肺結(jié)核診斷和治療指南-8

1、肺結(jié)核診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康, 是我國重點防治疾病之一。對肺結(jié)核病及時、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者 , 不僅在于恢復(fù)患者健康, 而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。隨著細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、免疫學(xué)等診斷技術(shù)的進展, 短程化學(xué)療法的廣泛應(yīng)用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結(jié)核患者的增多, 使肺結(jié)核的診斷和治療日趨復(fù)雜, 需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導(dǎo)原則 , 以便結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)師取得共識, 正確掌握診斷技術(shù), 合理使用化療方案 , 提高肺結(jié)核病的診斷和處理水平。一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能，應(yīng)進一步

2、做痰和胸部X線檢查。應(yīng)注意約有20%活動肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。1. 咳嗽、咳痰三周或以上, 可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2. 發(fā)熱 （ 常午后低熱）, 可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。3. 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn): 結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥（Poncet病）等。4.結(jié)核菌素（PPD - c 5 TU ）皮膚試驗：我國是結(jié)核病高流行國家 , 兒童普種卡介苗, 陽性對診斷結(jié)核病意義不大, 但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌（ 簡稱結(jié)核菌） 感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超過敏狀態(tài), 發(fā)病機率高, 可作為臨床診斷結(jié)核病的參

3、考指征。5. 患肺結(jié)核時, 肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應(yīng)體征有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴張時可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。二、肺結(jié)核的影像診斷細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù)，但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實。胸部X線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。一般而言,肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)可有如下特點:1,多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。3. X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變）, 也可伴有鈣化。4. 易合并空洞。5. 可伴有支氣管播散灶。6. 可伴胸腔積液

4、、胸膜增厚與粘連。7.呈球形病灶時 （結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征8. 病變吸收慢（ 一個月以內(nèi)變化較?。?。胸部C T掃描對如下情況有補充性診斷價值：發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。 2. 早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。3. 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。4. 了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況, 鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5. 少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6. 囊腫與實體腫塊的鑒別。三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷1. 標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測: 標(biāo)本來源: 痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、

5、支氣管肺泡灌洗液（B AL F ）、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞,是否?？菇Y(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高, 當(dāng)患者痰少時, 可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。涂片檢查采用萋-尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在 ,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國非名手核分支桿菌病發(fā)病較少，故檢出抗酸桿菌對診斷結(jié)核病有極重要的意義。直接涂片方法簡單、快速，但敏感性;卜高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片月性不能排除肺結(jié)核,連續(xù)檢查）3次,可提高其檢出率。分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進行抗結(jié)核治療或停藥用改良羅氏

6、和B AC T E C法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別4872 h的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分,B ACT,是結(jié)核病診離率。分離培養(yǎng)法采EC法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10%左右，雜可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測時間也明顯縮短2.結(jié)核菌藥物敏感性檢測：對肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療個月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進行藥物敏感性檢測原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測。目前國內(nèi)采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表1。表1.絕對濃度法常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限藥物異煙肺(INH ,H)鏈霉素（SM,S）培養(yǎng)

7、基內(nèi)含藥濃度(g/ ml)耐藥界限高濃度低濃度(g/ ml)對氨基水楊酸鈉（PAS,P）乙胺丁醇（EMB,E）利福平（RF ,R氨硫月尿（TB1）丙硫乙煙胺（1321TH,PTH,TH）卡那霉素（KM）卷曲霉素（CPM）環(huán)絲氨酸（CS）注:一般認(rèn)為INH 1、RFP50、1010010502501001001001004010105010251010205025101020BM 20、EMB , 5、KM 100、CP1 100、1321TH 25、P AS 1、C S 40 g / m 1完全耐藥時 臨床已無效。I NH0.1、EMB 2.5L g/m1濃度完全耐藥時治療效果顯著降低;PZA

8、臨床尚未確立公認(rèn)的有意義的檢查耐藥性方法應(yīng)用B A C T E C法進行結(jié)核菌藥物敏感試驗,由于采用液體培養(yǎng)基、C14同位素測定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長情況,明顯縮短了檢測時間，其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性,在國內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù),同樣收到了良好效果。3.痰、B A L F、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR ）+探針檢查：由于結(jié)核菌生長緩慢,分離培養(yǎng)陽性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和P CR為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。P CR是選用一對特定的寡核甘酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的DNA體外擴增技術(shù)。它可

9、以在短時間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍, 在此基礎(chǔ)上進行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液P CR +探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率, 且省時快速, 成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考, 但是尚有一些技術(shù)問題需進一步解決。4. 血清抗結(jié)核抗體檢查: 血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段, 但由于特異性欠強, 敏感性較低 , 尚需進一步研究。四、菌陰肺結(jié)核的診斷定義：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核, 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2.抗結(jié)核治療有效。3.臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4. P PD （5 T

10、U ）強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。5.痰結(jié)核菌P CR+探針檢測呈陽性。6.肺外組織病理證實結(jié)核病變。7. B AL F檢出抗酸分支桿菌。8.支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備16中3項或78條中任何 1項可確診。五、特殊人群和不典型肺結(jié)核某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點, 即所謂“不典型肺結(jié)核”, 較易延誤診斷。為引起臨床重視, 概括有如下情況。1 . 免疫損害者（ 指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者）, 由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋, 肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微, 可缺乏呼吸道癥狀,

11、也可由于免疫防御機制受損以突發(fā)高熱起病, 病變進展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。2 .免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X線上“多形性”不明顯 , 以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多, 可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生, 需和急性肺炎鑒別。3 .極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、 脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部X線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病（ 暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥） 。4 . 艾滋病合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多, 類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、P P D試驗 （-）等特點。5

