《中國胰腺癌診治指南（2021）》要點匯總

1、中國胰腺癌診治指南（2021）要點    胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài)勢。中國國家癌癥中心 2017 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌居我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關死亡率的第6位。作為預后極差的消化系統(tǒng)腫瘤，胰腺癌具有早期診斷困難、手術切除率低、術后易復發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特點，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。  一、胰腺癌的診斷（一）臨床表現(xiàn)及高危因素根據(jù)腫瘤部位和大小、受累器官及其嚴重程度不同，胰腺癌患者可表現(xiàn)為上腹或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發(fā)糖尿病、體重減輕及大便性狀改變等，偶見以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的患者。上述癥狀均無特異性，部

2、分患者亦可無任何臨床癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位。  與胰腺癌發(fā)生相關的危險因素有肥胖、2型糖尿病及吸煙等。5%10%的胰腺癌患者具有遺傳易感因素（表1）。  推薦意見1： 胰腺癌無特異性臨床表現(xiàn)，對于合并遺傳易感基因的患者，應定期進行胰腺癌篩查（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。（二）血清腫瘤標志物在胰腺癌診斷及療效評估中的意義  血清CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標志物，其診斷胰腺癌的靈敏度為79%81%，特異度為82%90%。  推薦意見2： 動態(tài)監(jiān)測CA19-9等血清腫瘤學標志物

3、，有助于胰腺癌診斷、預后評估、術后復發(fā)轉(zhuǎn)移監(jiān)測及療效評價等（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。（三）影像學技術在胰腺癌診治中的應用推薦意見3： 首選多期增強薄層CT（1mm）用于胰腺癌的術前診斷及分期。對于部分診斷存疑特別是疑有肝臟轉(zhuǎn)移的患者，建議通過動態(tài)增強MRI進一步評估（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見4： 對于擬行膽管支架置入減黃的患者，建議在支架置入術前完成影像學檢查（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見5： 作為CT或MRI檢查的補充，PET-CT檢查適于合并高危胰腺外轉(zhuǎn)移風險或需要鑒別腫瘤性質(zhì)的患者（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般

4、性推薦）。（四）內(nèi)鏡超聲（EUS）在胰腺癌術前診斷中的應用推薦意見6： EUS在判斷腫瘤T分期方面有一定優(yōu)勢，其準確性受操作者技術及經(jīng)驗的影響較大，臨床更多以在其引導下穿刺以獲取組織標本為目的，不建議將其作為胰腺癌分期診斷的常規(guī)方法（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）。（五）三維可視化技術在胰腺癌診治中的應用推薦意見7： 對合并胰周血管受累的胰腺癌患者，三維可視化技術有助于術前可切除性評估，指導手術入路及術式選擇（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）。二、胰腺癌的分期與可切除性評估推薦意見8： 推薦在MDT模式下進行胰腺癌分期及可切除性評估。解剖學方面主要通過腫

5、瘤周圍主要血管是否受累、是否合并遠處轉(zhuǎn)移及能否達到R0切除來評估其可切除性（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。三、新輔助治療在胰腺癌治療中的應用（一）新輔助治療在可切除胰腺癌中的應用推薦意見9： 不建議所有可切除胰腺癌患者均常規(guī)接受新輔助治療（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見10： 建議對合并有高危因素的可切除胰腺癌患者行新輔助治療并提倡開展相關臨床研究（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。（二）新輔助治療在交界可切除胰腺癌中的應用推薦意見11： 新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌患者的R0切除率，改善患者預后，建議對所有體能狀態(tài)良好的交界可切除胰

6、腺癌患者行新輔助治療（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。（三）胰腺癌新輔助治療效果評價推薦意見12： 影像學檢查是評估胰腺癌患者新輔助治療效果的主要方式，同時應結合PET-CT、腫瘤標志物及患者全身情況等綜合評價（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦）。（四）胰腺癌新輔助治療后的病理學評估推薦意見13： 胰腺癌新輔助治療后通過評估胰腺切除標本殘存腫瘤的范圍來進行退縮評分，通常采用四級評分系統(tǒng)（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。四、胰腺癌的外科治療（一）胰腺癌患者術前營養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持推薦意見14： 胰腺癌患者術前常規(guī)應用NRS2002 進行營養(yǎng)風險篩查并制定營養(yǎng)

7、診療計劃（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見15： 術前營養(yǎng)支持可根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)選擇膳食指導、口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）和腸外營養(yǎng)等，應用至少7d（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。（二）術前膽道引流（PBD）推薦意見16： 胰腺癌所致膽道梗阻合并膽管炎、計劃行新輔助治療、其他原因?qū)е率中g延期等情況時，建議行PBD，首選內(nèi)鏡下支架置入術（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）。（三）術前腹腔鏡探查在胰腺癌診治中的應用推薦意見17： 對新輔助治療后的局部進展期和交界可切除胰腺癌患者，以及合并高危因素的可切除患者，建議切除術前行腹腔鏡探查（證據(jù)等級：中；推

