《冠心病心臟康復(fù)基層指南（2020年）》要點(diǎn)匯總

1、冠心病心臟康復(fù)基層指南（2020年）要點(diǎn)    一、概述心臟康復(fù)應(yīng)用與發(fā)展60多年來(lái)，大量臨床研究支持心臟病患者從心臟康復(fù)治療中獲益。首先，心臟康復(fù)能降低急性缺血性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率和再住院率，使急性心肌梗死患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45%；降低心肌梗死后患者全因死亡率8%37%，降低心血管病死率7%38%；其次，穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）、心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后以及心臟移植術(shù)后患者均可從心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練程序中獲益，并降低各種原因?qū)е碌穆孕牧λソ咴僮≡郝屎筒∷缆?。還有研究證據(jù)顯示，心臟康復(fù)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程，改善

2、生命質(zhì)量，減少再住院率，降低醫(yī)療費(fèi)用。因此，對(duì)心血管病患者進(jìn)行心臟康復(fù)非常必要。隨著互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)家庭心臟康復(fù)與在醫(yī)院進(jìn)行心臟康復(fù)具有同等的心血管獲益，可作為醫(yī)院心臟康復(fù)治療模式的重要補(bǔ)充或替代。（一）定義心臟康復(fù)是指應(yīng)用藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、精神心理及行為干預(yù)戒煙限酒五大處方綜合性醫(yī)療措施，使心血管病患者獲得正?；蛘呓咏５纳顮顟B(tài)，降低再發(fā)心血管事件和猝死風(fēng)險(xiǎn)，盡早恢復(fù)體力和回歸社會(huì)。心臟康復(fù)融合了心血管醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)等多學(xué)科交叉領(lǐng)域，為心血管病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過(guò)程中提供生物-心理-社會(huì)綜合醫(yī)療干預(yù)和風(fēng)險(xiǎn)控制，涵蓋心血管事

3、件發(fā)生前預(yù)防和發(fā)生后治療與康復(fù)，是心血管疾病全程管理和全生命周期健康服務(wù)的重要組成部分。心臟康復(fù)的具體內(nèi)容包括：1. 心血管綜合評(píng)估：2. 二級(jí)預(yù)防循證用藥：3. 健康生活方式醫(yī)學(xué)干預(yù)：4. 管理社會(huì)心理因素：（二）分期目前我國(guó)冠心病患者住院時(shí)間在3d左右，急性心肌梗死患者住院時(shí)間控制在平均7d左右，期康復(fù)時(shí)間有限，主要目的是減少心肌梗死急性期并發(fā)癥和健康教育；期康復(fù)為冠心病康復(fù)的核心階段，既是期康復(fù)的延續(xù)，也是期康復(fù)的基礎(chǔ)；期康復(fù)是維持患者、期的康復(fù)效果，在社區(qū)和家庭持續(xù)康復(fù)。見(jiàn)表1。二、心血管綜合評(píng)估制定心臟康復(fù)處方前首先需要對(duì)患者進(jìn)行心血管綜合評(píng)估。心血管綜合評(píng)估是患者危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)

4、，是制定個(gè)體化心臟康復(fù)處方的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，是運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)控制和心臟康復(fù)質(zhì)量控制的關(guān)鍵措施?；鶎俞t(yī)院應(yīng)建立多學(xué)科心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，至少包括心臟康復(fù)醫(yī)生和護(hù)士，運(yùn)動(dòng)治療師、心理師和營(yíng)養(yǎng)師可兼職，心臟康復(fù)醫(yī)生組織團(tuán)隊(duì)成員完成每一次評(píng)估，護(hù)士負(fù)責(zé)患者心臟康復(fù)檔案建設(shè)與管理，記錄歷次心血管綜合評(píng)估結(jié)果和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程，由心臟康復(fù)醫(yī)生完成對(duì)整個(gè)評(píng)估的報(bào)告解讀。（一）臨床資料評(píng)估（二）危險(xiǎn)因素評(píng)估1. 肥胖評(píng)估：2. 血糖評(píng)估：3. 高血壓評(píng)估：4. 血脂評(píng)估：5. 吸煙評(píng)估：6. 日常體力活動(dòng)評(píng)估：（三）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（四）精神心理（五）睡眠評(píng)估（六）運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估1. 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：2. 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：3. 6min步