12、.糖尿病合并肺結(jié)核時X線特點以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野, 病變進展快, 應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。6 . 支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段, 由于有支氣管狹窄因素存在, ?？珊喜⒓?xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型, 易與肺炎混淆, 肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。六、結(jié)核病分類1. 原發(fā)型肺結(jié)核: 為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥, 包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2. 血行播散型肺結(jié)核: 包括急性血行播散型肺結(jié)核（ 急性粟粒型肺結(jié)核） 及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3. 繼發(fā)型肺結(jié)核: 是肺結(jié)核中的一個主要類型, 包括浸潤性、纖維空洞及干

13、酪性肺炎等。4. 結(jié)核性胸膜炎: 臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5. 其它肺外結(jié)核: 按部位及臟器命名, 如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。在診斷肺結(jié)核時 , 可按上述分類名稱書寫診斷, 并應(yīng)注明范圍（ 左、右側(cè)、雙側(cè)） 、痰菌和初、復(fù)治情況。七、肺結(jié)核常見并發(fā)癥及處理1. 咯血 : 絕大多數(shù)情況表明病情活動、進展, 但少數(shù)也可在肺結(jié)核已好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時發(fā)生。肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并

14、癥?？┭邞?yīng)進行抗結(jié)核治療, 中、大量咯血應(yīng)積極止血, 保持氣道通暢, 注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機制的止血藥對肺結(jié)核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥,可用510U加入25%葡萄糖40ml緩慢靜注,持續(xù)1015min。非緊急狀態(tài)也可用1020U加入5%葡萄糖500ml緩慢靜滴。對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明1020m g加入 25%葡萄糖40 ml靜注，持續(xù)1015min或1020mg加入5%葡萄糖 250ml靜滴（注意觀察血壓 ） 。以中下肺野病變?yōu)橹? 引起大咯血的肺結(jié)核, 無膈肌粘連者也可采用人工氣腹萎陷療法止血。近年支氣管動脈栓

15、塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血收到了近期良好的效果。2. 自發(fā)性氣胸: 肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變可引起氣胸: 胸膜下病灶或空洞破入胸腔 ; 結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂; 粟粒型肺結(jié)核的病變在肺間質(zhì)也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔, 胸腔常見滲出液體多, 可形成液氣胸、膿氣胸。對閉合性氣胸, 肺壓縮 50 kg0.3(mg/ kg)10-1550 kg0.5 50 kg0.6IW性每日1H）鏈霉素（SM、S）0.750.7515-300.750.75聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏次頓服每日1次利福平（RFP、R）0.450.610-200.60.

16、6反應(yīng)肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日1次飯前利福噴?。≧FT、L）0.450.6同利福平2h頓服每日1次，飯前或飯后頓叱嗪酰胺（PZA、Z）1.51.520-302.02.0肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、 高尿酸血癥服每日1次頓服或分23乙胺醇0.751.015-251.01.2視力障礙、視野縮次服用每日1（EMB、E）丙硫異煙胺0.751.010-20小胃腸反應(yīng)、口感金次頓服每日分3(PTH、TH)屬味次服用對氨基水楊8.08毒性、胃腸反,每日分3 1酸鈉（PAS、P）應(yīng)、過敏反應(yīng)次服用阿米卡星0.40.410-200.40.4每日1（AMK、丁月汴同鏈霉素次肌注

17、那霉素）卷曲霉素0.750.750.750.75同鏈霉素、電解質(zhì),每日1（CPM）紊亂次肌注0.40.6肝腎毒性、胃腸反每日1皿良.1.l1.1. 七 1#:fefr *:fefr 后 （OFLX、O）km，a_l詠、，兀詠以 .應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng) “U川刀23次反應(yīng)、肌腱反應(yīng)左氧氟沙星0.30.3同氧氟沙星每日1（LVFX、V）次或分23次異煙肺對氨0.60.9 I每日分基水楊酸鹽1同異煙肺23次表3.抗結(jié)核/定復(fù)合劑齊卜和副作M藥名各藥所含劑量（mg療程（月）每日用量用量毒副.,應(yīng)異煙肺、利福平、| R 120,H80 ,2體重50 kg 4 片每日1同異熠肺、利福*匕嗪酰胺Z 25060

18、kg5片次，頓服平、比嗪酰胺異煙肺、利福平R 150,H10043片每日1同異U煙肺、利福注：固定復(fù)合劑是由各種藥物按固定劑量的配比制成的復(fù)合制劑,如由異煙肺、利福平、叱嗪酰胺和由異煙肺、利福平組成的復(fù)合制劑,名稱分別是衛(wèi)非特、衛(wèi)非寧,復(fù)合制劑的優(yōu)點是有利于保證患者聯(lián)合、足量的化療,弁便于督導(dǎo)管理。I九、肺結(jié)核患者的治療管理保證患者在治療過程中堅持規(guī)律用藥、完成規(guī)定31程是肺結(jié)核治療能，卜功的關(guān)鍵,為此必須對|治療中的患者米取有效管理措施,具體要1.歸口管理：目前結(jié)核病治療管理已有4 培訓(xùn)，弁有專人管理負(fù)責(zé)到底,直至痊愈。疑似肺結(jié)核患者時,應(yīng)及時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健和求為：上為完整的技* 按我國法規(guī)要構(gòu)報告一規(guī)范 ,結(jié)