5.0×106cfu/片）放入一小紙袋內(nèi)，共放3個小紙袋。壓力蒸汽滅菌器上、中層中央，下層排氣口處各放置一個菌片小紙袋（如左圖）將菌片置于56± 1 培養(yǎng)箱培養(yǎng)48h后觀察顏色變化，7天后觀察結(jié)果。如溴甲酚紫胨水培養(yǎng)

13、基不變色，判定滅菌合格。若培養(yǎng)基由紫色變?yōu)辄S色判定為滅菌不合格（排氣口上方） 上層 中層 下層放置位置如下：內(nèi)鏡消毒效果監(jiān)測流程采樣：用無菌注射器抽取10ml緩沖液，采內(nèi)鏡的內(nèi)腔面由內(nèi)鏡活檢口入口注入緩沖液37 培養(yǎng)48h后計算細(xì)菌總數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件）活菌計數(shù)：取0.5ml收集的緩沖液，加入直徑9cm無菌平皿，倒入溶化的4548 的營養(yǎng)瓊脂1518ml，待凝固由活檢口出口收集緩沖液 注：采樣時必須注意無菌操作及手衛(wèi)生。特殊感染手術(shù)的應(yīng)急預(yù)案術(shù)前1天通知手術(shù)室手術(shù)后終末處理1.手術(shù)科室應(yīng)于術(shù)前1天或術(shù)前提前通知手術(shù)室做準(zhǔn)備2.在手術(shù)通知單電腦開單的備注欄內(nèi)注明傳染病的名稱

14、1.評估 （1）為何種特殊感染 （2）感染部位、程度 （3）手術(shù)方式、預(yù)計手術(shù)歷時 （4）術(shù)中所需手術(shù)用物和器械 （5）所需護士人數(shù)2.用物準(zhǔn)備 手術(shù)用物、手術(shù)器械、感染手術(shù)警示牌1.安排在專用手術(shù)間實施手術(shù)2.病人入室前將室內(nèi)暫時可能不用的物品全部移出該室3.病人入室前巡回和器械護士將所有手術(shù)所需用物全部放入該手術(shù)間4.巡回在手術(shù)間門外懸掛“感染手術(shù)，謝絕參觀“的警示牌5.接觸病人血液和體液時需戴雙層手套準(zhǔn)備手術(shù)室采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施1. 術(shù)后器械密閉運送至供應(yīng)室統(tǒng)一洗消2. 銳利器械直接投入銳器盒中3. 器械車、手術(shù)推車 用0.1%的含氯消毒劑擦洗，再用清水擦拭。4. 污染的被服及手術(shù)布類 均

15、放入有標(biāo)記的袋中封口。在其外套黃色醫(yī)療垃圾袋，外貼標(biāo)簽，注名感染種類后送洗衣房處理5. 手術(shù)間地面和墻壁用0.1%的含氯消毒劑擦拭，再用清水擦拭。6. 手術(shù)間凈化3小時注：特殊感染手術(shù)是指霍亂、破傷風(fēng)、結(jié)核、綠膿桿菌感染者的手術(shù)，艾滋病、傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、各類病毒性肝炎、耐藥性金黃色葡萄球菌感染者的手術(shù)。醫(yī)療廢物處理流程醫(yī)院感染知識培訓(xùn)流程新來院職工進修生在職職工崗前培訓(xùn)接受醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)相關(guān)知識培訓(xùn)制定每年的培訓(xùn)內(nèi)容考試成績備案全員性醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，（大課）2次/年醫(yī)院感染管理科對重點人群、重點科室不定期輪訓(xùn)每季度院感簡報一期定期檢查考核院感專職人員參加短期培訓(xùn)班，接

16、受衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓(xùn)基地和自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制與改進中心的醫(yī)院感染知識更新的培訓(xùn)考試取證持證上崗?fù)鈦砥餍倒芾砹鞒躺暾堘t(yī)學(xué)工程科臨床科室 查驗資質(zhì)通知供應(yīng)室供應(yīng)商 消毒滅菌手術(shù)室一次性無菌用品管理流程供應(yīng)室提出申請通知醫(yī)學(xué)工程科中標(biāo)公司清點驗收 送往醫(yī)學(xué)工程科供應(yīng)室、手術(shù)室使用科室將醫(yī)療用品申請表（需科室負(fù)責(zé)人簽字）交醫(yī)學(xué)工程科通知中標(biāo)公司送貨醫(yī)學(xué)工程科進行清點、驗收（包括：產(chǎn)品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、供貨單位、生產(chǎn)批號、滅菌批號、注冊證號、有效期、數(shù)量、接收人）送往供應(yīng)室、手術(shù)室暴露后一個月、三個月、六個月、一年定期追蹤。HIV、HBV、 HCV、TP皂液、流動水清洗污染皮膚，用生理鹽水沖洗粘