5、行試驗(yàn)：4. RPE：5. 肌力和肌肉耐力評(píng)估：三、危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是心血管綜合評(píng)估的重要目標(biāo)之一，根據(jù)患者心血管綜合評(píng)估和運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，按照危險(xiǎn)分層推薦患者實(shí)施心臟康復(fù)的醫(yī)院級(jí)別，推薦合適且安全的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確定患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中是否需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防與康復(fù)專家共識(shí)指出冠心病患者運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層應(yīng)分為低、中和高危3個(gè)等級(jí)，見(jiàn)表10。  高?；颊咭D(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行心臟康復(fù)評(píng)估與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并需在嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)（包括血壓、血氧、心電、呼吸和癥狀等）下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。中?；虻臀；颊呖稍诨鶎俞t(yī)院或社區(qū)接受心臟康復(fù)評(píng)估與運(yùn)動(dòng)治療，部分中?；颊咝柙趪?yán)密醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)下

6、進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練一段時(shí)間后，患者可進(jìn)一步通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下在家庭進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，讓患者在日常生活中建立運(yùn)動(dòng)康復(fù)習(xí)慣，促進(jìn)心血管病危險(xiǎn)因素控制。四、心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方（一）期住院期心臟康復(fù)主要康復(fù)目的為促進(jìn)患者早期離床，避免臥床帶來(lái)的不利影響。患者首次康復(fù)訓(xùn)練指征為：1. 過(guò)去8 h內(nèi)病情穩(wěn)定，包括： 沒(méi)有新的或再發(fā)胸痛；無(wú)肌鈣蛋白水平進(jìn)一步升高；沒(méi)有出現(xiàn)新的心力衰竭失代償征兆（靜息時(shí)呼吸困難伴濕啰音）；沒(méi)有新的惡性心律失?；蛐碾妶D動(dòng)態(tài)改變。2. 基礎(chǔ)生命體征正常，包括：靜息心率50100次/min；靜息血壓90150/60100mmHg；血氧飽和度>95%。如果患者病情

7、穩(wěn)定，滿足相應(yīng)的臨床指征，以安全優(yōu)先為原則，可在床邊開(kāi)展日常生活能力恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。急性心肌梗死患者出院指導(dǎo)包括二級(jí)預(yù)防用藥指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)值、定期隨訪計(jì)劃、出院后日?；顒?dòng)指導(dǎo)以及注意事項(xiàng)。建議患者出院后首次運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)盡早完成。見(jiàn)表13。（二）期門(mén)診期心臟康復(fù)符合心臟康復(fù)適應(yīng)證的門(mén)診患者在發(fā)病1年內(nèi)，均應(yīng)接受門(mén)診心臟康復(fù)治療。門(mén)診期心臟康復(fù)既是住院期心臟康復(fù)的延續(xù)，也是向社區(qū)心臟康復(fù)過(guò)渡的基礎(chǔ)，在建立從醫(yī)院到社區(qū)和家庭的整個(gè)心臟康復(fù)程序中具有承上啟下的作用。中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防與康復(fù)專家共識(shí)推薦門(mén)診心臟康復(fù)啟動(dòng)時(shí)間在出院后13周之內(nèi)，持續(xù) 36個(gè)月，共完成36次醫(yī)學(xué)監(jiān)督下心臟康復(fù)。1.

8、 門(mén)診心臟康復(fù)路徑：  建立門(mén)診心臟康復(fù)臨床路徑可規(guī)范基層心臟康復(fù)實(shí)施，有利于規(guī)范心臟康復(fù)內(nèi)容并在基層醫(yī)院推廣。門(mén)診心臟康復(fù)路徑包括接診、建檔、危險(xiǎn)分層、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估、運(yùn)動(dòng)處方、康復(fù)程序、隨訪計(jì)劃、健康教育和最終目標(biāo)，每個(gè)步驟都有相應(yīng)的內(nèi)容、實(shí)施者和醫(yī)學(xué)處置。見(jiàn)表14。2. 運(yùn)動(dòng)處方：  根據(jù)患者的健康、體力、骨骼、肌肉狀況、心血管功能及有無(wú)心絞痛癥狀和心肌缺血狀態(tài)，結(jié)合日常生活和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方，其包括運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、形式、時(shí)間和注意事項(xiàng)。門(mén)診心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方推薦以有氧運(yùn)動(dòng)為主，抗阻運(yùn)動(dòng)補(bǔ)充，柔韌平衡性運(yùn)動(dòng)可用于熱身和恢復(fù)階段，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度依據(jù)運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估來(lái)制定，

