農(nóng)藥登記申請表12

1、農(nóng)藥臨時(shí)登記申請表APPLICATION FORM FOR TEMPORARY REGISTRATION OF PESTICIDE 適用于農(nóng)藥原藥或母藥農(nóng)藥名稱及含量 申 請 人 中華人民共和國農(nóng)業(yè)部農(nóng)藥檢定所制PUBLISHED BY INSTITUTE FOR THE CONTROL OF AGROCHEMICALS，MINISTRY OF AGRICULTURE，P. R. CHINA填 表 說 明1.本表適用于原藥或母藥臨時(shí)登記申請，不適用于制劑臨時(shí)登記的申請。2.表中“申請人”是指申請登記的農(nóng)藥生產(chǎn)企業(yè)名稱，即在工商行政部門注冊批準(zhǔn)的企業(yè)名稱（全稱）。3.本表中農(nóng)藥類別按農(nóng)藥用途分類

2、（如：殺蟲劑、殺菌劑、除草劑、植物生長調(diào)節(jié)劑、殺鼠劑、殺線蟲劑等）；農(nóng)藥通用名稱（中文）是指GB 4839規(guī)定的農(nóng)藥通用名稱；農(nóng)藥國際通用名稱（英文）是指國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）批準(zhǔn)的農(nóng)藥名稱，農(nóng)藥暫無規(guī)定的通用名稱或國際通用名稱的，可使用備案的建議名稱。4.本表中產(chǎn)品登記類別根據(jù)農(nóng)藥登記資料規(guī)定確定。申請人必須填寫此欄，并按所填寫的產(chǎn)品登記類別和相應(yīng)的農(nóng)藥登記要求提交資料。申請人因產(chǎn)品登記類別判斷錯(cuò)誤所產(chǎn)生的損失，由申請人自己承擔(dān)。5.“產(chǎn)品化學(xué)”中，其他成分名稱及含量是指原藥產(chǎn)品中所含的雜質(zhì)名稱及含量。6.表內(nèi)項(xiàng)目中，申請人在已提交的資料項(xiàng)目括號內(nèi)打“”。 7.本表一律用墨水筆填寫或打印，

3、請勿使用圓珠筆填寫。8.本表由農(nóng)業(yè)部農(nóng)藥檢定所負(fù)責(zé)解釋。聯(lián)系地址：北京市朝陽區(qū)麥子店街22號郵政編碼：100125聯(lián)系電話：01059194015，傳真：01059194063網(wǎng)址：填表前請?jiān)敿?xì)閱讀填表說明農(nóng)藥臨時(shí)登記申請表申請人名稱（公章）通訊地址法人代表郵 編聯(lián)系電話傳 真經(jīng) 辦 人電 話農(nóng)藥登記類別( ) 新農(nóng)藥或新農(nóng)藥登記保護(hù)期內(nèi)尚未正式登記的原（母）藥( ) 其 他 尚 未 正 式 登 記 的 原（母）藥農(nóng)藥類別( ) 殺 蟲 劑 ；( ) 殺 菌 劑 ； ( ) 除 草 劑 ；( ) 植 物 生 長 調(diào) 節(jié) 劑 ；( ) 衛(wèi) 生 殺 蟲 劑 ；( ) 殺 鼠 劑 ；( ) 其 他。

4、農(nóng)藥有效成分通用名稱（中文）國際通用名稱（英文）含 量境外申請人在我國的辦事處或代理機(jī)構(gòu)名稱（公章）：聯(lián)系地址： 郵政編碼： E-Mail： 電話： 傳真： 負(fù)責(zé)人姓名： 申請人法人代表簽名： 申請日期：一、產(chǎn)品化學(xué)1.化學(xué)名稱（IUPAC）中文名稱英文名稱2.分子結(jié)構(gòu)式3.經(jīng)驗(yàn)式4.相對分子質(zhì)量5.試驗(yàn)代號6.有效成分理化性質(zhì)（純品）(1）外觀(2）熔點(diǎn)(3）沸點(diǎn)(4）溶解度（明確溫度和溶劑）(5）密度或堆密度(6）分配系數(shù)（正辛醇/水）(7）蒸氣壓（明確具體溫度）(8）穩(wěn)定性（對光、熱、酸、堿）(9）水解(10）酸堿度或pH范圍(11）爆炸性(12）閃點(diǎn)(13）燃點(diǎn)(14）氧化性(15）腐