8、薦強度：一般性推薦）。（四）腹腔鏡及機器人輔助手術在胰腺癌外科治療中的應用推薦意見18： 腹腔鏡和機器人輔助胰腺癌根治術應由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師有選擇性地開展，其腫瘤學評價仍有待于高質(zhì)量的臨床研究驗證（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦）。（五）根治性順行模塊化胰脾切除術（RAMPS）在胰體尾癌治療中的應用推薦意見19： RAMPS有助于提高胰體尾癌R0切除率，對遠期預后的改善作用有待評估（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）。（六）胰腺癌根治術的淋巴結清掃范圍推薦意見20： 除臨床研究外，胰腺癌術中建議行標準范圍的淋巴結清掃，應獲取15枚以上淋巴結，以行準確的淋巴

9、結分期（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。（七）聯(lián)合血管切除的胰腺癌根治術推薦意見21： 對于有R0切除可能者，提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和門靜脈切除重建的胰腺癌根治術（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見22： 胰腺癌合并動脈受累者，應根據(jù)R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等審慎評估手術指征，不建議聯(lián)合腸系膜上動脈切除重建（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦）。（八）不可切除胰腺癌的姑息性外科治療推薦意見23： 對于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌患者，根據(jù)患者一般狀況可選擇胃空腸吻合術或內(nèi)鏡下支架置入術（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見24：&

10、#160;對于合并膽道梗阻的不可切除胰腺癌患者，首選內(nèi)鏡下支架置入或PTCD引流（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。五、局部進展期胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療策略推薦意見25： 部分局部進展期胰腺癌患者通過轉(zhuǎn)化治療可獲得手術機會以改善預后，體能狀態(tài)良好的患者建議使用聯(lián)合治療方案，體能狀態(tài)較差者建議使用以吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎的放化療方案，治療前應明確細胞學或病理學診斷（證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦）。六、胰腺癌合并寡轉(zhuǎn)移的治療策略推薦意見26： 對于胰腺癌合并單器官如肝、肺寡轉(zhuǎn)移的患者，首選全身系統(tǒng)治療。對于治療后患者體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學評估轉(zhuǎn)移灶穩(wěn)

11、定或縮小且無新發(fā)轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)、有望根治性切除的患者，可嘗試手術治療（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦）。七、胰腺癌患者術后管理的若干熱點問題（一）胰腺癌術中營養(yǎng)管路放置及術后營養(yǎng)支持策略推薦意見27： 對于術前合并營養(yǎng)不良、預計有較高術后并發(fā)癥風險及二次手術的患者，術中可留置營養(yǎng)管路（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見28： 術后發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥時，建議制定個體化的營養(yǎng)支持方案，首選經(jīng)消化道途徑，必要時行腸外營養(yǎng)補充（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。（二）胰腺癌術后生長抑素及其類似物的應用推薦意見29： 經(jīng)胰瘺風險評估，對合并胰瘺高危因素的患者可預

12、防性應用生長抑素及其類似物（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。（三）胰腺癌術后腹腔引流管的管理推薦意見30： 胰腺術后常規(guī)留置腹腔引流管（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見31： 對胰瘺風險低、吻合滿意的患者，經(jīng)腹腔引流液淀粉酶濃度及引流量評估，可早期拔除引流管（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）。八、胰腺癌術后輔助治療推薦意見32： 胰腺癌術后均應行輔助化療，盡量在術后8周內(nèi)開始，根據(jù)患者體能狀態(tài)，首選聯(lián)合化療方案（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。九、胰腺癌手術標本的標準化檢測及切緣狀態(tài)評估推薦意見33： 提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完

13、成胰十二指腸切除標本的標準化檢測，對標本切緣分別進行標記及描述，以客觀準確地反映切緣狀態(tài)（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見34： 將“1mm”原則作為R0或R1切緣狀態(tài)的判斷標準（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）。十、不可切除胰腺癌的化療、靶向治療與免疫治療推薦意見35： 不可切除的晚期胰腺癌患者應據(jù)體能狀態(tài)積極進行系統(tǒng)治療，首選聯(lián)合治療方案（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見36： 建議所有不可切除的晚期胰腺癌患者參與相關臨床研究，并進行基因檢測以確定最佳藥物治療（證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦）。十一、基因?qū)W檢測在胰腺癌診治中的應用及其臨床意義推薦意見37： 建議所有確診的胰腺癌患者進行胚系胰腺癌易感基因檢測；致病性或可能致病性胚系變異基因的攜帶者在專業(yè)機構進行遺傳咨詢或在高流量的胰腺中心進行篩查（證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見38： 胰腺癌患者均應進行BRCA1/2、PALB2、MSIH/dMMR、TMB檢測（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）。推薦意見39： 優(yōu)先使用腫瘤組織進行基因?qū)W檢測，如腫瘤組織檢測不可行，可考慮行細胞游離DNA檢測（證據(jù)等級：中；推薦強度