湛河區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療文書書寫要求規(guī)范培訓(xùn)記錄簿

1、實(shí)用文檔湛河區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療文書書寫規(guī)范培訓(xùn)記錄學(xué)習(xí)時(shí)間 2018年6月21日 星期四下午培 訓(xùn)老師 張寶生（市第一人民醫(yī)院）王淑霞（市第一人民醫(yī)院護(hù)理部）學(xué)習(xí)人員 李建民、衛(wèi)中安、宋征、景玉峰、李占統(tǒng)、劉延濤、王亞培、林亞萍、王麗萍、陳金、李明華、鄭玉霞、王新民、李建用、 酒春燕、陳秀花、于樂(lè)，王慧娟等許國(guó)輝學(xué)習(xí)地點(diǎn)湛河區(qū)人民醫(yī)院四樓會(huì)議室學(xué)習(xí)內(nèi)容主題：醫(yī)療文書書寫制度與規(guī)范內(nèi)容：一、總則1、為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科的發(fā) 展，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律法規(guī)，制 定本制度。2、病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時(shí)也是解

2、決醫(yī)療糾 紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對(duì)待， 認(rèn)真書寫。3、病歷分為門診病歷、急診病歷、住院病歷。其中住院病歷由醫(yī)療、護(hù)理工 作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單三大部分組成。4、病歷一律采用寫實(shí)方法書寫，并必須符合真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確以及完整的原 則。二、病歷書寫基本要求1、病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行） 和我院住院病歷 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。2、所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，嚴(yán)禁用鉛筆、圓 珠筆。 因描圖需要，如手術(shù)示意圖、眼底血管等，可用紅、藍(lán)鉛筆描記。3、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格 按照

3、校對(duì)符號(hào)及其用法國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改，并注明修改日期和 簽署全名。4、病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標(biāo)點(diǎn) 符號(hào)正確。嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)禁涂改、剪貼。5、每格病歷無(wú)缺空，續(xù)頁(yè)無(wú)空行，住院號(hào)、姓名、編頁(yè)序號(hào)填寫完整。6、簡(jiǎn)化字應(yīng)以國(guó)家文字改革委員會(huì)頒布的第二批簡(jiǎn)化漢字表為準(zhǔn)；中文縮寫 和外文縮寫字母按國(guó)家規(guī)定或慣例書寫；不得使用自創(chuàng)字、符號(hào)、縮寫字母及化學(xué)分子式，避免錯(cuò)別字。7、記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)常用詞匯、術(shù)語(yǔ)和國(guó)家法定的計(jì)量單位，不能使用方言、 土語(yǔ)和使人不易理解的詞語(yǔ)，患者敘述的診斷名詞和藥名應(yīng)加引號(hào)”8、病歷中各項(xiàng)、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的

4、記錄， 應(yīng)注明時(shí)刻（X時(shí)X分）。記錄結(jié)束后，書寫人應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認(rèn)； 實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教 醫(yī)生審閱簽名。9、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷時(shí)，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。同一事件時(shí)間記錄應(yīng)必須做到一致性（如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、 封面、體溫表等死亡時(shí)間一致）。三、急診病歷書寫要求1、急診患者由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫統(tǒng)一的表格式急診病歷。2、如屬無(wú)名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時(shí)應(yīng)記錄護(hù)送人的姓名及單位、聯(lián)系方式。3、請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)應(yīng)記錄請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)間會(huì)診醫(yī)師應(yīng)記錄會(huì)診的時(shí)間和提出的 診治意見。4、病歷記錄包括：急救措施及實(shí)施時(shí)間，急救用藥

5、及藥物劑量和使用方法。向家屬交待病情及家屬的意見?；颊呋蚣覍倬芙^必要的檢查及治療的記錄。5、搶救無(wú)效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救措施、死亡時(shí)間和死亡診 斷。6、急診患者離院時(shí)，應(yīng)記錄離院時(shí)患者的情況，包括：生命體征、神志、離 院時(shí)間以及醫(yī)囑。7、需住院診治的患者，應(yīng)記錄離科時(shí)患者的情況和時(shí)間。8、留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。9、由病案室統(tǒng)一妥善保存急診病歷。四、住院病歷書寫要求1、書寫時(shí)間和審閱要求(1)新入院患者由住院醫(yī)師在 24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷。(2)對(duì)入院不足24小時(shí)的患者，可只書寫24小時(shí)出入院記錄，內(nèi)容包括： 主訴、入院時(shí)間、AO寸的皆況、查體、M