5、蝕性(16）比旋光度（對有旋光性的）7. 原藥理化性質(zhì)（1）外觀（2）熔點(diǎn)（3）沸點(diǎn)（4）爆炸性（5）閃點(diǎn)（6）燃點(diǎn)（7）氧化性（8）腐蝕性（9）比旋光度（對有旋光性的）8.原藥質(zhì)量控制項(xiàng)目及其指標(biāo)外觀有效成分含量（含異構(gòu)體比例）相關(guān)雜質(zhì)含量其他添加成分名稱、含量酸堿度（以 計(jì)）/ pH范圍固體不溶物（具體溶劑名稱）水分/加熱減量比旋光度其他9.原藥產(chǎn)品組成（產(chǎn)品中含有的各組分名稱及含量，包括有效成分、相關(guān)雜質(zhì)、其他主要雜質(zhì)、安全劑、穩(wěn)定劑等）10. 原藥生產(chǎn)工藝簡述：11. 原藥分析方法（摘要）：12.產(chǎn)品貯存運(yùn)輸要求：13.質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告（含驗(yàn)證試驗(yàn)報(bào)告）出具單位名稱及報(bào)告編號：原藥全組分分

6、析試驗(yàn)報(bào)告出具單位名稱及報(bào)告編號：二、毒理學(xué)1. 急性毒性染毒途徑試驗(yàn)動(dòng)物性別LD50mg/kg，LC50mg/m3毒性等級(1) 經(jīng)口雄/雌(2) 經(jīng)皮雄/雌(3) 吸入雄/雌(4) 眼睛刺激性：(5) 皮膚刺激性：(6) 致敏試驗(yàn)：(7) 致病性（微生物農(nóng)藥）：2. 亞慢（急）性毒性 染毒周期：染毒途徑試驗(yàn)動(dòng)物性別無作用劑量（mg/kgbw/d）(1) 經(jīng)口雄/雌(2) 經(jīng)皮雄/雌(3) 吸入雄/雌3. 慢性毒性 染毒周期： 天染毒途徑試驗(yàn)動(dòng)物性別無作用劑量（mg/kgbw/d）雄/雌4. 致突變性（1）Ames試驗(yàn)：（2）微核或骨髓細(xì)胞染色體畸變：（3）顯性致死或生殖細(xì)胞染色體畸變：（4

7、）體外哺乳動(dòng)物細(xì)胞基因突變試驗(yàn)：（5）體外哺乳動(dòng)物細(xì)胞染色體畸變試驗(yàn)：5.遲發(fā)性神經(jīng)毒性（有機(jī)磷類農(nóng)藥）：6.其他（中毒急救措施等）：三、環(huán)境影響（一）環(huán)境行為1.揮發(fā)性（申請減免此項(xiàng)應(yīng)寫明蒸氣壓）： 2.土壤吸附：3.淋溶：4.土壤降解：5.水解：6.水中光解：7.土壤表面光解：8.水沉積物降解試驗(yàn)：9.生物富集（申請減免此項(xiàng)應(yīng)寫明log pow）：10.其他：（二）環(huán)境毒理1. 鳥類急性經(jīng)口毒性：2.鳥類短期飼喂毒性：3.鳥類慢性毒性（殺鼠劑）：4.畜禽毒性（殺鼠劑）：5. 魚類急性毒性：6. 水蚤類急性毒性：7. 藻類急性毒性家蠶：8. 蜜蜂急性經(jīng)口毒性：9蜜蜂類急性接觸毒性：10天敵赤眼蜂急性毒性：11.天敵兩棲類急性毒性：12家蠶急性毒性：13蚯蚓急性毒性：14.土壤微生物毒性：15對非靶標(biāo)植物的影響：16.