團(tuán)體保險理賠申請書

1、團(tuán)體保險理賠申請書被保險人資料：姓名: 性別：男 女 年齡： 有效證件號碼: 投保單位名稱： 保險單號碼：申請理賠項目：重大疾病 住院津貼 住院醫(yī)療 門急診醫(yī)療 意外醫(yī)療 燒燙傷高度殘疾 意外身故 疾病身故 意外殘疾 其他：保險事故資料：發(fā)生門診住院治療者請?zhí)顚懘藱诰驮\日期診治醫(yī)院住院原因收據(jù)（張）申報金額（元）住院天數(shù)備注合計發(fā)生身故傷殘事故者請?zhí)顚懘藱谑鹿拾l(fā)生日期： 年 月 日 時事故發(fā)生地點：事故原因及經(jīng)過：（因疾病理賠不需填寫）申請人授權(quán)和簽名：本人承諾及授權(quán)：以上填寫內(nèi)容及提供的理賠材料均合法、真實、有效，否則本人愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；同時授權(quán)光大永明人壽保險有限公司可向任何機構(gòu)和個人查詢

2、或獲得與本次理賠相關(guān)的記錄、報告和資料。申請人簽名： 申請人地址： 郵編： 電話： 申請日期： 年 月 日申請人帳戶信息：（銀行轉(zhuǎn)帳給付時必填）申請人開戶銀行： 賬號類型： 存折 借記卡申請人授權(quán)轉(zhuǎn)帳銀行存折/卡帳號（ 位）：注意事項：開戶人必須與申請人是同一人，請您仔細(xì)認(rèn)真填寫，字跡清楚，本公司核定給付的保險金將劃入以上帳戶。如因帳號提供錯誤等原因造成的糾紛，本公司僅負(fù)責(zé)協(xié)助解決。投保單位（被保險人工作單位）確認(rèn)：被保險人工作單位名稱： 被保險人單位人事/財務(wù)部門印章： （印章處） 日期： 年 月 日公司地址：中國天津和平區(qū)南京路75號國際大廈4層 郵政編碼：300050 咨詢電話：9510

3、5698 傳真：理賠須知一、理賠申請指引1、被保險人或受益人、法定監(jiān)護(hù)人請清楚、正確、完整地填寫本理賠申請書中需填寫的內(nèi)容；2、請?zhí)峁├碣r所需單證；3、被保險人或受益人準(zhǔn)備完所有的單證后，交給投保單位，由投保單位統(tǒng)一到保險公司進(jìn)行理賠。4、保險公司理賠后發(fā)送理賠結(jié)案通知書。二、理賠申請資料1. 團(tuán)體保險理賠申請書（須加蓋投保單位公章）；2. 被保險人身份證明（身份證、護(hù)照、軍官證等）；3. 由本公司指定或認(rèn)可的殘疾鑒定機構(gòu)出具被保險人殘疾程度鑒定書；4. 被保險人的門診和/或住院病歷、入院記錄、出院小結(jié)或診斷證明、處方、藥品及治療費用明細(xì)、收據(jù)原件及住院費用清單、社保賠付結(jié)算單；5. 本公司指

4、定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的附有病理檢查、血液檢驗及其他科學(xué)方法檢驗報告的被保險人疾病診斷證明書；6. 被保險人醫(yī)學(xué)死亡證明書；7. 被保險人宣告死亡證明書；8. 被保險人戶籍注銷證明書；9. 本公司認(rèn)為必要的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。三、理賠注意事項1. 當(dāng)發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的保險事故時，投保人、被保險人或受益人應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起十個工作日內(nèi)通知保險公司（電話、傳真、郵件、書面等）；2. 理賠申請書必須用藍(lán)黑墨水填寫，字跡清晰、工整，不得作任何涂改。3. 若被保險人在被宣告死亡后生還的，受益人應(yīng)于知道或者應(yīng)當(dāng)知道被保險人生還后三十日內(nèi)退還保險公司已支付的保險金。4. 被保險人或者受益人對本公司請求給付保險金的權(quán)利，人壽保險以外的保險自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使即告喪失。5. 通過銀行轉(zhuǎn)帳支付保險金必須清楚準(zhǔn)確填寫開戶行要提供授權(quán)書和存折帳號。6. 如委托他人代辦時，除申請時所需提供文件外，還需提供由申請人簽名或蓋章的委托書和代辦人的身份證原件。7. 被保險人宣告死亡證明書需由當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ撼鼍摺?. 法定受益人時需提供所有受益人身份證明及與被保險人關(guān)系證明。9. 無民事行為