6、診斷、救治經(jīng)過(guò)、輔助檢查結(jié)果、出窗！由、 出院時(shí)間、出院診斷、出院醫(yī)囑。(3)入院不足24小時(shí)死亡的患者，可只書寫 24小時(shí)死亡記錄，內(nèi)容包括： 主訴、入院時(shí)間、入院時(shí)的情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、 死亡原因、死亡診斷。(4)急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時(shí)書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。(5)轉(zhuǎn)科醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。 上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書寫不合格者應(yīng)重寫。(6)住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由醫(yī)師 按有關(guān)規(guī)定格式書寫，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記 錄可代替階段小結(jié)。(7

7、)醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。(8)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者 轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)完成接收記 錄。2、病程記錄書寫要求(1)病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次; 凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄，危重患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄； 住院1個(gè)月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每 5天記錄一次。(2)患者入院當(dāng)天由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。(3)日常病程記錄由主管

8、醫(yī)師書寫。記錄內(nèi)容包括：上級(jí)醫(yī)師以診斷和鑒別 診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā) 展或變化(主要癥狀和體征的 判定，處理情況及治療效果)；與治療和預(yù)后 有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、 療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確 或原診斷需修正 時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰 穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經(jīng)過(guò)均按統(tǒng)一格式記 錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有相應(yīng)的 病程記錄；患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)

9、記錄，并說(shuō) 明拒絕的理由；與患者委托人(代理人)交談的主要內(nèi)容以及對(duì)其交待的特 殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器 官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患 者出院時(shí)的情況；自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明。(4)新入院患者兩天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。首次查房記錄重點(diǎn)記錄 主治醫(yī)師對(duì)診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)， 均應(yīng)記錄查房醫(yī)師的職稱。(5)上級(jí)醫(yī)師查房后2-3天內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并 簽字。(6)醫(yī)師(除副主任醫(yī)師級(jí)別以上)所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上 級(jí)醫(yī)師查房記 錄須由上級(jí)醫(yī)師審閱

10、簽字。(7)患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按會(huì)診制度規(guī)定進(jìn)行會(huì)診， 同時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。(8)多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會(huì)診記錄，每個(gè)發(fā)言 醫(yī)師的分析記錄在會(huì)診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意 見。(9)凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師的查房記錄。記錄時(shí), 應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)的職稱。(10)危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、 搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。(11)在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代 理人意見后，決定是否告知患者本人

11、。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方 委托代理人簽名認(rèn)可。3、專項(xiàng)記錄書寫要求(1)手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”(2)外科手術(shù)患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄(3)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄。(4)患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并 在一周內(nèi)完成 死亡討論和記錄。(5)患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄。(6)病歷首頁(yè)一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫。 首頁(yè)的入院診斷以患者入院 第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。(7)病歷首頁(yè)疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照四川省住院患者治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)或衛(wèi)生部病種質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)

12、 按照急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)填寫。(8)每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關(guān)文件要求填寫醫(yī)院感染個(gè)案 登記表。五、護(hù)理記錄書寫要求護(hù)理記錄按護(hù)理記錄書寫制度要求進(jìn)行書寫。六、醫(yī)患合同書寫要求1、在簽署各種醫(yī)患合同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告 知簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)， 并就這些問(wèn)題與患 方進(jìn)行溝通。2、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人 或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。3、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人 代寫，但患者須用右手拇指在其名字處按紅色印記。4、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽屬有關(guān)醫(yī) 患合同。5、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時(shí)間、合同名稱及其理由。6、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。七、檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求 1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單必須填寫該種報(bào)告單的名稱、受檢人的姓名、性 別、年齡、病室、床號(hào)、住院號(hào)以及報(bào)告單編號(hào)。2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢測(cè)項(xiàng)目一致。3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時(shí)應(yīng)有參考