17、膜立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案病人TP（+）（活動期）如發(fā)現(xiàn)陽性及時治療暴露后三個月、六個月、一年暴露后三個月追蹤TP暴露后三個月、六個月、九個月、一年定期追蹤肝功、HCV繼續(xù)追蹤肝功能24小時內(nèi)注射HBIG并繼續(xù)完成疫苗注射24小時內(nèi)注射HBIG，并補一劑疫苗24小時內(nèi)注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射不需要注射疫苗醫(yī)務(wù)人員預(yù)防注射長效青霉素醫(yī)務(wù)人員HCV(-)醫(yī)務(wù)人員HCV(+)醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)HBs(-)正接受疫苗注射未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)HBs(-)已完成疫苗注射未產(chǎn)生抗體醫(yī)務(wù)人員HbsAg(-)HBs(-)未注射疫苗醫(yī)務(wù)

18、人員HbsAg(+)或HBs(+)醫(yī)務(wù)人員抽血檢查HIV可先服用雙汰芝 病人HCV(+)病人HBV（+）病人HIV(+)核實病人情況，暴露者檢查相應(yīng)的抗原及抗體向科室負(fù)責(zé)人及院感科報告并填寫職業(yè)暴露登記表用肥皂和流動水清洗傷口后用75%乙醇或者0.5%碘伏消毒，包扎皮膚或粘膜接觸病人的血液、體液時被針頭或銳器刺傷、應(yīng)急處理、報告流程專心-專注-專業(yè)多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程ABCDEFGHIJ H病人(感染性疾病)細(xì)菌陽性多重耐藥菌病原學(xué)送檢檢驗科出具檢驗報告單并標(biāo)注細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌陰性檢驗科細(xì)菌室非多重耐藥菌解除隔離措施病人標(biāo)本復(fù)查3次陰性實施接觸隔離措施臨床科室普通病人診治感染辦指導(dǎo)、監(jiān)督

19、、檢查填寫多重耐藥菌監(jiān)測報告、處置表醫(yī)療器械分類、清洗質(zhì)控流程ABCDE操作者準(zhǔn)備：洗手，穿清潔工作服評估：器械漂洗達(dá)到質(zhì)量要求干燥方法：干燥柜、熱風(fēng)及自然干燥評價：按照質(zhì)量要求進行器械清洗質(zhì)量的檢查操作者準(zhǔn)備：穿防護衣，戴手套、必要時戴面罩評估：清洗質(zhì)量達(dá)到要求，器械無污垢、血跡粗洗：打開器械關(guān)節(jié)及軸部，用常水在流動水中沖洗2-5分鐘精洗：用流動的軟水或純化水、蒸餾水沖洗干凈 評價：水面無泡沫、器械表面光亮清潔操作者：穿防護衣，戴手套、面罩評估污染器械：器械結(jié)構(gòu)、污染程度、污染種類（一般污染、確診的感染性疾病）點數(shù)復(fù)核：按科室、器械種類或手術(shù)包，復(fù)核并登記分類放置合適的容器：一般器械、銳器、

20、貴重精密、細(xì)小器械評價：器械分類符合要求、工作區(qū)域及時清潔消毒、干燥操作者準(zhǔn)備：穿防護衣，戴手套、必要時戴面罩選擇正確的輔助工具：超聲清洗、高壓水槍人工刷洗：正確的刷洗方法、合適的毛刷、水面下操作器械清洗：選擇正確的清洗程序和清洗劑去污媒介：適合器械材質(zhì)和污染的種類的去污媒介評價：目測或放大鏡觀察器械清潔質(zhì)量達(dá)到質(zhì)量要求操作者準(zhǔn)備：穿防護衣，戴手套、必要時戴面罩器械消毒：選擇正確器械轉(zhuǎn)載架及清洗程序選擇去污媒介種類：水、多酶、堿性、酸性清洗劑、除銹劑使用清潔劑方法：選擇準(zhǔn)確的濃度、水溫、PH值和更換頻率浸泡器械方法：器械浸于水面下，打開所有關(guān)節(jié)，管腔內(nèi)注滿清洗劑評價：浸泡全過程符合質(zhì)量要求，器械清潔質(zhì)量達(dá)到預(yù)期要求干燥漂洗清洗浸泡分類呼吸機及附件清洗與消毒流程ABCD卸機 呼吸機及附件定期更換專門的呼吸機維護人員定期保養(yǎng)用呼吸機管路消毒機定期消毒，并按照醫(yī)院規(guī)定做好登記純凈水沖洗濕化器的電器加熱75%醫(yī)用酒精棉球擦拭可拆卸的流量傳感器空氣過濾器干燥后放回原處常水清洗空氣過濾網(wǎng)其它特殊部件內(nèi)部氣路每周清洗