9、可結(jié)合RPE，運(yùn)動(dòng)頻率57次/周，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間3060min為宜。（1）有氧運(yùn)動(dòng)處方：（2）抗阻運(yùn)動(dòng)處方：（3）平衡和柔韌性運(yùn)動(dòng)處方：3. 運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)控制：  所有心臟康復(fù)應(yīng)遵循安全性原則，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作、密切監(jiān)測(cè)患者癥狀和心電血壓、隨時(shí)準(zhǔn)備急救處置等有多種安全保障措施。（1）規(guī)范操作心臟康復(fù)訓(xùn)練：（2）密切醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)：（3）啟動(dòng)心臟急救應(yīng)急預(yù)案：（三）期社區(qū)/家庭心臟康復(fù)1. 日常活動(dòng)指導(dǎo)：  建議基層醫(yī)生掌握常見(jiàn)日?；顒?dòng)、職業(yè)活動(dòng)和體育活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，指導(dǎo)患者在社區(qū)和家庭進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。見(jiàn)表18。2. 特殊生活指導(dǎo)：（1）駕駛汽車(chē)：（2）乘坐飛機(jī)：（

10、3）性生活：五、心臟康復(fù)其他處方（一）心血管危險(xiǎn)因素控制目標(biāo)對(duì)于血脂、血壓、血糖、肥胖等心血管危險(xiǎn)因素，根據(jù)中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南（2015 版）2型糖尿病基層診療指南（實(shí)踐版·2019）血脂異?；鶎釉\療指南（2019年）和高血壓基層診療指南（2019 年），匯總出主要心血管危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)（表19）。幫助患者戒煙也是心血管危險(xiǎn)因素控制的重要內(nèi)容。（二）二級(jí)預(yù)防藥物治療心臟康復(fù)醫(yī)生需掌握心血管疾病藥物治療原則，評(píng)估患者對(duì)心血管保護(hù)藥物的知曉程度，教育患者長(zhǎng)期應(yīng)用有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥，包括：抗血小板藥物、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗

11、劑（ARB）、他汀類藥物等，提高患者二級(jí)預(yù)防藥物治療的依從性。推薦冠心病二級(jí)預(yù)防藥物見(jiàn)表20。（三）精神心理管理心血管病患者精神心理問(wèn)題是公認(rèn)的心血管疾病危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致患者癥狀頻發(fā)、生命質(zhì)量下降和預(yù)后不良的重要原因。通過(guò)精神心理狀態(tài)評(píng)估，針對(duì)其精神心理問(wèn)題進(jìn)行非藥物治療和藥物治療。對(duì)于睡眠質(zhì)量差的患者，考慮短期使用非苯二氮類藥物或有鎮(zhèn)靜安神作用的中藥。（四）飲食營(yíng)養(yǎng)管理總熱量和膽固醇攝入過(guò)多、蔬菜水果攝入不足等不平衡膳食增加心血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，合理科學(xué)膳食可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，積極有效的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療能降低冠心病發(fā)病率和死亡率。營(yíng)養(yǎng)治療包括客觀的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)診斷、科學(xué)制定營(yíng)養(yǎng)處方、全面實(shí)施營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。六、健康教育住院期間是觸發(fā)患者改變不良生活方法的重要階段，建議向患者提供相關(guān)科普信息：心肌梗死和心絞痛是如何發(fā)生的，危險(xiǎn)因素有哪些，出院后需什么治療，堅(jiān)持治療的好處是什么，參加心臟康復(fù)對(duì)預(yù)后有什么獲益，如何科學(xué)運(yùn)動(dòng)和健康飲食，如何恢復(fù)正常工作和生活，再次發(fā)生胸痛的自救方法。對(duì)于吸煙的患者，在此階段強(qiáng)烈建議戒煙，提供吸煙的危害和戒煙的獲益相關(guān)信息，并提供戒煙方法，有助于提高患者的戒煙成功率。七、隨訪對(duì)于急性心肌梗死患者完成36個(gè)月